Een Belgisch ziekenhuis als ''benchmark''

Nederlandse gezondheidszorg kan leren van de zuiderburen

Ziekenhuis Oost-Limburg in Genk is veel productiever dan vergelijkbare ziekenhuizen in Nederland. De sleutel tot dat succes is dat de Belgische overheid ziekenhuizen prikkelt om te concurreren om de gunst van de patiënt. Bovendien worden zorgaanbieders beloond voor de prestaties die ze leveren.

Hoe kan een Belgisch ziekenhuis naast de patiënten uit eigen land schijnbaar moeiteloos grote aantallen Nederlandse en Engelse patiënten helpen? Werken in een Belgisch ziekenhuis gaat gepaard met een efficiëntie en flexibiliteit die ik in een Nederlands ziekenhuis niet gewend ben. Om deze indruk te onderzoeken, zijn de praktijk en uitkomsten van een Belgisch ziekenhuis1 vergeleken met die van Nederlandse ziekenhuizen. Als referentie zijn gegevens gebruikt van alle zeventien algemene ziekenhuizen met meer dan 700 bedden in Nederland.2 De gebruikte bronnen zijn jaarverslagen uit 2001 (of 2000) die via internet zijn achterhaald, of op verzoek zijn toegestuurd. De gegevens betreffen het aantal bedden, het aantal specialisten, het aantal medewerkers in fulltime equivalenten (fte's), het aantal klinische opnamen en het aantal dagbehandelingen, beide gecombineerd tot het totaal aantal klinische en dagopnamen, het totaal aantal verpleegdagen, de gemiddelde bedbezetting en de gemiddelde verpleegduur per ziekenhuis. Een gemiddelde uitkomst van de Nederlandse ziekenhuizen die berust op minder dan zeventien waarnemingen, is aangegeven.

Vergelijking

Het aantal bedden bedraagt gemiddeld 899 voor de Nederlandse ziekenhuizen en 840 voor het ziekenhuis in Genk

(-7%) (zie tabel). In een groot Nederlands ziekenhuis werken gemiddeld 188 specialisten versus 158 in het Belgische ziekenhuis (-16%). Het aantal personeelsleden is gemiddeld 2258 fte's voor de Nederlandse ziekenhuizen en 1660 in ziekenhuis Oost-Limburg (-27%).

In de grote Nederlandse ziekenhuizen vinden gemiddeld 41.390 klinische en dagopnamen plaats en in het Belgische ziekenhuis 65.767 (+58%). Geen enkel ziekenhuis in Nederland benadert dit aantal klinische en dagopnamen. Het Amphia Ziekenhuis als best scorende Nederlandse ziekenhuis behaalt 57.617 klinische en dagopnamen. Dat ziekenhuis heeft 480 bedden meer en bijna tweemaal zoveel personeel als het Belgische ziekenhuis (3243 versus 1660 fte's).

Het aantal klinische opnamen bedraagt 25.112 gemiddeld voor de Nederlandse ziekenhuizen en 30.362 voor het Belgische ziekenhuis (+21%). Het beste Nederlandse ziekenhuis is Isala klinieken in Zwolle (1100 bedden) met 38.427 opnamen. Maar dat ziekenhuis verricht verhoudingsgewijs opvallend weinig dagbehandelingen (18.723). Het gemiddeld aantal dagbehandelingen in de Nederlandse ziekenhuizen is 16.277 versus 35.405 in het Belgische ziekenhuis (+117%). De beste Nederlandse kliniek, het Amphia Ziekenhuis, verricht 21.330 dagbehandelingen. De verdeling van het aantal dagopnamen over de specialismen komt grofweg overeen met die van de Nederlandse ziekenhuizen (3 waarnemingen).

Het aantal verpleegdagen bedraagt in de Nederlandse ziekenhuizen gemiddeld 202.208 tegenover 241.000 voor het Belgische ziekenhuis (+20%). De Isala klinieken als beste Nederlandse kliniek met 1100 bedden en 3655 fte's scoren 287.548 verpleegdagen. De gemiddelde verpleegduur is 8,1 dagen voor de Nederlandse ziekenhuizen en 7,7 dagen voor het Belgische ziekenhuis. De gemiddelde bedbezetting bedraagt 58 procent in de Nederlandse ziekenhuizen (9 waarnemingen) versus 78 procent in het Belgische ziekenhuis.

