‘Over gemeenschapszin wordt niet meer gerept’

Harry Nijhuis, bijzonder hoogleraar grote stad en gezondheidszorg

Marktwerking in de zorg zal onvermijdelijk tot verkokering leiden en de afstand tussen de arts en de leefwereld van de patiënt vergroten. Public-health-deskundige en hoogleraar Harry Nijhuis denkt met de oprichting van wijkcentra voor gezondheidszorg én maatschappelijke dienstverlening deze tendens te kunnen keren.

In het Spinhuis te Amsterdam, domicilie van de faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de UvA, zetelt sinds 1 februari van dit jaar een dokter: de arts Harry Nijhuis bekleedt daar als bijzonder hoogleraar de nieuwe leerstoel Grote Stad en Gezondheidszorg. Hij combineert die baan met zijn functie van hoofd van het Bureau Public Health van de gemeente Den Haag.

Nijhuis (57) heeft een lange en afwisselende loopbaan in de gezondheidszorg achter de rug. Hij was onder andere directeur van een verpleeghuis, waarnemend huisarts, en medio jaren zeventig tropenarts in Kenia. Daar, in Afrika, ligt de kiem van zijn belangstelling voor het verband tussen de gezondheid en het gezondheidsgedrag van mensen en hun sociaal-economische en sociaal-culturele omgeving.

Rustig maar gedecideerd formulerend, met een tongval die verraadt dat hij afkomstig is uit het oosten des lands,

vertelt Nijhuis hoe moeilijk het in Kenia was om ‘de zorg bij de mensen te brengen’. ‘De oplossingen die wij bedachten voor de gezondheidsproblemen van de Kenianen sloten vaak niet aan bij de manier waarop zij zelf traditioneel tegen gezondheid aankeken’, legt hij uit. ‘Met name bij de TB- en leprabestrijding is me dat opgevallen: mensen moesten hun tabletten blijven nemen op geleide van het idee dat dit op de langere termijn hun gezondheid ten goede zou komen. Maar de gedachte dat je op een dergelijke planmatige wijze met je gezondheid kunt omgaan, sloeg daar niet aan.’

Later studeerde Nijhuis Health Sciences aan de fameuze Johns Hopkins Universiteit in Baltimore, waar hij wetenschappelijk werk maakte van de vragen die in Afrika bij hem waren opgekomen. Sindsdien houdt hij zich bezig met, zoals hij dat noemt, ‘de afstemming van de gezondheidszorg op de sociaal-culturele geaardheid van de bevolking voor wie je werkt’. En dat betreft dan meestal mensen die wonen in (achterstands)wijken van de grote steden.

Biomedisch denken

Nijhuis’ specialisme is nauw verwant aan de sociale geneeskunde. Maar er is verschil: ‘Hoe je het ook wendt of keert, de sociale geneeskunde vertrekt vanuit het biomedische denken en bij individuele patiënten. De medicus komt in beeld als mensen een zorgvraag hebben. Er is te weinig kennis over het sociale en culturele voorland waar de problemen

ontstaan. Ik denk dat het nodig is om ook de omgekeerde weg te bewandelen: vanuit ‘het sociale’ te beginnen en van daaruit te denken, te onderzoeken en te werken. Dat wil zeggen, nagaan welke sociale en culturele processen aan de oorsprong staan of samenhangen met gezond of ziek zijn.’

Dit ‘andere’ denken blijft niet zonder consequenties. Nijhuis: ‘Je kunt niet uit de voeten met het gangbare natuurwetenschappelijke, biomedische model, dat in essentie een causaal karakter heeft. Menselijk gedrag heeft te maken met symboliek en betekenisverlening en dus moet je met kwalitatieve en subjectieve gegevens werken: de werkelijkheid laat zich niet langer vangen in termen van oorzaak en gevolg. Dat maakt het methodologisch een buitengewoon ingewikkeld onderzoek.’

Zulk onderzoek gaat ook tegen de hoofdstroom in. Nijhuis wijst erop dat in de westerse cultuur traditioneel veel belangstelling bestaat voor natuurwetenschappelijk onderzoek. ‘In het kielzog van die belangstelling gaat er dus veel geld naar medisch-technologisch onderzoek en jammer genoeg relatief weinig geld naar preventie, gezondheidsbeleid en sociaal-etiologisch onderzoek’, stelt hij vast.

Systeem- en leefwereld

Maar, zo constateert Nijhuis ook, het ontbreekt het sociaal-wetenschappelijk onderzoek op het gebied van gezondheid en gezondheidszorg aan fundamentele theorieën. ‘Er wordt te weinig gezocht naar die theorieën: veel onderzoek is

louter het verzamelen van grote hoeveelheden data, bijvoorbeeld over kenmerken en risicofactoren van individuen. Men wil eigenlijk alleen maar verschillen in die kenmerken kunnen aantonen en die vervolgens relateren aan ziekte en gezondheid. Maar daarmee krijg je de werking van het sociale niet in beeld.’

