MC 36 - Wie stelt de diagnose?

Af en toe is er onduidelijkheid over de vraag wie bevoegd is tot het stellen van een diagnose. Mag alleen een arts dat doen, of ook een andere hulpverlener? Immers, het stellen van een diagnose wordt in de Wet BIG niet genoemd als voorbehouden handeling. Die redenering, zo blijkt uit de onderstaande rechterlijke uitspraak, is echter te simpel.

In deze zaak gaat het om een Nigeriaanse asielzoeker, die tijdens een tussenstop uit Kazachstan in een Nederlands psychiatrisch ziekenhuis wordt opgenomen wegens een psychose en vervolgens in ons land asiel aanvraagt. In dat kader is de vraag aan de orde of de medische toestand van betrokkene zodanig is dat hij over zijn asielmotieven kan worden gehoord. Dit leidt er in deze casus toe dat betrokkene wordt onderzocht door een verpleegkundige van een crisisdienst. Deze verpleegkundige adviseert dat betrokkene psychosevrij is, zodat er geen belemmering is hem over zijn motieven te horen. Aldus geschiedt.

De asielzoeker typeert dat als een onbevoegde diagnose en maakt hiertegen bezwaar bij de rechter. Hij stelt op grond van internationale documenten en opvattingen dat ‘expert medical advice’ had moeten worden ingewonnen, en dat een verpleegkundige daarover niet beschikt. De rechter geeft hem onder verwijzing naar de Wet BIG gelijk. Uit de relevante BIG-bepalingen leidt de rechter af dat een verpleegkundige niet over eigen deskundigheid voor diagnostiek beschikt (zie overweging 2.13). De beoordeling waar het om ging, had door een arts moeten worden gedaan.

In de praktijk is het onderscheid tussen de activiteiten van artsen en verpleegkundigen niet altijd helder en eenduidig. Er zijn verschuivingen en grensgebieden, zie bijvoorbeeld de recente discussie over taakherschikking. De vraag of er sprake is van een psychose, is echter duidelijk des dokters. De uitspraak van de rechter valt dan ook te begrijpen. Die uitspraak is overigens niet alleen op dat punt instructief. De feiten van de zaak wekken de indruk dat ook de organisatie van de medische zorg en advisering inzake asielzoekers wel voor verbetering vatbaar is. 

B.V.M. Crul, huisarts
mr. dr. J. Legemaate

Uitspraak inzake: A, geboren op (...) 1978, van Nigeriaanse nationaliteit, verblijvende in het Grenshospitium te Amsterdam, verzoeker, tegen de minister voor Vreemdelingenzaken en Integratie, verweerder.

1. Gegevens inzake het geding

(...)

2. Overwegingen
(...)

2.4 In dit geding gaat de voorzieningenrechter uit van de volgende feiten. Verzoeker is op 8 december 2002 met hulp van de Internationale Organisatie voor Migratie vanuit Kazachstan op Schiphol aangekomen. In verband met zijn psychische gesteldheid is hij opgenomen in de instelling voor geestelijke gezondheidszorg ‘De Geestgronden’ te Bennebroek. Daar heeft hij verbleven tot 12 december 2002. Op 12 december 2002 zou hij uitreizen naar Nigeria, maar heeft hij op Schiphol asiel aangevraagd. Het eerste gehoor heeft op 13 december 2002 plaatsgevonden. Op 14 december 2002 is verzoeker door een psychiatrisch verpleegkundige onderzocht ter beantwoording van de vraag of verzoeker nader gehoord kon worden. Op het adviesformulier, d.d. 14 december 2002 (gedingstuk B33), heeft de verpleegkundige van de crisisdienst Amstelveen bij de vraag of verzoeker gelet op zijn medische situatie kon worden gehoord over zijn asielmotieven het antwoord ‘ja’ ingevuld. Verzoeker is op 15 december 2002 gehoord omtrent zijn asielmotieven. Bij brief van 8 januari 2003 verklaart klinisch en forensisch psycholoog A.D. Wallace, verbonden aan het Grenshospitium, dat verzoeker sedert zijn aankomst in het Grenshospitium een angstige en verwarde indruk maakt.

De aanleiding voor de heropening van het onderzoek heeft de voorzieningenrechter als volgt toegelicht en daarbij de volgende vragen gesteld:

(...)

De crisisdienst heeft als stelregel dat sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen in zaken als het adviseren over de psychische toestand van een persoon telefonisch overleg moeten plegen met een psychiater om de zorgvuldigheid van het oordeel te waarborgen. De sociaal-psychiatrische verpleegkundige B (...) heeft alvorens het medisch oordeel te geven contact gezocht met haar achterwacht en de behandelend psychiater van eiser in ‘De Geestgronden’ (...).