In het Belgische ziekenhuis is het ziektepercentage 5,6 procent exclusief zwangerschapsverlof versus 7,1 procent voor de Nederlandse ziekenhuizen (5 waarnemingen). Het personeelsverloop bedraagt 5 procent in het Belgische

ziekenhuis.

meer met minder

Het Belgische ziekenhuis is met minder bedden en minder personeel veel productiever dan vergelijkbare Nederlandse ziekenhuizen. De gebruikte prestatie-indicatoren zijn simpel en grof. Verschillen in soort patiënten en behandelingen kunnen niet worden uitgesloten, maar verklaren het hogere aantal verpleegdagen en de betere bedbezetting niet. De hogere productiviteit moet volledig of grotendeels worden toegeschreven aan de werkzaamheid en doelmatigheid van het Belgische ziekenhuis.

Lange bedrijfstijden

Opvallend zijn de lange bedrijfstijden in ziekenhuis Oost-Limburg. Diensten, balies en afsprakenbureaus zijn geopend van 7.00 uur tot 21.00 uur. Radiologische onderzoeken vinden zeven dagen per week tot laat op de avond plaats. Van de zestien operatiekamers worden er dertien gebruikt van 7.30 uur tot 16.30 uur en drie van 7.30 uur tot 18.00 uur. Spoedpatiënten worden 's avonds en 's nachts geopereerd op een of twee operatiekamers, omdat overdag geen operatiekamer wordt vrijgehouden.

Twee kleinere locaties van het ziekenhuis met ieder vier operatiekamers worden overwegend gebruikt als dagcentra. In deze kleinere ziekenhuiseenheden maken korte lijnen en een gestroomlijnde logistiek grote aantallen dagbehandelingen mogelijk. Indien mogelijk wordt door een operateur 'gesprongen', dat wil zeggen dat het team (plus een) van een operatiekamer de volgende patiënt op de naastgelegen operatiekamer in gereedheid brengt. De operateur loopt direct na de laatste hechting over naar de volgende operatie. Een operatieteam kan op deze wijze veel meer patiënten per dagdeel behandelen.

Personeel

Berekend per aantal opnamen is het Belgische ziekenhuispersoneel tweemaal zo productief als het Nederlandse ziekenhuispersoneel. In Nederlandse ziekenhuizen werkt relatief meer personeel. Deze gegevens wijzen echter niet uit of het om verpleegkundigen, 'bureaucratie' (managers en administratief personeel) of ander personeel gaat. Uit een recent Nyfer-rapport3 en het OECD Health Report 20014 blijkt dat in Nederland tweemaal zoveel verpleegkundigen per ziekenhuisbed werken als in België. Hoe kan minder personeel meer werk kan verrichten? Een Belgische operatiekamer kan volstaan met eenderde minder personeel. Anesthesieassistent en operatieassistent zijn verenigd in één functie. Operatieassistenten zijn dus inzetbaar voor beide functies en vaak vervult één persoon beide taken. Op deze manier is het Nederlandse grote tekort aan operatiekamerpersoneel in één keer opgelost. Polikliniekpersoneel is in dienst van de specialist. Een minimum aantal personeelsleden is aanwezig, ook tijdens de avond- en weekendspreekuren.

Deze gegevens relativeren het tekort aan 'handen aan het bed' en de hoge werkdruk in Nederlandse ziekenhuizen als reden voor het bestaan van wachtlijsten. Ondanks de hogere werkdruk is het ziekteverzuim lager in het Belgische ziekenhuis.

Loon naar werken

In België krijgt zowel de specialist als het ziekenhuis een beloning naar prestatie. De specialist wordt betaald per verrichting. Het non-profitziekenhuis ontvangt een vergoeding per verrichting en bovendien per aandoening of behandeling een gemiddeld aantal verpleegdagen. Het ziekenhuis ontvangt slechts een klein deel van zijn budget als overheidsbijdrage voor de vaste lasten en de geboden faciliteiten. Het Belgische ziekenhuis draagt dus relatief veel financieel risico.

