Laatste nieuws
7 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 14 - Louter verliezers

Plaats een reactie

Een echtpaar dat hun eerste kind - weliswaar een beetje over tijd - hoopt te krijgen en een zeer ervaren gynaecoloog die de bevalling zal leiden: een niet ongunstig scenario voor een goede afloop. Toch gaat het mis. De na een sectio geboren baby overlijdt na een week. De langdurige foetale nood had toch zijn tol geëist. De gynaecoloog rekende zich het gebeuren daarna zo aan dat hij zijn werk niet meer heeft kunnen hervatten. Drie jaar na het gebeuren krijgt hij van het Regionaal Tuchtcollege alsnog een berisping wegens onzorgvuldig handelen.


Alhoewel de gynaecoloog volhield naar eer en geweten professioneel te hebben gehandeld, vond het college toch dat hij essentiële steken had laten vallen. Hij had toen de partus niet vorderde en ook de vacuümextractie (op een te hoog niveau) mislukte, sneller tot een sectio moeten besluiten, het inefficiënte gehannes met de forceps achterwege moeten laten en ook het operatieteam tot spoed moeten manen. Te meer omdat - terugkijkend op de cardiotocografie (CTG) - al twee uur voor de volledige ontsluiting tachycardieën en later deceleraties zichtbaar waren. Al met al had de baby zo minimaal een halfuur eerder geboren kunnen worden en had de geboorte misschien wél voor vreugde kunnen zorgen.


Met dat alles kent deze dramatisch verlopen casus alleen maar verliezers. De lange duur van de procedure - ook al was dat door toedoen van partijen - heeft daartoe zeker ook bijgedragen: het maken van een nieuw begin kwam steeds verder weg te liggen.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. rijksen


Het College heeft het volgende overwogen en beslist over de op 21 september 2000 binnengekomen klacht van: de heer A en mevrouw A-B, wonende te C, klagers, tegen D, als gynaecoloog verbonden aan het E te F, verweerder; gemachtigde mr. G, als jurist verbonden aan H;

1. Verloop van de procedure

- Het klaagschrift van 18 september 2000, met bijlage, ingekomen bij de secretaris van het College op 21 september 2000;


- een brief d.d. 25 mei 2001 van klagers ter aanvulling van het klaagschrift, nadat door de secretaris van het College bij brief van 21 september 2000 om nadere informatie was gevraagd;


- het verweerschrift d.d. 29 januari 2002, met bijlagen, ontvangen op 31 januari 2002, ingediend door de gemachtigde van verweerder, mr. G.

Na ontvangst van de klacht heeft de voorzitter van het College, gelet op het bepaalde in art. 66 Wet BIG, een vooronderzoek gelast.
Partijen is de gelegenheid geboden om in het kader daarvan te worden gehoord, waarvan geen gebruik is gemaakt.

Nadat beide partijen enkele malen om aanhouding van de behandeling van de klacht hadden verzocht, heeft de behandeling ter zitting plaatsgevonden op 2 september 2002.


Klagers zijn beiden in persoon verschenen. Zij lieten zich vergezellen van klaagsters vader, de heer I.


Verweerder is eveneens in persoon verschenen, bijgestaan door mr. G, als jurist verbonden aan H. Tevens was aanwezig verweerders collega dr. J, gynaecoloog te K.


Van de behandeling is proces-verbaal opgemaakt.

2. Standpunten van partijen

a. De klacht


De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

Klaagster is op 24 december 1999 voor een klinische bevalling opgenomen in het ziekenhuis E. In de nacht van 24 op 25 december 1999 braken de vliezen en kwam de bevalling op gang. Nadat vacuümextractie en tangverlossing geen resultaat opleverden, heeft de betreffende gynaecoloog, verweerder, besloten tot een keizersnede. De conditie van de baby, L, was zo zorgelijk dat hij werd overgeplaatst naar het M  Ziekenhuis, waar hij op 31 december 1999 is overleden.