Op eigen initiatief van de IND of op verzoek van de (gemachtigde van de) vreemdeling kan de crisisdienst (Riagg) Amstelveen worden ingeschakeld met betrekking tot het geven van advies in zaken waarin psychische problemen een rol spelen. Daarnaast zijn afspraken gemaakt met de MDS voor de curatieve zorg van asielzoekers. Via de MDS staat de weg naar een ziekenhuis of een kliniek met adequate psychische verzorging uiteraard altijd open (...). Hiermee wordt in de optiek van verweerder tegemoetgekomen aan het UNHCR Handbook, nog afgezien van het feit dat het Handbook op zichzelf bindende kracht mist (...).

[Er zijn] geen contracten afgesloten met de GG&GD Amsterdam en de crisisdienst RIAGG Amstelveen. Evenmin zijn er protocollen opgesteld over de werkwijze bij het opstellen van deskundigenrapportages. Deze rapportages worden namelijk als zodanig niet opgesteld. Door de medisch deskundigen wordt een vragenlijst (zie gedingstuk 33) beantwoord die in combinatie met hetgeen over de medische situatie van de vreemdeling uit het dossier blijkt, bij de beoordeling van de gezondheid van de vreemdeling worden betrokken.
Op verzoek van de Crisisdienst is er wel een protocol opgesteld met daarin nadere uitleg over de rol van de medische advisering binnen de AC-procedure, zodat de verpleegkundigen en psychiaters die naar het AC komen weten wat het belang is van hun adviezen. Daarnaast is tussen verweerder en medische deskundigen de afspraak gemaakt dat de desbetreffende asielzoeker in persoon door de verpleegkundige/psychiater wordt gezien/onderzocht. Op basis van de resultaten van een dergelijk consult (...) in relatie tot de overige medische stukken in een dossier beantwoordt de verpleegkundige/psychiater de vragen vanuit zijn/haar deskundigheid.

Voor medische advisering binnen de AC-procedure in AC Schiphol kunnen zowel de GG&GD Amsterdam als de
Crisisdienst Amstelveen worden ingeschakeld. Met beide diensten zijn hieromtrent afspraken gemaakt. Het onderscheid tussen beide instanties is gelegen in de omstandigheid dat artsen van de GG&GD Amsterdam kunnen adviseren in zaken waarbij fysieke problemen een rol spelen, en artsen van de Crisisdienst Amstelveen om advies kunnen worden gevraagd in zaken waarin psychische problemen een rol spelen. De medewerker van de IND die de beslissing neemt om medisch advies in te winnen, zal zoveel mogelijk zelf trachten in te schatten welke instantie dient te worden ingeschakeld. (...) De asielzoeker zal, alvorens medisch advies wordt gevraagd aan ofwel de GG&GD of de Crisisdienst, niet altijd eerst door een verpleegkundige of arts van de MDS gezien zijn in het kader van curatieve zorg. De IND-medewerker die de GG&GD of de Crisisdienst inschakelt zal altijd zoveel mogelijk gemotiveerd aangeven waarom dit het geval is. Als de GG&GD-arts of de arts van de Crisisdienst echter (...) aangeeft dit noodzakelijk te achten, zal de IND-medewerker zich zoveel mogelijk inspannen dit alsnog te realiseren.

(...)

2.7  Verzoeker heeft in beroep aangevoerd dat de wijze van afhandeling van de asielaanvraag onzorgvuldig is. Verzoeker is psychotisch en wordt medicinaal behandeld. Conform paragraaf 208 van het Handbook UNHCR had expert medical advice moeten worden ingewonnen. De verpleegkundige kan niet gelden als een expert medical adviser. Verzoeker had moeten worden onderzocht door een arts. Pas als onomstotelijk vaststaat dat verzoeker psychose vrij is, had kunnen worden overgaan tot het nader gehoor. Nu kan niet worden geoordeeld over de verklaringen van verzoeker, omdat niet is na te gaan welke verklaringen op waarheid en welke op wanen zijn gebaseerd.

De gemachtigde van verzoeker heeft er verder nog op gewezen dat de verpleegkundige voor haar advisering geen (direct) contact heeft gehad met de behandelend arts van de inrichting in Bennebroek. Dit is gebleken uit telefonisch contact met de arts, die verklaarde niet aanwezig te zijn geweest op het tijdstip dat de verpleegkundige met de inrichting contact heeft opgenomen.

