Managen met lef

Durven veranderen en risico’s nemen

Zorgvernieuwing vraagt om ondernemend besturen en het loslaten van vastgeroeste uitgangspunten. Met de Catalaanse gezondheidszorg als model heeft een aantal betrokken partijen de eigen paradigma’s onder de loep genomen. 

Het besturen van ziekenhuizen is als gevolg van de sterk verouderde centrale regulering en de continu wisselende politieke koers een hachelijke zaak geworden. Wachtlijsten, gedemotiveerde dokters en hoge administratieve lasten zijn uitingsvormen van het faillissement van de aansturing van de zorg.
Er moet meer lucht in het systeem komen en dat vraagt veel meer dan alleen de invoering van diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s). Om beduidend snellere en efficiëntere zorg te kunnen leveren, is intrinsieke verandering van ziekenhuisorganisaties nodig. Hier ligt een belangrijke en uitdagende taak voor ondernemende managers die de realisatie van een eenvoudige werkomgeving met minder bureaucratie, in of buiten het ziekenhuis, stimuleren: managen met lef. Vastgeroeste uitgangspunten (paradigma’s) bij álle betrokken partijen belemmeren echter de noodzakelijke deregulering en daarmee vernieuwing in de zorg. Om de eigen paradigma’s te herijken en om te bepalen wat tegen die achtergrond ‘managen met lef’ zou moeten inhouden, heeft een groep bestaande uit een aantal directeuren van ziekenhuizen, van VWS en van een verzekeraar, een medisch specialist/stafvoorzitter en een organisatie-adviesbureau het model van de Catalaanse gezondheidszorg bestudeerd.

Rijk continuüm
Catalonië is in veel opzichten goed vergelijkbaar met Nederland: nuchtere, zelfbewuste mensen, een rijke historie en traditie, en zeer welvarend. De gezondheidszorgorganisatie laat een rijk continuüm zien van publieke én private zorg. Iedere inwoner is via het belastingstelsel verzekerd van (publieke) medische zorg. Men kan zich apart verzekeren voor private zorg door huisartsen en/of zorg in een van de vele private (poli)klinieken. Op die manier heeft 22 procent van de bevolking behalve publieke medische zorg, ook toegang tot private zorg. Deze private zorg is door de vele verzekeraars op evenzo vele manieren georganiseerd: zuiver privaat, in coöperatief verband (de grootste verzekeraar en belangrijke zorgaanbieder in Barcelona is een coöperatie van dokters en patiënten samen!), of in Health Maintenance Organization (HMO)-achtige constructies met een strakke regierol voor de verzekeraar ten opzichte van de zorginstelling en de dokters. Heel anders dan in Nederland, waar het denken en praten over de financiën domineert, heerst bij de Catalaanse overheid en verzekeraars juist een sfeer van faciliteren en motiveren van de professional; het thema ‘geld’ is van ondergeschikt belang. Dat kan doordat het budget voor de publieke zorg al jaren 4,9 procent van het bruto nationaal product (BNP) is. De kosten van de private sector interesseren de overheid niet of nauwelijks. In deze sector zijn de winsten en risico’s voor de investeerders, hetgeen zich bijvoorbeeld uit in een nieuw gebouwd, maar nimmer betrokken ziekenhuis in Barcelona.

Opvallend

De tabel toont een aantal kengetallen van de Nederlandse en de Catalaanse gezondheidszorg. Zeer opvallend in Catalonië is het grote aantal artsen, vooral medisch specialisten. De helft van de artsen werkt alleen in de publieke sector, eenderde heeft daarnaast ook ander (privaat) medisch werk. Eenvijfde van de artsen is alleen vrijgevestigd werkzaam. In de publieke sector zijn de medisch specialisten allen in dienstverband; ze werken maximaal 36 uur per week en verdienen ongeveer 40.000 euro per jaar. De artsen maken een zeer gemotiveerde en ondernemende indruk. Maar ze zijn duidelijk ontevreden over het (veel te, Sindram c.s.) lage inkomen. De Catalaanse artsenorganisatie verklaart de relatieve tevredenheid van hun collega’s met enerzijds de vrije keuze op welke wijze zij willen werken: in dienstverband, vrijgevestigd of in een mengvorm en anderzijds met de ruime autonomie in hun medisch handelen.

