Vliegen en gevlogen worden
Plaats een reactieMythen en mogelijkheden van prestatie-indicatoren van zorgaanbieders
Prestatie-indicatoren over de kwaliteit van de gezondheidszorg kunnen niet alle verwachtingen waarmaken die op dit moment worden gewekt. Maar goed gebruikt kunnen ze de kwaliteit van de zorg helpen verbeteren en bijdragen aan het vertrouwen van patiënten in de zorg.
De roep om publieke prestatie-indicatoren over de aanbieders van zorg neemt toe. Er zijn hooggespannen verwachtingen van minder regelgeving en van meer transparantie van de prestaties van zorgaanbieders. Geen overheid die zich met de uitvoering bemoeit, maar zorgverzekeraars die prestatiecontracten afsluiten met zorgaanbieders. Deze contracten behelzen naast afspraken over productie en budget ook afspraken over de kwaliteit. Door prestaties te vergelijken zou een Michelingids voor zorginstellingen kunnen worden opgesteld (inclusief sterren), waardoor de patiënt keuzen kan maken (zie
www.doh.gov.uk/nhsperformanceindicators
in Engeland).
Publieke prestatie-indicatoren hebben een vierledig doel. Ten eerste geven ze patiënten vertrouwen in de gezondheidszorg. Ten tweede kunnen patiënten zo kiezen voor de beste zorgaanbieder. Ten derde is het een manier om verantwoording af te leggen. Ten slotte is het publiceren van prestaties een stimulans voor zorgaanbieders om de zorg te verbeteren: een methode waarbij een noodzaak tot organisatieverandering ontstaat.1
Deze gedachten, conform de nota Vraag aan Bod, lijken aansprekend. Wat is er tegen transparantie? Toch zijn er zorgen: ranglijsten kunnen individuele professionals of instellingen onheus schaden vanwege wanprestaties die hun wellicht niet eens zijn aan te rekenen.2 De relatie tussen zorgvuldig verzamelde data, een genuanceerde interpretatie en de externe beeldvorming is moeilijk te beheersen.
Prestatie-indicatoren kunnen een constructieve rol spelen, maar dan moeten eerst enkele mythes worden doorgeprikt.
keuzen
De mythe van keuzen in een marktgeoriënteerde zorg. Omwille van de transparantie moeten zorginstellingen hun cijfers over mortaliteit, wachttijden, decubitus en patiëntensatisfactie openbaar maken. Marktwerking kan alleen ontstaan als de patiënt weet waar de beste zorg wordt geleverd. Klopt deze aanname?
Allereerst moet er natuurlijk iets te kiezen zijn. Als schaarste en monopolies marktwerking in de weg staan, lost meer informatie niets op.
Maar belangrijker is de vraag of prestatie-indicatoren wel geschikt zijn voor kiezende zorgconsumenten. Indicatoren geven een indicatie van een onderliggend fenomeen, probleem of trend.3 Een indicator is niet de werkelijkheid. Een oordeel uitsluitend gebaseerd op indicatoren leidt snel tot verkeerde conclusies. Een afwijkende waarde van een indicator is een aanleiding om vragen te stellen of nader onderzoek te doen. Waar een afwijkende waarde precies op duidt, is zelden direct helder. Sterker nog, waar de indicator überhaupt op duidt, is vaak discutabel.4 Zelfs bij het meten van zoiets eenvoudigs als patiëntensatisfactie zijn er weliswaar veel gegevens, maar de validiteit van de meetmethoden, de interpreteerbaarheid en de vergelijkbaarheid laten te wensen over.5
Er wordt veel moeite besteed aan het valide en vergelijkbaar maken van indicatoren. Hiervoor zijn allerlei statistische technieken beschikbaar. De paradox van deze technieken is echter dat zij de beoogde toename van transparantie juist verminderen. De statistische manipulaties maken de getallen minder transparant.6 Door indicatoren in rangordes te zetten vererger je het probleem. De lijstjes suggereren een vergelijkbaarheid die er niet is.