Deze financiering zorgt ervoor dat specialist en ziekenhuis belang hebben bij het doelmatig behandelen van veel patiënten. Zo wordt 90 procent van patiënten op de dag van de operatie opgenomen, in plaats van de dag ervoor. Het aantal behandelingen dat in dagopname wordt verricht, is in het Belgische ziekenhuis eenderde hoger dan in het gemiddelde van de Nederlandse ziekenhuizen.

In het ziekenhuis worden meer bedden toegewezen aan 'performante' afdelingen. De performantie wordt berekend door het aantal ligdagen dat een afdeling scoort ten opzichte van het landelijke gemiddelde per behandeling of diagnose.

Daarnaast wordt de toewijzing van bedden aan afdelingen per twee maanden herzien op basis van de actuele bedbezetting. Leegstand betekent bedden afstaan aan krapper bemeten afdelingen.

zich onderscheiden

Belgische ziekenhuizen concurreren om de gunst van de patiënt. Een beter ziekenhuis krijgt een grotere toeloop van patiënten dan een minder goed ziekenhuis. In combinatie met 'loon naar werken' zorgt deze prikkel voor het aanpassen van de productiviteit aan het aanbod van patiënten. Deze aanpassing is een betere verklaring voor het behandelen van veel buitenlandse patiënten dan een vermeende overcapaciteit in Belgische ziekenhuizen. Concurrentie onder ziekenhuizen leidt tot de noodzaak zich te onderscheiden. Zo worden innoverende technieken snel geadopteerd. In het Belgische ziekenhuis wordt een endoscopische operatie in plaats van een open operatie zestienmaal vaker verricht bij een colonresectie, achtmaal vaker bij een liesbreukcorrectie en achtmaal vaker bij een appendectomie in vergelijking met het Nederlandse gemiddelde.5

Voor het overige is de kwaliteit van de behandeling op basis van de verstrekte gegevens niet te beoordelen. Opvallend is dat een hoge productiviteit kan worden gecombineerd met een persoonlijke benadering van een patiënt. In het Belgische ziekenhuis ziet een patiënt tijdens een polikliniekbezoek, en voor en na de operatie steeds dezelfde specialist. De Nederlandse wachtlijstpatiënten tonen meer tevredenheid over de Belgische bejegening dan over die in een Nederlands ziekenhuis.

Nadelen
Het optimaliseren van de productiviteit van het Belgische ziekenhuis heeft ook nadelen. Zo blijft weinig tijd over voor systematisch onderwijs van specialisten en artsen in opleiding. Er is sprake van onderbezetting van verpleegafdelingen, die 's nachts worden bemand door slechts één verpleegkundige. De financiële prikkel om meer patiënten te behandelen zou kunnen leiden tot te veel diagnostiek en overbehandeling. In het beschreven Belgische ziekenhuis met een zeer grote patiëntentoevloed is dit effect niet merkbaar. De kans op overbehandeling is wellicht groter in de ziekenhuizen in België met minder patiënten.

Lessen voor Nederland

Onder de huidige omstandigheden worden topprestaties gevraagd, maar slagen Nederlandse ziekenhuizen er niet in de gewenste topprestaties te leveren. Kennelijk schieten wachtlijsten als zodanig tekort om de productiviteit te optimaliseren. Prikkels zijn nodig voor meer interesse en bereidheid van zowel zorgverleners als directie om noodzakelijke veranderingen door te voeren.

Prestaties ijken is een krachtig instrument om een inefficiënte bedrijfsvoering te verbeteren. In België zorgt een verfijnd informatiesysteem met bijbehorende overheidsbureaucratie (!) voor een maatstaf waaraan de prestaties van elke afdeling en elk ziekenhuis worden afgemeten. Ook Nederlandse ziekenhuizen en hun afdelingen zouden openlijk verantwoording moeten afleggen over hun prestaties. Een gekoppelde financiering zou ondoelmatig gedrag effectief en wellicht beter corrigeren dan de marktwerking onder ziekenhuizen en verzekeraars die in Nederland is voorzien.