De kwaliteit van de medische zorg in Catalonië is zowel publiek als privaat zeer goed. Men meet zich actief met de internationale standaarden en op veel gebieden zijn de Catalaanse artsen internationaal gezaghebbend. Wel zijn er wachtlijsten en wachttijden in de publieke sector. Deze zijn echter primair bepaald door het door de overheid vastgestelde budget; medische en verpleegkundige mankracht is voldoende voorhanden. De private sector bestrijkt ook het gehele veld van de zorg, er zijn geen afgebakende domeinen. De wederzijdse rivaliteit lijkt beide sectoren te stimuleren.

Het management van de ziekenhuizen (zowel publiek als privaat) heeft dezelfde kenmerken als in ons land: ‘coachend leiderschap’ in combinatie met motiverend beleid, in gekantelde organisaties met meer zeggenschap voor de artsen en verpleegkundigen op de werkvloer. De Catalaanse dokter heeft te maken met een duidelijke gezagsrelatie met het management en een betrekkelijk sterke artsenorganisatie. Vooral doordat veel van de artsen verschillende werkkringen hebben, is het optreden van de medische staven in de ziekenhuizen veel minder prominent. De echte professionele autonomie (keuzevrijheid in de spreekkamer) is daarentegen groter dan in Nederland, de keuze voor mogelijke interventie is minder gereguleerd en gelimiteerd. Klachtrecht en bijbehorende jurisprudentie bestaan wel, maar lijken niet sterk te zijn doorgevoerd. De Catalaanse artsen worden zeer gerespecteerd.

Paradigma’s

De geschetste context van Catalonië roept bij ons vragen op met betrekking tot vier Nederlandse paradigma’s: het zorgbudget, de tweedeling, de topzorg in kleine ziekenhuizen en het aantal artsen.

Wat betreft het zorgbudget het volgende. In Nederland is hét centrale (politieke) thema de verdere toename van de collectieve lasten, die men als te hoog oordeelt. In Barcelona rekent men alleen de kosten van de publieke zorg als collectieve last, waardoor deze veel lager uitvalt dan bij ons, en men maakt zich daar kennelijk minder zorgen over.

Moeten wij onze (verouderde) definiëring van alle medische zorg in de collectieve lasten niet aanpassen aan de sterk veranderde maatschappelijke omstandigheden? Kan het loslaten van de kosten van de private zorg ons niet verlossen van het voortdurende schisma, van het enerzijds te nauw gestelde macrobudget en anderzijds de telkenmale autonoom daaruit barstende kosten?

In ons land streven wij naar een maximale solidariteit en sinds het bestaan van wachtlijsten praten we daarom over een tweedeling die zich niet laat beïnvloeden door meer geld en meer regulering. Echter, nooit eerder heeft eenieder toegang tot alle medische zorg van zo’n hoge kwaliteit gehad. Acute zorg is voor iedereen gelijk. Wij praten dus over de verschillen in serviceniveau en over secundaire luxe: een luxe-tweedeling, zoals overal in onze maatschappij.

In Catalonië heeft iedereen recht op alle zorg, maar als je snellere zorg wilt of met meer luxe, kan dat als je daarvoor meer betaalt. De kwaliteit van de geleverde medische zorg staat noch in de publieke, noch in de private zorg ter discussie. Als wij zo’n luxe-tweedeling in ons bestel zouden kunnen aanvaarden, komt er veel meer geld beschikbaar en wordt de beoogde marktwerking vergemakkelijkt. Zijn wij, met onze eeuwenlange traditie van solidariteit, werkelijk bevreesd voor het ontstaan van een échte tweedeling in de zorg?

Een echte eye-opener is dat ook kleine ziekenhuizen in Barcelona soms zorg van hoogstaand niveau, topzorg, leveren. Deze situatie is ontstaan c.q. gestimuleerd door de ziekenhuizen volstrekt vrij te laten in wat ze op dat gebied ondernemen. Door de concurrentie kan een ziekenhuis het zich niet permitteren alleen de krenten uit de pap te halen en probeert het toch een zo breed mogelijk zorgpakket te leveren. Het kunnen verdienen aan zorg maakt nieuwe ontwikkelingen en risicovol ondernemen aantrekkelijk. Is ook in ons land het vrijlaten van het pakket aan geleverde zorg en de verdiensten niet de beste garantie voor het voortbestaan van de kleinere ziekenhuizen?

