Van baken naar dwaallicht

Geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf raakt los van de werkelijkheid

Het besturingsconcept van het geïntegreerd medisch- specialistisch bedrijf boet aan betekenis in. Specialisten zijn hun positie in de ziekenhuisorganisatie aan het verzelfstandigen en het ziekenhuis is niet meer het voor de hand liggende integratiekader.

De bestuurbaarheid van algemene ziekenhuizen is al sinds de jaren negentig een erkend probleem. Het was de Commissie Modernisering Curatieve Zorg - ook wel aangeduid als commissie-Biesheuvel - die een gezaghebbende oplossing voor het bestuurbaarheidsprobleem ontwierp: het geintegreerd medisch-specialistisch bedrijf (GMSB). Dit besturingsconcept kon

- met uitzondering van de medisch specialisten - bogen op ruime steun van de brancheorganisaties in het ziekenhuiswezen. Het GMSB werd zelfs innig omarmd door de overheid, die het tot uitgangspunt van beleid maakte. De Integratiewet van 1999 (in werking op 1 februari 2000) is daarvan het resultaat. Het GMSB groeide uit tot een baken in de ontwikkeling van het integratiebeleid.

Wij zijn nu bijna tien jaar verder dan ‘Biesheuvel’ en kunnen constateren dat er nog steeds veel lippendienst wordt bewezen aan dit besturingsconcept. Ontwikkelingen in en rond de algemene

ziekenhuizen hebben in deze periode echter stevig geknaagd aan de pijlers van het GMSB. De betekenis ervan voor ziekenhuizen en medisch specialisten is vooral door twee ontwikkelingen gaan schuiven: de medisch specialisten integreren anders dan in het GMSB beoogd en het ziekenhuis is niet meer de enige en voor de hand liggende organisatie waarin medisch-specialistische zorg wordt aangeboden. Daarom dringt zich de vraag op naar de houdbaarheid van het GMSB als besturingsconcept.

Arena

Met het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf moest een einde worden gemaakt aan de problemen met de bestuurbaarheid van het ziekenhuis. De kern van de problemen ligt in het arenakarakter van de ziekenhuisorganisatie. Medisch specialisten behartigen hun belangen door de hele organisatie heen, tot in de topstructuur toe. Hierdoor ontbreekt het aan eenduidigheid van beleid. Het probleem - ook wel aangeduid met ‘omhoog winkelen’ 1 - wordt in het concept van het GMSB theoretisch opgelost door de eindverantwoordelijkheid van de directie en een passende positie van de medisch specialisten in de besluitvorming van het ziekenhuis.

De medisch specialisten krijgen een positie toegewezen in de decentrale en in de centrale besluitvorming van het ziekenhuis.

Op decentraal niveau vormen de werkeenheden de organisatorische eenheden waarin de besluitvorming rond het primaire proces plaatsvindt. Werkeenheden zijn in het GMSB bij uitstek het terrein waarop de fusie van belangen tussen ziekenhuis en medisch specialisten kansen krijgt. Daar zijn managers en medisch specialisten samen verantwoordelijk voor de zorgprocessen en besluiten zij in consensus.2 Het GMSB zoekt de gemeenschappelijkheid van ziekenhuis en medisch specialisten bij uitstek op decentraal niveau en ziet de medisch specialisten bij voorkeur in dienstverband van het ziekenhuis.

Maar op centraal niveau liggen de verhoudingen anders. Het GMSB ruimt in de topstructuur van het ziekenhuis geen plaats in voor de medisch specialisten. In de topstructuur van het GMSB zijn de medisch specialisten - net als de andere stakeholders - op afstand gezet. Zij hebben evenmin als de andere groepen iets te zoeken in de topstructuur. De besturing van het ziekenhuis wordt toevertrouwd aan een professioneel bestuur dat de belangen van de stakeholders tegen elkaar afweegt. De medisch specialisten zijn slechts een van de vele belanghebbende groepen.