Uit telefonisch contact met de arts blijkt dat er waarschijnlijk contact is geweest met de weekenddienst. De verpleegkundige beschikte bij het opstellen van het medisch advies niet over het - later - vertaalde rapport van de inrichting in Kazachstan. Uit het medisch protocol blijkt dat artsen om advies kan worden gevraagd in zaken waarin

psychische zaken een rol spelen. Er wordt niet gesproken over de mogelijkheid dat een verpleegkundige die advisering kan doen.

Uit het verslag van de verpleegkundige blijkt dat zij tot de conclusie komt dat er geen reden is tot acute psychiatrische behandeling. Het ging hier echter niet alleen om een advies omtrent behandeling, maar om de vraag of verzoeker nader gehoord kon worden. Voorzover verzoeker wel gehoord had kunnen worden op 14 december 2002, staat bovendien niet vast dat hij de dag erna ook kon worden gehoord, nu de verpleegkundige niet heeft geoordeeld over zijn toestand op die zondag.

2.8 De voorzieningenrechter overweegt het volgende.

2.9 Partijen worden verdeeld gehouden door de vraag of verweerder mocht afgaan op het advies van de psychiatrische verpleegkundige van de Crisisdienst van het Riagg te Amstelveen van 14 december 2002 inhoudende dat verzoeker gelet op zijn medische situatie kon worden gehoord over zijn asielmotieven. Volgens verzoeker was dat in verband met de bij hem bestaande psychose niet het geval. Vanwege de psychose is volgens hem niet na te gaan welke verklaringen tijdens het nader gehoor op waarheid en welke op wanen waren gebaseerd, zodat het besluit een zorgvuldige voorbereiding ontbeert.

2.10 Verweerder is gehouden zich ervan te vergewissen of het onderzoek door de adviseur naar de medische toestand van verzoeker en eventuele daaruit voortvloeiende beperkingen, op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden. Aangezien hier sprake is van onderzoek waarvoor bijzondere, medische deskundigheid is vereist, strekt de vergewisplicht er met name toe dat verweerder nagaat of het onderzoek door een terzake kundige adviseur is verricht. Omdat advisering als de onderhavige in het kader van beoordeling van asielverzoeken veelvuldig plaatsvindt en verweerder een vaste relatie onderhoudt met de ingeschakelde adviseurs, zal verweerder ter voldoening aan zijn vergewisplicht er in beginsel mee kunnen volstaan afspraken te maken met de vaste adviserende instantie opdat bij advisering in individuele zaken voldoende deskundig personeel wordt ingeschakeld.

2.11 Vaststaat dat in het onderhavige geval het onderzoek naar de medische toestand van verzoeker en de voor hem daaruit voortvloeiende beperkingen is verricht door een verpleegkundige en niet door een arts. Het advies is ook uitgebracht door de verpleegkundige zelf.

2.12 Uit overweging 2.4 blijkt dat er geen andere (schriftelijke) vastlegging is over de voorbereiding en de totstandkoming van de medische advisering, dan het overgelegde ‘medisch protocol’. In dat protocol is onder het kopje ‘Medische advisering’ sprake van een ‘GG&GD-arts’ of een ‘arts van de crisisdienst’. Over enige rol voor een verpleegkundige in het kader van advisering wordt niet gerept. De voorzieningenrechter leidt daaruit af dat verweerder er in het protocol van uitgaat dat advisering geschiedt door een arts.

2.13 Hoewel daartoe uitgenodigd door de op 30 december 2002 gestelde vragen, heeft verweerder niet onderbouwd dat, althans in welke gevallen, met medische advisering door een niet-arts als een verpleegkundige kan worden volstaan. De wettelijke bescherming van de titels ‘arts’ en ‘verpleegkundige’ in de Wet BIG, alsmede de omschrijving in die wet van aan artsen en verpleegkundigen voorbehouden handelingen, duidt er niet op dat diagnostiek in alle gevallen aan verpleegkundigen kan worden overgelaten. Tot het gebied van deskundigheid van de arts wordt ingevolge de artikelen 1 en 19 wet BIG gerekend het onderzoeken van een persoon om zijn gezondheidstoestand te beoordelen.

Ingevolge artikel 33 Wet BIG wordt tot het gebied van deskundigheid van de verpleegkundige gerekend het verrichten van handelingen op het gebied van onder meer observatie en ingevolge opdracht verrichten van handelingen in aansluiting op diagnostische werkzaamheden van een beroepsbeoefenaar op het gebied van individuele gezondheidszorg. Uit dit samenstel van wettelijke bepalingen, alsmede de beperkte mogelijkheden voor een arts om zijn bevoegdheden op te dragen aan anderen, moet worden afgeleid dat de wetgever bij de titelbescherming ervan uitgaat dat een verpleegkundige geen eigen deskundigheid voor diagnostiek bezit.