Effectiviteit en veiligheid
Dit zijn geen theoretische argumenten: waar dergelijke informatie beschikbaar is, blijken patiënten (en verzekeraars!) deze niet of nauwelijks te gebruiken bij de keuze voor een zorgaanbieder.4 6 7
Er is ook een principieel argument tegen het inzetten van zorginhoudelijke uitkomsten als concurrentiemiddel. Effectiviteit en veiligheid horen in de zorg vanzelfsprekend te zijn; de patiënt wil er zeker van zijn. Vergelijk de luchtvaart: daar is veiligheid vanzelfsprekend en geen concurrentie-item. Natuurlijk kunnen concurrentievoordelen wel voortkomen uit snellere, meer doelmatige zorg met uitstekende service en bejegening. Effectiviteit en veiligheid in de zorg moeten - net als in de luchtvaart - een conditio sine qua non zijn. Iedereen heeft recht op zorg die state of the art is en veilig.
vertrouwen
De mythe van vertrouwen door transparantie. Transparantie is vanzelfsprekend. De zorg kent een gesloten cultuur met een afkeer van externe verantwoording en openheid. Het openbaar maken van prestatie-indicatoren over de effectiviteit en de veiligheid van de zorg herstelt het vertrouwen in de zorg. Klopt deze aanname?
Herstel van vertrouwen in de zorg zou betekenen dat de prestatie-indicatoren de realiteit weergeven, dat ze betrouwbaar en vergelijkbaar zijn en dat de patiënt ze kan beoordelen. Zoals gezegd is het de vraag of patiënten iets kunnen met deze informatie.
Ook hier is de luchtvaart illustratief. Als we in een vliegtuig stappen, willen we dan het percentage haarscheurtjes in vliegtuigvleugels weten? Nee, we willen dat de maatschappij dit goed heeft geregeld en dat hierop onafhankelijk toezicht is: een extern getoetst, intern kwaliteitssysteem. Als er toch een (bijna-)ongeluk gebeurt, doet de maatschappij zelf onderzoek. De overheid toetst de zorgvuldigheid; over de resultaten en ingevoerde verbeteringen wordt extern verantwoording afgelegd.
Kwaliteitssysteem
Hoe zit dit in de gezondheidszorg? Wil de patiënt gedetailleerde, maar moeilijk te interpreteren cijfers over de zorgkwaliteit? Over het percentage nabloedingen bij een bevalling of de kans op complicaties? Nee, patiënten willen gewoon weten dat de specialist in een team functioneert, dat dit team regelmatig overlegt en op elkaar toeziet, dat complicaties open worden besproken, dat er geleerd wordt van fouten, dat apparatuur regelmatig wordt gecontroleerd. Kortom, dat er een intern kwaliteitssysteem is van planmatig en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van de zorg. En daarbovenop, dat de overheid hierop toezicht houdt. Over de opzet en het functioneren van dit kwaliteitssysteem en met name over de bereikte resultaten legt de zorgaanbieder extern verantwoording af. De sector moet zelf de zorginhoudelijke kwaliteit optimaliseren en de nog bestaande verschillen in zorgkwaliteit laten verdwijnen. Dat de overlevingskans bij borstkanker tussen ziekenhuizen een factor vier verschilt of dat er in een regio vier maal zoveel baarmoeders worden verwijderd, is onacceptabel. De patiënt heeft het recht om dit te weten, maar liever vertrouwt hij erop dat de sector dit zelf adequaat regelt, en dat hierop adequaat toezicht is.
Vertrouwen afdwingen door publicatie van zorguitkomsten leidt tot defensief gedrag van zorgaanbieders. Het resulteert zelden in publiek vertrouwen, temeer daar waar experts elkaar in de haren vliegen, patiënten helemaal niet meer weten wat ze met de cijfers kunnen doen.