De medisch specialisten benadrukken hun zelfstandigheid door zich in stafmaatschappen te organiseren. Ill: Joyce Schellekens

Collectief

Uit diverse onderzoeken blijkt dat het aantal medisch specialisten in lijnfuncties van het ziekenhuis blijft stijgen. Het NIVEL concludeert bijvoorbeeld dat het aantal ziekenhuizen waarin medisch

specialisten lijnfuncties bekleden, van 1998 tot 2000 is toegenomen van 53 tot 70 procent.3 De deelname van medisch specialisten aan de decentrale besluitvorming van ziekenhuizen ontwikkelt zich klaarblijkelijk getalsmatig voorspoedig.

Op het gebied van de integratie hebben zich sinds het midden van de jaren negentig wellicht de belangrijkste ontwikkelingen voorgedaan in de relatie tussen het ziekenhuis en de medische staf in de topstructuur. Aan de basis van een reeks ontwikkelingen die kort na het verschijnen van het rapport van de commissie-Biesheuvel werd ingezet, liggen sterke gevoelens van bedreiging bij vooral de vrijgevestigde medisch specialisten. De kern van de ontwikkelingen is dat de medisch specialisten zich collectief organiseren en hun belangen (in ruime zin) in de topstructuur behartigen. Dit proces nam een aanvang met de vorming van coöperatieve verenigingen en stafmaatschappen door de vrijgevestigde medisch specialisten met het oog op de onderhandelingen over de hoogte en de condities van hun aanneemsommen.

Krachtige impuls

De collectieve organisatie van vrijgevestigde medisch specialisten geeft op haar beurt een krachtige impuls aan de medische staf als het orgaan dat de belangen van alle medisch specialisten in het ziekenhuis behartigt.4 Onderzoek van het NIVEL laat zien dat de collectieve organisatie van medisch specialisten in ziekenhuizen krachtig doorzet. Zo ontwikkelt zich de vorming van zelfstandige organisaties van vrijgevestigden zich voorspoedig: 65 procent van de ziekenhuizen heeft in 2002 een coöperatieve vereniging of stafmaatschap, in 1998 en in 2000 geldt dit voor 41 respectievelijk 53 procent. De medische staf  heeft daarnaast in toenemende mate een juridische vorm als vereniging met rechtspersoonlijkheid. Voorts is het stafbestuur steeds vaker formeel vertegenwoordigingsbevoegd; in 2002 is dit het geval in 87 procent van de ziekenhuizen tegen 75 procent in 2000 en 63 procent in 1998.4 Het Document Medische Staf, het model voor de bestuurlijke en juridische vormgeving van de positie en rol van de medische staf in het ziekenhuis, ondersteunt de ontwikkeling van de medische staf en bevestigt - als overeenkomst tussen OMS, LAD en NVZ - de legitimiteit van de positie van de medische staf in de topstructuur in weerwil van het GMSB.

Recente ontwikkelingen rond de DBC’s bevestigen de zelfstandiger wordende positie van de medische staf in het ziekenhuis en het ontstaan van onderhandelingsrelaties in de topstructuur. Met de DBC’s in aantocht zijn de organisaties van ziekenhuizen en medisch

specialisten het eens geworden over de wijze waarop in de toekomst de DBC’s zullen worden vastgesteld: de Raad van Bestuur onderhandelt met de medisch specialisten, vervolgens met de zorgverzekeraar over volume, prijs en kwaliteit per DBC en eventueel - indien de onderhandelingsresultaten hiertoe aanleiding geven - weer met de medisch specialisten. De relatie tussen het ziekenhuis en de medische staf wordt nu ook formeel beschreven in termen van een onderhandelingsrelatie.5

Topstructuur

Deze ontwikkelingen wijzen erop dat de topstructuur van ziekenhuizen zich ingrijpend wijzigt. Naast de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht eisen nu in de meeste ziekenhuizen de besturen van de stafmaatschap en de medische staf een rol op in de besturing van het ziekenhuis. Wat betekent die veranderende topstructuur voor de besturing?