2.14 Uit het medisch protocol, noch uit de uit het dossier blijkende gang van zaken in dit geval kan worden afgeleid dat een terzake kundige arts of psychiater het op 14 december 2002 gegeven advies voor zijn rekening heeft genomen. De enkele stelling dat contact met enige ‘achterwacht’ heeft plaatsgevonden, is daarnaast onvoldoende om de conclusie te wettigen dat daarin een opdracht voor onderzoek en advisering door die ‘achterwacht’, waarvan overigens niet is gebleken wie dat was, ligt besloten.

Voorts is dat gestelde contact onvoldoende om in onderhavige zaak aan te kunnen nemen dat die ‘achterwacht’ het advies voor zijn rekening heeft genomen. Dat de verpleegkundige contact zou hebben opgenomen met ‘De Geestgronden’ maakt dat evenmin anders. Nog daargelaten dat de precieze inhoud van dat contact noch uit het advies noch overigens uit het dossier blijkt en door verzoeker gemotiveerd is betwist, kon verweerder in het onderhavige geval daar niet uit afleiden dat de eindverantwoordelijkheid voor de advisering kon worden neergelegd bij de psychiatrisch verpleegkundige.

2.15 Tegen die achtergrond heeft verzoeker terecht aangevoerd, dat verweerder de verpleegkundige in dit geval niet zonder meer als deskundige heeft mogen aanmerken en niet zonder meer op haar advisering heeft mogen afgaan.

2.16 De verpleegkundige beschikte bij haar advies niet over een vertaling van het rapport uit Kazachstan, waaruit kan worden afgeleid dat verzoeker ook al in Kazachstan onder behandeling was geweest voor een psychiatrische stoornis. Bij zijn besluitvorming beschikte verweerder wel over een vertaling van dat rapport.

In de verklaring van ‘De Geestgronden’ van 12 december 2002, die zich in het dossier bevindt, wordt melding gemaakt van een toen bestaande psychiatrische stoornis (psychose). Verzoeker heeft in onderhavige procedure overtuigend aangevoerd dat niet waarschijnlijk is dat de psychose ten tijde van het nader gehoor geheel was verdwenen. Verzoeker heeft daarom terecht vraagtekens geplaatst bij de juistheid van de beantwoording van vraag 5 in het advies, waarin de verpleegkundige aangaf dat verzoeker niet psychotisch of verward was.

2.17 Onder deze omstandigheden heeft verweerder in het onderhavige geval zijn beslissing dat in het aanmeldcentrum op zorgvuldige wijze een nader gehoor over de asielmotieven kon worden afgenomen dat voldoende basis zou kunnen vormen voor besluitvorming, niet kunnen baseren op het uitgebrachte advies van de verpleegkundige.

2.18 Daarnaast heeft verzoeker er nog terecht op gewezen dat het advies zag op verzoekers (medische) toestand op zaterdag 14 december 2002, terwijl het gehoor eerst de volgende dag heeft plaatsgevonden.

Gelet op de kennelijk labiele en fluctuerende toestand van verzoeker, die door hem in de procedure bij de voorzieningenrechter over de periode na het gehoor nog nader is onderbouwd, had verweerder niet zonder meer van

het advies voor verzoekers toestand de volgende dag tijdens het nader gehoor, kunnen afgaan.

2.19 Verweerder kon daarom niet de uit het nader gehoor verkregen inlichtingen aan zijn besluit ten grondslag leggen. Van een zorgvuldige beoordeling van de aanvraag in het aanmeldcentrum is derhalve niet gebleken.

2.20 Gelet op het voorgaande heeft verweerder de aanvraag ten onrechte in het kader van de AC-procedure afgewezen. Verweerder heeft artikel 3:2 Awb en 3.111 Vreemdelingenbesluit 2000 geschonden.
Het beroep tegen de afwijzende beschikking op de asielaanvraag van verzoeker zal dan ook gegrond worden verklaard. Gegeven deze beslissing bestaat geen aanleiding meer voor toewijzing van het verzoek om voorlopige voorziening.

(...)

3. Beslissing
De voorzieningenrechter:

in het beroep:

3.1 verklaart het beroep gegrond en
vernietigt het bestreden besluit van 16 december 2002;

3.2 draagt verweerder op een nieuw besluit te nemen op de aanvraag van 13 december 2002.