Het groter aantal artsen in Catalonië maakt, paradoxaal genoeg, de beroepsgroep psychisch duidelijk weerbaarder. Over werkdruk wordt niet geklaagd. De duidelijke gezagsrelatie op strategisch en tactisch niveau maakt een grotere operationele en professionele vrijheid mogelijk voor de Catalaanse dokters (al dan niet in dienstverband). Zij herkennen die professionele vrijheid als zodanig en waarderen haar zeer. In Nederland is de professionele ruimte door de ingewikkelde wet- en regelgeving, maar ook door de opstelling van de dokters zelf, flink verkleind. Klachten en claims hebben averechtse gevolgen: zeer kostbare defensieve geneeskunde en een minder gemotiveerde professional met de patiënt als slachtoffer.

Is dat alles niet het gevolg van het ontbreken van eenduidige afspraken over verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende partijen? Wordt met een heldere (gezags)relatie met het management de professionele autonomie niet juist gewaarborgd? Kan met een gezondere balans tussen voldoende professionele ruimte en heldere positie van de artsen in de organisatie weer de weg worden gevonden naar een meer inspirerende en voldoening gevende werkomgeving van de professionals, waardoor ook beter kan worden voldaan aan de verwachtingen van de patiënt?

Gevoelig

De bovenstaande volledig met elkaar verweven paradigma’s liggen (politiek) zeer gevoelig. Om de organisatie van de zorg te veranderen zijn absoluut nieuwe heldere afspraken nodig over het landelijke budget (publiek en privaat), over de nieuwe vrijheden van ziekenhuizen en over de professionele ruimte in relatie tot de arbeidsverhoudingen. Dat vraagt een open discussie over de inhoud en kwaliteit van dat wat tot nu toe door iedere partij als ‘eigen domein’ wordt gezien. En dat vraagt vooral veel moed en durf van álle partijen. Hoe krijgen wij dat voor elkaar? Verdient de kunst van het loslaten zo langzamerhand niet een serieuze kans? ‘If you don’t empty your cup, I cannot teach you Zen.’ Dat betekent dat wij eerst onze gewoonten moeten loslaten en onze paradigma’s ter discussie moeten durven stellen, ook als het onveilig voelt en de resultaten (in eerste instantie) minder goed lijken te zijn. Dat betekent dus ook het verzetten van de kaders. Dat vraagt lef, lef van iedere betrokken partij.

Zeker in deze tijd van veel snelle maatschappelijke en technologische veranderingen is verandering onschuldig. Degene die niet durft te veranderen maakt zich wél schuldig: schuldig aan stagnatie en aan het instandhouden van een systeem dat al jaren veel problemen veroorzaakt. Veranderen is vaak ontwikkelen in plaats van ontwerpen, leven met onzekerheid en vaststellen dat zaken ongewild anders lopen of zelfs fout gaan. Bovendien: ‘Excellence is managing of mistakes.’ Want wie geen fouten kan of durft te maken kan niet werken aan zijn paradigma’s en kan niet veranderen (naar prof. dr. Santiago Alvarez de Mon). 

Laten wij opnieuw voornamelijk economische (beheers)wetten bepalen hoe ziekenhuizen worden georganiseerd? Of durven wij het avontuur aan de inhoud te laten prevaleren boven geld.

dr. J.W. Sindram,

internist n.p.

P.A.G. de Zwart,

arts, partner adviesbureau Twynstra Gudde, Amersfoort

Correspondentieadres: j.w.sindram@planet.nl

SAMENVATTING

l De verouderde centrale regulering van de zorg, de continu wisselende politieke koers en de demotivatie van de professionals belemmeren zorgvernieuwingen in ernstige mate.  Alle partijen hebben hun eigen vastgeroeste uitgangspunten.

l Een groep directeuren van ziekenhuizen, van VWS en van een verzekeraar, en een medisch specialist/stafvoorzitter hebben met de Catalaanse gezondheidszorg als model hun eigen paradigma’s onder de loep genomen.

l Vier (politiek) zeer gevoelige paradigma’s komen voor bijstelling in aanmerking: het nationale zorgbudget, de tweedeling, de zorg in kleinere ziekenhuizen en de positie van artsen in de ziekenhuizen.

l Een nieuw zorgmodel (met of zonder marktwerking) kan alleen slagen als alle partijen bereid blijken te zijn tot een daadwerkelijke aanpassing van deze paradigma’s, zodanig dat er ruimte ontstaat voor creatief en ondernemend professioneel werken.