In een recent afgesloten onderzoek heeft het iBMG de nieuwe verhoudingen in de topstructuur van zes ziekenhuizen onder de loep genomen. Het blijkt dat medische stafbesturen zich in de topstructuur ‘nestelen’ om tegenwicht te bieden aan de bestuurders en managers die hun posities in het ziekenhuis aan het versterken zijn. In deze ziekenhuizen groeit de relatie tussen het stafbestuur en de Raad van Bestuur geleidelijk van een informele naar een geformaliseerde relatie en afstemming. Veelal wordt deze relatie als ‘nevenschikking’ omschreven, in een enkel geval zelfs als ‘co-bestuur’. Aan de basis van deze besturingsvorm ligt de algemene afspraak dat het ziekenhuis en het stafbestuur elkaar tijdig raadplegen en in consensus besluiten.6

De conclusie luidt dat de praktijk van de integratie van medisch specialisten sterk afwijkt van het concept van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf. De medisch specialisten benadrukken juist hun zelfstandigheid door zich te organiseren in de stafmaatschap en in de Vereniging Medische Staf. De geschetste ontwikkeling toont dat in

de topstructuur van het ziekenhuis het arenakarakter niet is geëlimineerd. Wel kan worden vastgesteld dat door de

collectieve organisatie hun belangenpositie in de arena beter is georganiseerd.

Integratiekader

De vraag welke rol het ziekenhuis in de toekomstige curatieve zorg zal kunnen spelen, is reeds lang object van studie. Al in 1991 schetste Lems twee mogelijkheden. In het ene scenario brokkelen veel activiteiten van het ziekenhuis af en bestaan ze als zelfstandige eenheden voort, het zogenoemde ontvlechtingsscenario. In het andere scenario blijft het ziekenhuis het centrum van de curatieve zorg dat met andere aanbieders door samenwerkingsrelaties is verbonden, het ‘netwerkscenario’.7

Inmiddels valt vast te stellen dat medisch-specialistische zorg lang niet altijd meer binnen de muren van het ziekenhuis wordt aangeboden. Daarmee wordt de een-op-eenrelatie tussen ziekenhuis en medisch-specialistische zorg ontkoppeld. Belangrijke gangmakers van de groeiende diversiteit in het aanbod van curatieve zorg zijn privé-klinieken, zelfstandige behandelcentra en diverse vormen van samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialisten en medisch specialisten onderling.

Marktwerking

Langzaam maar zeker komt de marktwerking in de curatieve zorg op gang. Toetreders als privé-klinieken krijgen meer dan voorheen kansen, er zijn nu circa honderd van zulke klinieken bekend. Ook het aantal zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) stijgt. Er zijn nu 42 ZBC’s met een vergunning.8

Onderzoek van Prismant wijst uit dat meer dan de helft van de ziekenhuizen private initiatieven heeft genomen en dat een zeer grote meerderheid (86%) dit overweegt.9 Terwijl ziekenhuizen langs deze weg hun grenzen verleggen, oriënteren ook medisch specialisten en maatschappen zich buiten het ziekenhuis. De medisch specialisten krijgen

- net als de ziekenhuizen - meer ruimte voor ondernemerschap. Te verwachten valt dat het beleid van versterking van marktwerking door de verlaging van toetredingsbeperkingen voor nieuwkomers in de komende jaren zal worden voortgezet. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) adviseert de minister meer variëteit toe te laten alsook meer aansluiting te zoeken bij de wensen van de bevolking. Versterking van de marktwerking in de curatieve zorg is hiervoor de aangewezen weg.10

De organisatorische en juridische gevolgen van de diversiteit van het aanbod zijn nog niet of nauwelijks in kaart gebracht en bevatten daarom tal van onzekerheden. Duidelijk is al wel dat het GMSB niet meer alleen zaligmakend is en dat naar verwachting meer variaties zullen optreden.11 Het ziekenhuis zal dan steeds minder het dominante integratiekader voor medisch specialisten zijn.