Vertrouwen door het openbaar maken van zorguitkomsten, is een mythe. Vertrouwen ontstaat door een goed functionerend intern kwaliteitssysteem dat zich richt op structuur, proces en uitkomstkwaliteit, en waarover extern wordt gerapporteerd. De inspectie houdt hierop toezicht en toetst of (bijna-)ongelukken worden gemeld en onderzocht. Als de sector deze opdracht niet (voldoende) uitvoert en/of hierover geen verantwoording aflegt, dan groeit wantrouwen, en komen we in een vicieuze cirkel terecht van meer afrekenen op uitkomsten, meer defensieve reacties, minder leren van elkaar, meer geslotenheid en fouten.
transparantie
De mythe van verbetering door transparantie. Transparantie via prestatie-indicatoren stimuleert verbetering van zorg. Klopt deze aanname? We schreven al dat prestatie-indicatoren die sterk op externe verantwoording zijn gericht, defensieve reacties oproepen. Zodra een score consequenties heeft, probeert men de score te beïnvloeden.
In het Stockholm-experiment, Waarover ex-minister Bomhoff zo enthousiast was, werden marktprikkels ingebouwd door privé-ziekenhuizen toe te laten. Er werd een maximale wachttijd van drie maanden overeengekomen. De officiële wachtlijst was inderdaad korter dan drie maanden. Maar om hieraan te voldoen was een informele wachtlijst vóór de wachtlijst ontstaan. Resultaat: de totale wachttijd was langer dan voordien.
Dergelijke effecten zijn te voorkomen door, ten eerste, interne kwaliteitssystemen te ontwikkelen en hierover extern verantwoording af te leggen. Dit mag niet vrijblijvend zijn.8 Ten tweede moeten verzekeraars en inspectie indicatoren zien als een signaal dat er iets aan de hand kán zijn. Een slechte wachtlijstscore kan bijvoorbeeld met ziekte van een specialist te maken hebben; een piek in mortaliteitscijfers kan het gevolg zijn van een toevallige serie zeer complexe patiënten. Een ranglijst, gericht op consequenties voor de slechtst scorenden, kan leiden tot allerhande foutieve conclusies. Geïnterpreteerd als signaal echter, gaat de verzekeraar of de inspectie ter plekke praten om te zien of er problemen zijn, en hoe die zijn op te lossen. Wederzijds leren staat centraal, niet be- of veroordeling.6 Dit geldt ook voor onderzoek naar (bijna-)ongelukken. Als resultaten niet verbeteren en/of zorgaanbieders niet willen leren of anderen de schuld geven, zijn sancties nodig.
Cockpit
De mythe van de cockpit: één systeem van indicatoren? Als een zorgaanbieder een goed intern kwaliteitssysteem heeft, dan kunnen de interne indicatoren gewoon worden gepubliceerd en gebruikt voor externe verantwoording en vergelijking. Zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, inspectie en overheid kunnen deze indicatoren gebruiken voor monitoring en sturing. Sommigen pleiten voor één systeem van indicatoren en een minimale dataset voor elke sector in de gezondheidszorg. Daarmee kunnen alle partijen dan hun voordeel doen. Kloppen deze aannames?
De cockpit van een vliegtuig zit vol metertjes om het vliegtuig veilig en effectief te besturen. Een piloot kan hiermee uit de voeten. De luchtverkeersleiding heeft informatie nodig om alle vliegtuigen effectief en veilig door het luchtruim te leiden. Het ministerie van Verkeer en Waterstaat moet beleid maken over de luchtvaart en heeft hiervoor informatie nodig. Moet iedereen dus over alle informatie beschikken? Natuurlijk niet: de piloot, de toren en het ministerie hebben heel andere informatie nodig.9 Elk sturingsniveau heeft zijn eigen doelen en heeft dus eigen indicatoren nodig. Deze indicatoren overlappen elkaar slechts gedeeltelijk.