Zelf is hij erg onder de indruk van het theoretische werk van de Duitse denker en socioloog Jürgen Habermas. Nijhuis heeft in zijn dissertatie uit 1994 gepoogd diens inzichten toe te passen in de public health. ‘Habermas’, doceert

de hoogleraar, ‘maakt onder meer een onderscheid tussen de zogeheten systeemwereld en de leefwereld. Een tweedeling die goed is toe te passen op de gezondheidszorg. De zorg heeft de trekken van een systeemwereld met instellingen en professies, zoals ziekenhuizen, thuiszorg, huisartsen. De leefwereld wordt gevormd in het dagelijkse leven van mensen. Momenteel zien we - heel opmerkelijk - dat beide werelden steeds verder uit elkaar drijven. De systeemwereld vervreemdt van de leefwereld. Voorbeeld: vroeger kwam de huisarts als regel bij de mensen over de vloer. Hij was verbonden met de leefwereld van zijn patiënten. Nu is hij, zeker in de grote stad, een geprofessionaliseerd instituut. Hij komt nauwelijks nog bij de mensen thuis, ze moeten naar hem toekomen. Hij is daarom gedwongen zich heel sec met individuele gevallen bezig te houden, want van hun sociale omgeving heeft hij nauwelijks kennis meer.’

Nijhuis verwacht van deze algemene tendens een verschraling van de zorg. Hij wijst op ontwikkelingen in de VS: ‘Daar hebben ze bijna geen huisartsen meer, en voltrekt de gezondheidszorg zich voornamelijk binnen de muren van ziekenhuizen.’

Binnen het systeem van de gezondheidszorg is een vergelijkbare tendens van vervreemding waarneembaar, aldus Nijhuis. ‘Deze wordt sterk gestimuleerd door technische specialisatie en de opkomst van de marktwerking: die leidt tot steeds meer verkokering en fragmentatie. Instellingen worden immers afgerekend op hun gespecialiseerde producten en niet op hun onderlinge samenwerking.’

Stokpaardje

De vraag is natuurlijk wat er op de langere termijn moet gebeuren. Straks beschikken we wellicht over meer kennis van de sociale dynamiek van een samenleving en willen we die kennis gebruiken in de gezondheidszorg. Maar hoe doen we dat als beide werelden uit elkaar drijven?

Nijhuis: ‘Vervreemding en verkokering zijn geen autonome processen. We zijn er zelf bij. We moeten de politiek wetenschappelijk onderbouwde argumenten geven om een goed evenwicht te zoeken tussen marketing en sturing, en professionele distantie en persoonlijke nabijheid.’ Zijn antwoord  - of zijn ‘stokpaardje’ zoals hij het eerder al eens noemde - is de oprichting van laagdrempelige, multifunctionele wijkcentra waar allerlei zorg- en dienstverleners zijn gehuisvest, die zich toeleggen op zowel cure als care, preventie en welzijn. En die betrokken zijn bij het dagelijks leven van mensen in de wijk.

Vraag is of Nijhuis niet bezig is het wiel opnieuw uit te vinden. Ook in de jaren zeventig was er immers veel animo voor de vestiging van gezondheidscentra. Nijhuis: ‘Ja, maar mijn idee is dat deze nieuwe centra meer omvatten dan in die jaren gebruikelijk was. Het moeten met nadruk centra voor gezondheidszorg én maatschappelijke dienstverlening zijn. Destijds ging het om huisarts, thuiszorg en maatschappelijk werk in één gebouw, nu denk ik aan veel meer faciliteiten, bijvoorbeeld een ontmoetingsplek, waar mensen zomaar kunnen binnenlopen. Waar ze adviezen en informatie kunnen krijgen. Van waaruit initiatieven in de buurt kunnen worden waargenomen. Die centra zijn ook bedoeld als een antwoord op de sociale verschraling van wijken. Ze moeten belangrijke schakels worden in de sociale infrastructuur van de grote stad. In Den Haag hebben we Parnassia - een instelling voor geestelijke gezondheidszorg - dat al op deze leest deelneemt aan multidisciplinaire verbanden.’

Crisis

De door Nijhuis voorgestelde centra kunnen ook, zo meent hij, een antwoord zijn op de crisis waarin de huisartsenzorg verkeert. ‘We moeten vragen beantwoorden als: moet de huisarts zich strikt op het medische concentreren en heeft hij voor sociale vragen die onvermijdelijk ook op zijn weg komen, hulptroepen nodig? Wat is eigenlijk de meest effectieve en voor de huisarts leukste invulling van zijn taken? We spreken vaak over meer huisartsen en meer geld, maar realiseren ons zelden dat we de huisartsenzorg in deze nieuwe tijd ook heel anders moeten vormgeven. Niets is namelijk frustrerender dan voortdurend gezondheidsproblemen te zien, te beseffen dat er een wereld van sociale problemen achter schuilgaat en daar niets aan te kunnen doen.’

Wat Nijhuis betreft, krijgen huisartsen en andere hulpverleners in de eerste lijn meer oog voor gezondheidsproblemen die ontstaan in de wisselwerking tussen persoon en gezin, tussen persoon en gemeenschap, ja zelfs tussen persoon en stad. Doordat zorgverleners nu te veel redeneren vanuit het individu, concentreren ze zich vooral op ‘de kwaliteit van leven’ van het individu. Ze hebben te weinig oog voor de sociale processen in de samenleving en voor wat hij ‘social quality’ noemt.