Referentiepunt

Het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf, het besturingsconcept dat midden jaren negentig is ontwikkeld om de bestuurbaarheid van ziekenhuizen te vergroten, wordt in debatten over de integratie van medisch specialisten nog steeds veelvuldig gebruikt, maar boet aan betekenis in. Twee redenen zijn genoemd.

In de eerste plaats ontwikkelt de integratie van medisch specialisten zich anders dan beoogd. In plaats  van op te gaan in de ziekenhuisorganisatie, zijn medisch specialisten juist bezig om hun positie in het ziekenhuis te verzelfstandigen. Het arenakarakter dat de commissie-Biesheuvel en belangrijke stakeholders een doorn in het oog was, is nog steeds kenmerkend voor de ziekenhuisorganisatie. Het verschil met vroeger is dat de medisch specialisten zich in de arena meer dan voorheen als georganiseerde partij manifesteren. Dit proces is in volle gang.

In de tweede plaats ontwikkelt het ziekenhuis zich als deel van een netwerk waarin curatieve zorg wordt aangeboden en komen buiten het ziekenhuis private initiatieven op gang. Het ziekenhuis is dan ook niet meer het voor de hand

liggende integratiekader voor medisch specialisten.

Het GMSB, tot nu toe het belangrijkste baken in de ontwikkeling van het beleid betreffende de integratie van medisch specialisten, raakt steeds verder los van de werkelijkheid. Het verschuift van baken naar dwaallicht. Het GMSB dient dan ook te worden verlaten als belangrijkste referentiepunt in het debat over de integratie van medisch specialisten. n

dr. G.R.M. Scholten,

universitair docent beleid en organisatie

mr. dr. H.E.G.M. Hermans,

universitair hoofddocent gezondheidsrecht

Erasmus MC Rotterdam

Correspondentieadres: grmscholten@hotmail.com

SAMENVATTING

l Het besturingsconcept van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf moet worden verlaten omdat er een groeiende kloof bestaat tussen dit concept en de werkelijkheid die zich in algemene ziekenhuizen ontwikkelt.

l Er ontstaat een grote diversiteit van besturingsvormen waarin aanbieders van medisch-specialistische hulp onderling zijn verbonden.

l Bovendien organiseren medisch specialisten zich in toenemende mate als zelfstandige partij in het ziekenhuis.

Literatuur

1. Versluis JWM, Hesselink MC. Managementparticipatie van medisch specialisten in algemene ziekenhuizen. Utrecht: Nationaal Ziekenhuisinstituut, 1993: 23.  2. Commissie Modernisering Curatieve Zorg. Gedeelde zorg, betere zorg. Zoetermeer: Hageman, 1994: 31-2.  3. Lindert HP, Groenewegen PP. De medisch specialist als manager. Integratie van specialisten en ziekenhuis zet door. Medisch Contact 2001; 56 (16): 631–5.  4. Lindert H van, Hutten JBF, Groenewegen PG. Specialist en ziekenhuisbeleid. De klassieke organisatie verdwijnt. Medisch Contact 2003; 58 (30/31): 1164-6.  5. Concept Gezamenlijk plan van aanpak invoering DBC-systematiek, 21 november 2002. (

www.dbc2003.nl

).  6. Scholten GRM, Grinten TED van der. Medische staf op weg naar partnership? De deelname van medisch specialisten in de besturing van Nederlandse ziekenhuizen (zal in 2003 worden gepubliceerd in Acta Hospitalia).  7. Lems P. Het ziekenhuis in de 21e eeuw. Utrecht: STG, 1991.  8. Ministerie van VWS. Verruimen ZBC-regeling. Kamerstuk. Den Haag, 21 maart 2003.  9. Singeling H. Van apotheek tot zorghotel.  Zorgvisie 2002; 12: 18–21.  10.  Marktwerking in de medisch-specialistische zorg. Zoetermeer: RVZ, 2003: 25.  11. Marktwerking in de medisch-specialistische zorg. Zoetermeer: RVZ, 2003: 7.