De gezondheidszorg kent allerlei monitorings- en stuurvragen. De overheid wil een beperkte set globale prestatie-indicatoren om het functioneren van het gezondheidszorgsysteem als geheel
te monitoren.10 11 Indicatoren die onmisbaar zijn voor interne sturing van het zorgproces, zijn onbruikbaar voor zorgverzekeraars of overheid. De inspectie wil indicatoren die de kwaliteit en veiligheid garanderen; verzekeraars zijn
geïnteresseerd in kosteneffectiviteit, organisatie en satisfactie van geleverde zorg, en in best practices. De doelen
bepalen het onderscheid.12
Indicatoren zijn altijd multi-interpretabel, maar binnen een sturingsniveau is dat zelden een probleem omdat de context van de gegevens bekend is. Als de informatie wordt geïnterpreteerd door diegenen die zelf voor die informatie verantwoordelijk zijn en deze ook willen gebruiken om het eigen werk te verbeteren, is het filteren van ruis een uitdaging in plaats van een onmogelijkheid.13
Dit is een tweede reden waarom de luchtverkeersleiding niets heeft aan de informatie uit de cockpit: zij zou veel van deze gegevens niet kunnen interpreteren. Het sturen of controleren van een werkproces via indicatoren vanuit een ander sturingsniveau is een mythe.
Er bestaat dus niet één indicatorenset voor patiënten, verzekeraars en inspectie. Als we dit nastreven, wordt de zorg echt onbestuurbaar: te veel indicatoren, aspecifieke en niet valide indicatoren, verkeerde interpretatie en verkeerd gebruik van indicatoren, defensief gedrag van aanbieders, demotivatie van professionals, explosie van meetkosten, enzovoort.
Sleutel tot succes
Transparantie is vanzelfsprekend, maar hoe? Prestatie-indicatoren kunnen wel degelijk een rol spelen bij het verbeteren van de zorgkwaliteit en het herstellen van vertrouwen in de gezondheidszorg. Tegelijkertijd dreigt het gevaar van bureaucratisering, defensieve reacties, frustraties bij zorgaanbieders, en uiteindelijk zelfs verlies van vertrouwen in de zorg. De sleutel van succesvol gebruik van prestatie-indicatoren ligt in het besef van de beperktheid ervan: elke indicator is slechts een indicatie van hetgeen het beoogt te representeren. Het gaat om een signaal dat er iets aan de hand kan zijn; een signaal dat moet worden geanalyseerd en geïnterpreteerd, voordat zinvolle actie mogelijk wordt.
Wat moet er gebeuren? Ten eerste moeten interne kwaliteitssystemen worden ontwikkeld. Dit leidt tot interne indicatoren waarmee de zorg wordt gestuurd en verbeterd. Over opzet, uitvoering en resultaten hiervan legt de zorgaanbieder extern verantwoording af. Dit mag niet vrijblijvend zijn; de inspectie ziet hierop toe. De overheid kan dit stimuleren door regelgeving, honorering en financiering zodanig aan te passen dat gewenste resultaten worden beloond.
Ten tweede hebben inspectie, overheid en verzekeraars voor hun eigen doelen specifieke externe indicatoren nodig. Hierbij is bescheidenheid op zijn plaats. Vragen naar het doel van de indicatoren, de haalbaarheid ervan, de acties die er uit voortkomen en de vraag of de kosten van het verzamelen en verwerken van gegevens opwegen tegen de eventuele baten, zijn uiterst relevant.4 7 Indien de rol van indicatoren als signaal serieus wordt genomen en de aandrang om op afstand te sturen wordt verlaten, wordt de validiteitsdiscussie minder stringent. Er zijn dan weinig nieuwe indicatoren nodig: cijfers over wachtlijsten, spreiding van instellingen, aanbod personeel, wondinfecties zijn al beschikbaar. De kunst is om op basis van specifieke doelen bestaande data om te zetten in bruikbare indicatoren.