Cultuur volgt structuur. De organisatie en sturing van de ziekenhuiszorg moeten op overheidsniveau worden gewijzigd. Behalve 'loon naar werken' via een tarievensysteem zou concurrentie onder ziekenhuizen om de gunst van de patiënt het patiëntenbelang in meerdere opzichten ten goede komen.

dr. L.M. de Brauw,

chirurg in Mesos Medisch Centrum, Utrecht

Correspondentieadres:

lmdebrauw@cs.com

SAMENVATTING

l Prestatie-indicatoren zoals opnamen, dagopnamen en verpleegdagen van zeventien Nederlandse algemene ziekenhuizen zijn vergeleken met die van een Belgisch ziekenhuis.

l Met minder bedden en personeel is de productiviteit van het Belgische ziekenhuis aanzienlijk hoger dan die van de Nederlandse ziekenhuizen.

l Bedrijfsmatige kenmerken en

prikkels in het Belgische ziekenhuis kunnen de hogere productiviteit verklaren.

l 'Benchmarken' van prestaties van ziekenhuizen en afdelingen is een sterke prikkel voor meer doelmatigheid.

l Een wijziging in de sturing en organisatie van de zorg zou behalve de prikkel 'loon naar werken' ook concurrentie van ziekenhuizen om de gunst van de patiënt moeten bevatten.

Referenties

1. Ziekenhuis Oost-Limburg te Genk, België, (begroting 200 miljoen euro per jaar) waar de auteur tot 1 mei 2003 meer dan een jaar als chirurg heeft gewerkt.  2. De Nederlandse ziekenhuizen zijn: Gelre-ziekenhuizen, Apeldoorn; Maxima Medisch Centrum, Eindhoven; Medisch Spectrum Twente, Enschede; Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag; Medisch Centrum Alkmaar; Maaslandziekenhuis, Sittard; Atrium Medisch Centrum, Heerlen; Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch; Isala klinieken, Zwolle; Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht; Amphia Ziekenhuis, Breda; Reinier de Graaf Groep, Delft; Martini Ziekenhuis, Groningen; Medisch Centrum Leeuwarden; Medisch Centrum Rijnmond Zuid, Rotterdam; Alysis Zorggroep, Arnhem; Eemland ziekenhuis, Amersfoort.  3. Bomhoff E, Sadiraj K, Bruijnzeel L, Geest L van der, Janssen M, Meijneken D, Van der Voort van der Kleij G. Zorg voor het Ziekenhuis, 2002 Nyfer ISBN 90 76443 56 4.  4. OECD Health Data 2001, OECD, Parijs.  5. Medisch Vandaag, 6 maart 2002.

Ingezonden brief (niet in het blad verschenen):

Met interresse las ik het artikel ""Een belgisch zieknhuis als "benchmark' ".Toch wil ik er een aantal opmerkingen bij plaatsen. Uitgaand van de vraag/redenatie als de belgische artsen zo goed hun werk doen waarom komen er dan niet minder zieken? Ze genezen toch allemaal?

Mijns inziens zijn er nog meer factoren van belang. De wet van Bayes: veel vals positieve diagnosen en behandelingen.

Marketing: een "positieve" behandelingsuitzicht geeft meer satisfactie bij de arts en bij de patient. Bovendien verbeterd dat het behandelingsresultaat enorm. Een gezonde "zieke"geneest beter dan een echte zieke. Daarbij geldt ook nog niet geschoten altijd mis.

Het kost veel tijd iemand uit te leggen dat je niets kunt. Het kost veel tijd iemand te behandelen vanuit een negatief uitgangsstandpunt dan vanuit een positief uitganspunt. (de maakbare wereld).

Een vergelijkbaar fenomeen is het hogere aantal ingrepen bij zwangeren die onder controle zijn bij de gynacoloog in vergelijking bij verloskundigen/verloskundig actieve huisartsen.

 Met vriendelijke groet