Klagers vinden dat de dokter een beoordelingsfout heeft gemaakt in die zin dat hij veel eerder had moeten


constateren dat er een keizersnede moest plaatsvinden. Verweerder heeft in ernstige mate onzorgvuldig gehandeld met een fataal gevolg.

b. Het verweer
Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

Verweerder stelt voorop dat bij aanvang van de bevalling niet reeds voor hem duidelijk had moeten zijn dat er geen sprake kon zijn van een vaginale bevalling. Klaagster is naar hem verwezen niet wegens een hoogstaand caput, maar wegens ‘over tijd zijn’. De indicatie tot de keizersnede was primair het niet vorderen van de uitdrijving en het mislukken van de vacuümextractie. Tijdens de baring was er wel progressie van het bekkenmidden tot de bekkenuitgang, waarna de cup is afgeschoten. Het aanleggen van lepels voor een forcipale extractie is niet gelukt, zodat tractie achterwege is gebleven. De CTG was tot het inzetten van de kunstverlossing steeds voldoende. Dat dit zo was, wordt bevestigd door het bericht van 9 mei 2000 hierover van professor dr. N, verbonden aan het O te P, die hierover door verweerder is geraadpleegd. Er waren geen aanwijzingen voor foetale nood, reden om de normale procedure voor een keizersnede in te zetten en geen spoedindicatie te stellen, omdat dat slechts enkele minuten tijdwinst zou opleveren.


Pas nadat de opdracht tot het klaarmaken van de operatiekamer was gegeven, verslechterde de conditie van de baby dramatisch. Ook op dat moment is de OK-ploeg niet door verweerder tot spoed gemaand.


Verweerder, die over een zeer ruime expertise beschikt, had een dergelijke dramatische wending tijdens een bevalling nooit eerder meegemaakt. Een dergelijke tragische afloop had hij nimmer verwacht en hij kon hierop ook niet anticiperen. Verweerder heeft zich het gebeuren zo zwaar aangerekend dat hij ziek is geworden en niet meer in staat is geweest zijn werkzaamheden te hervatten. Hij is ervan doordrongen dat het gebeuren voor klagers en hun familie zeer tragisch is.


Destijds heeft hij echter naar eer en geweten professioneel gehandeld. Verweerder vindt dat de klacht ongegrond moet worden verklaard.

3. Beoordeling van de klacht
3.1. Het College heeft kennisgenomen van de stukken en van hetgeen ter zitting door of namens partijen is aangevoerd.

3.2. Met betrekking tot het verloop van de bevalling is onder meer uit de stukken het navolgende komen vast te staan.


Klaagster is door de verloskundige als eerstgravida verwezen voor een klinische bevalling in verband met een hoogstaand caput. Bij een zwangerschapsduur van 42 weken kwam zij na twee maal priming met prostaglandinegel in partu.


De vliezen braken spontaan bij 4 cm ontsluiting en klaagster ontsloot normaal tot 8 cm. Hierna stagneerde de ontsluiting en om 12.55 uur werd besloten tot bijstimulatie met oxytocine bij 8 tot 9 cm ontsluiting. Om 15.10 uur bestond er volledige ontsluiting. Vanwege stagnerende uitdrijving werd door de arts-assistent (agnio) om 15.25 en 15.50 uur telefonisch contact opgenomen met verweerder. Om 15.50 uur werd telefonisch, derhalve zonder dat verweerder persoonlijk ter plekke onderzoek had verricht, besloten tot een vacuümextractie, waarmee de arts-assistent maar vast, in afwachting van de komst van verweerder, moest beginnen. Om 16.10 uur verrichtte verweerder zelf een inwendig onderzoek. De vacuümextractie bij deze nullipara wordt voortgezet, terwijl het caput nog niet voor de helft is ingedaald. Eerst drie tracties met cup 5, daarna nog drie tot zes tracties met cup 6 gedurende een halfuur.


Na de vacuümextractie is er een poging gedaan tot forcipale extractie, waarbij echter het sluiten van de lepels onmogelijk bleek en er van een echte tractie werd afgezien. Tussen 16.45 en 16.50 uur is besloten tot een sectio


caesarea, waarbij een spoedoproep achterwege is gelaten. Om 17.30 uur is begonnen met de operatie en om 17.43 uur vond de geboorte plaats.