Er blijft altijd een rol voor publieke presentatie van indicatoren. De patiënt mag alles weten. De vraag is of hij alles wel wil weten. Het pleidooi voor transparantie moet niet worden ontkracht.1
Onomkeerbaar
De trend tot het openlijk presenteren van gegevens, voorzien van een interpretatie, is onomkeerbaar: het weigeren om dergelijke informatie publiek te maken, zal uiteindelijk het vertrouwen in de aanbieder aantasten. Natuurlijk is deze strategie op korte termijn pijnlijk. Het is het beste als aanbieders hierbij zelf het initiatief nemen.
Resultaten registreren als onderdeel van een continu proces van evaluatie en verbetering is een goede zaak. Het gebruik van prestatie-indicatoren moet daarbij echter steeds worden geplaatst in de context van de monitoring- en stuurvragen die een partij in de zorg ermee wil beantwoorden. Daarbij is het onderscheid in extern en intern gebruik essentieel. Hebben we het over de prestaties van een zorgverlener, een afdeling, een ziekenhuis, een zorgverzekeraar of van het zorgsysteem als geheel?
Voor al deze vragen is het ontwikkelen van prestatie-indicatoren legitiem. Om de overstijgende doelen te realiseren moeten we de doelen en vragen helder benoemen. Ook het registreren van data moet efficiënt worden georganiseerd. Alleen dan kunnen we de mogelijkheden van prestatie-indicatoren maximaal benutten: betere patiëntenzorg en meer vertrouwen van de patiënt in de zorg.
W.M.L.C.M. Schellekens,
arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
prof. dr. M. Berg,
arts, hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus MC, Rotterdam
prof. dr. N. Klazinga,
arts, hoogleraar sociale geneeskunde, AMC
Correspondentieadres: W. Schellekens, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Postbus 20064, 3502 LB Utrecht, tel.: 030 2843 901, e-mail: w.schellekens@cbo.nl.
SAMENVATTING
l Transparantie over de resultaten van de patiëntenzorg is vanzelfsprekend. Verschillende betrokkenen willen indicatoren om de kwaliteit van de zorg te beoordelen.
l Openheid over prestaties is iets anders dan openbaarheid van alle zorginformatie.
l Indicatoren zijn alleen betekenisvol als ze voortkomen uit specifieke doelen en stuurvragen.
l Indicatoren dragen niet zonder meer bij tot gerichter kiezen van patiënten, vertrouwen in de zorg en kwaliteitsverbetering.
l Het ontwikkelen van indicatoren voor verschillende doelen op verschillende stuurniveaus in de zorg is noodzakelijk maar vraagt om afstemming.
l Er moet prioriteit worden gegeven aan functionerende interne kwaliteitssystemen met indicatoren gericht op sturing en verbetering van de zorg voor patiënten. Zorgaanbieders moeten extern verantwoording afleggen over de resultaten hiervan.
Literatuur
1. Berwick DM. Public performance reports and the will for change, Journal of the American Medical Association, 288 (2002) 1523-4.
2. Millenson ML. Demanding medical excellence. Doctors and accountability in the information age. University of Chicago Press, Chicago, 1997.
3. Harteloh P, Casparie T. Kwaliteit van zorg: van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen, 1998.
4. Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. Quality in Health Care, 9 (2002) 53-7.
5. Sitzia J. How valid and reliable are patient satisfaction data? An analysis of 195 studies, Int J Qual Health Care, 11 (1999) 319-28.
6. Freeman T. Using performance indicators to improve health care quality in the public sector: a review of the literature, Health Services Management Research, 15 (2002) 126-37.
7. Wiener CL. The Elusive Quest. Accountability in Hospitals. Aldine de Gruyter, New York, 2000.
9. Brown JS, Duguid P. The social life of information. Harvard Business School Press, Cambridge, 2000.
12. Klazinga N, Stronks K, Delnoij D, Verhoeff A. Indicators without a cause. Reflections on the development and use of indicators in health care from a public health perspective, International Journal for Quality in Health Care, 13 (2001) 433-8.
- Er zijn nog geen reacties