Hij geeft een voorbeeld: ‘Allochtone jongeren hebben vaak problemen met het ontwikkelen van een eigen identiteit. Omdat ze in een culturele spagaat leven. We zien in Den Haag nogal wat crisisgedrag dat daar het gevolg van is: suïcidepogingen, psychosociale problemen. Laat ik een uitzonderlijk negatief scenario schetsen: er zijn spanningen in een gezin, vader heeft geen werk en is maatschappelijk gemarginaliseerd. Daardoor valt hij terug op traditionele normen en waarden en dwingt hij zijn dochter in een keurslijf. Als zo’n meisje vervolgens geestelijke gezondheidsproblemen krijgt, moeten we ons dus niet beperken tot verbetering van de kwaliteit van haar leven. Dan pakken we het probleem niet grondig genoeg aan: nee, de sociale kwaliteit is slecht en dus moet ook het sociale systeem waarin ze leeft - het gezin en de gemeenschap waarvan ze deel uitmaakt - verbeteren. Dat vereist uiteraard niet alleen de inzet van de huisarts, maar ook van het maatschappelijk werk. Dat kan bij uitstek geïntegreerd gebeuren vanuit de centra die ik voor ogen heb.’

Marktwerking

Toch zal menig modern burger vooral kiezen voor een min of meer ‘consumentistische’ houding. Hij verlangt een dienst van de dokter of een andere zorgverlener en is aan die vraag voldaan, dan is de kous af. Over zoiets als gemeenschapszin wordt niet gerept. ‘Dat moet je respecteren’, reageert Nijhuis. ‘Maar weet wel dat wat mensen denken over gezondheid en zorg voor een groot deel wordt ingegeven door de opstelling van de systemen. Ik bedoel: onze hele cultuur wordt geïndoctrineerd met ideeën over wat de beste manier is om de gezondheidszorg te organiseren. Dus begint zo langzamerhand iedereen te geloven in marktwerking. Ik schrijf marktwerking allerminst af: bepaalde welomschreven diagnose-behandeling-combinaties, een heupoperatie bijvoorbeeld, kun je goed onderwerpen aan marktwerking. Maar de behandeling van gecompliceerde gezondheidsproblemen, die ook te maken hebben met het gedrag en de sociale omgeving van mensen, moet en kun je niet aan de tucht van de markt onderwerpen. Dan doe je de niet te standaardiseren sociale en menselijke aspecten van problemen altijd tekort.’

Volgens Nijhuis zal het vooral in de eerste lijn dus grotendeels onmogelijk zijn om op een acceptabele manier met scherp omschreven ‘producten van zorg’ te gaan werken. ‘We moeten daarom heel goed nadenken wat wel en wat we beter niet aan de markt kunnen overlaten. Er zijn ook andere manieren om efficiency, transparantie en resultaatverantwoording te organiseren. Het hoort tot mijn leeropdracht om een netwerk van Europese steden op te zetten waarin we dit thema gaan onderzoeken.’

Europa

Harry Nijhuis noemt zich niet het type wetenschapper dat alleen maar onderzoek doet en rapporten afscheidt. Hij wil ook de dialoog zoeken met beleidsmakers en politici, ook in Brussel. Niet zonder reden: ‘Met name ‘Europa’ stimuleert de inrichting van de gezondheidszorg als een economische markt. Er is in Europa nauwelijks of geen discussie over de gevolgen die dat heeft voor sociale stelsels zoals we die in Nederland kennen. Gelukkig kom ik met enige regelmaat Duitsers, Noren en Engelsen tegen die ook waarschuwen tegen het ongecontroleerd doorslaan van  marktwerking.’

De discussie over marktwerking in de zorg zal de komend jaren een hoge vlucht nemen, denkt Nijhuis. Hij verwacht medestanders voor zijn standpunt te vinden in een misschien wat verrassende hoek. Sommige zorgverzekeraars - toch de gedoodverfde regisseurs bij de introductie van meer markt in de zorg - denken heel genuanceerd over marktwerking. Agis Zorgverzekeringen bijvoorbeeld, die samen met de gemeente Den Haag, op initiatief van de koepelorganisatie van Amsterdamse zorginstellingen, de SIGRA, medefinancier is van Nijhuis’ leerstoel, geeft hiermee blijk van haar aandacht voor de sociale aspecten van zorg, weet Nijhuis. ‘Dat is zeer te prijzen. Het zou kunnen zijn dat ze dat doen uit puur eigen, economisch belang. Oog voor sociale invloeden maakt immers ook preventief handelen mogelijk en dat leidt op de lange duur tot lagere kosten. Maar de financiers van de leerstoel vinden dat een humanitaire gezondheidszorg gelijk staat aan voldoende aandacht voor sociale aspecten. En dat is ook mijn geloofsovertuiging.’

Links

Benoeming bijzonder hoogleraar: dr. H.G.J. Nijhuis, curriculum vitae - Gepubliceerd op donderdag 13 februari 2003 op website faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de UvA