3.3. Het College is tot het oordeel
gekomen dat er tijdens het beloop van zowel de ontsluitingsfase als de uitdrijvingsfase signalen zijn geweest bestaande uit onvoldoende progressie die wezen op disproportie tussen kind en baringskanaal. Verweerder heeft deze signalen niet onderkend en heeft volhard in de fout ingeslagen weg. Immers, het niet verder indalen van het caput na 1 uur persen treedt onder andere op bij een wanverhouding tussen voorliggend deel en het pelvis. Voorts is het doen van een vacuümextractie boven vlak Hodge 3 relatief gecontraïndiceerd; hiertoe telefonisch opdracht geven aan een agnio is onzorgvuldig; er kan niet worden gesproken van een proefextractie, gezien de mechanische schade aan het caput, zoals beschreven in de brief van de kinderarts van het M Ziekenhuis van 20 januari 2002. Daar komt nog bij dat pogingen tot (een) verdere vaginale kunstverlossing(en) na een reeds mislukte vaginale kunstverlossing gebruikelijk niet als zinvol worden beoordeeld en een onnodig delay kunnen opleveren voor een sectio.

3.4. Het College is tot het oordeel
gekomen dat, toen verweerder om 16.10 uur, nadat klaagster een uur had geperst, vaststelde dat het caput nog hoog stond (boven H3), er wel degelijk een indicatie bestond tot een sectio Caesarea.

3.5. Wat betreft de CTG-registratie stelt het College vast dat er vanaf  13.00 uur CTG-afwijkingen zijn geweest in de vorm van tachycardie; dit is vanaf het moment dat met oxytocine werd bijgestimuleerd.


Tijdens de vacuümextractie zijn er deceleraties opgetreden en perioden met tachycardie rond 190 sl/m geregistreerd met verminderde variabiliteit.


Het College heeft voorts vastgesteld dat er van 16.47 tot 16.51  uur geen harttonenregistratie plaatsvond en dat deze ook niet plaatsvond vanaf 17.10 uur tot de geboorte van het kind om 17.43 uur. Er bestond naar het oordeel van het


College na mislukte vacuümextractie reden om een sectio te doen zo spoedig mogelijk binnen de spoedindicatie.

3.6. Het College oordeelt dat een sectio na een mislukte kunstverlossing valt onder de categorie spoedoperaties, waaraan binnen een ziekenhuisorganisatie na indicatiestelling binnen dertig minuten moet kunnen worden begonnen. Onder bijzondere omstandigheden kan daarvan worden afgeweken als de maternale en foetale conditie dat toelaten.
Als er sprake is van foetale nood, zoals in dit geval, dient deze termijn zo mogelijk te worden bekort. Verweerder heeft derhalve ten onrechte nagelaten een spoedopdracht te geven aan de OK.

3.7. Gelet op het hiervoor overwogene is het College tot het oordeel gekomen dat verweerder, door geen acht te slaan op signalen die wezen op disproportie tussen kind en baringskanaal, ten onrechte besloten heeft tot vaginale kunstverlossingen in plaats van direct tot een keizersnede te besluiten en voorts heeft nagelaten, toen eenmaal het besluit tot een keizersnede was genomen, een spoedindicatie af te geven.
Verweerder heeft hierdoor ten opzichte van klagers onzorgvuldig gehandeld. Door een zodanig handelen heeft hij zich tuchtrechtelijk verwijtbaar gedragen en de tuchtnorm geschonden. Een maatregel is op zijn plaats.

Hoewel het College oog heeft voor de toestand waarin verweerder thans als gevolg van het gebeuren op 25 december 1999 verkeert, is het toch van oordeel dat de maatregel van berisping aan verweerder dient te worden opgelegd.
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing, geanonimiseerd, als aangegeven in artikel 71 van de Wet BIG, zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

4. Beslissing


Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen;


Verklaart de klacht gegrond;


Legt verweerder de maatregel van berisping op;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.



Aldus gegeven door mw. mr. L.M.E. Kiezebrink, voorzitter; dr. T.D. Ypma, lid-geneeskundige; drs. R. van der Eijk, lid-geneeskundige; mw. drs. E.M. ter Braak, lid-geneeskundige; mw. mr. D.M. Schuiling, lid-jurist’; bijgestaan door mr. J.Sj. Dijkstra, secretaris, en uitgesproken op 31 oktober 2002 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

bevalling
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.