Laatste nieuws
H. Bruins Slot
10 minuten leestijd
chirurgie

Tussen scepsis en geloof

Plaats een reactie

Onderhandelingen over DBC’s verlopen niet ongunstig

Tot voor kort vonden artsen DBC’s ingewikkeld en tijdrovend. Maar nu de eerste gesprekken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars achter de rug zijn, is er ruimte voor voorzichtig optimisme. Alle partijen zijn ervan overtuigd dat er iets moet veranderen in de zorg.

Het kwartje rond de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) viel toen ik had besloten mijn praktijk na 32 jaar chirurgie neer te leggen. Het besef dat ik ziekenhuisgeneeskunde niet leuk meer vond, droeg sterk bij tot dit besluit. De wanorde in de organisatie van de OK, de gebrekkige logistieke afstemming tussen opnamebeleid en OK-planning, de chirurgische ‘zwerfpatiënten’ op niet-chirurgische afdelingen, met daardoor verwaarlozing van deze vaak acute patiëntengroep en het feit dat arbowetgeving en CAO boven het medisch noodzakelijke wordt gesteld: dit alles leidde tot het chaotisch functioneren van het hart van de heelkunde. De maat was vol.
Enkele maanden later kreeg ik een NIVEL-rapport1 onder ogen - 255 medisch specialisten waren ondervraagd over de kwaliteit van acute medische zorg - waarin deze situatie onthutsend helder werd beschreven. Allen vonden dat ze hun patiënten niet meer de noodzakelijke zorg konden bieden en dat dit voornamelijk te maken had met organisatie en personeel. Het loslaten van de relatie tussen prestatie en bekostiging (honorering) in 1994 en het ideologisch vasthouden aan een kraptemodel2 door VWS en het ministerie van Financiën maakten elke innovatie in de ziekenhuizen tot een financieel risico. Vroeger was de relatief onafhankelijke specialist de drijvende kracht achter zorgvernieuwing. Het omsingelen3 van de specialisten door de overheid en het vervolgens opsluiten van de beroepsgroep in het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf had tot gevolg dat de dokters waren overgeleverd aan de meestal slecht geleide ziekenhuisorganisaties. De invoering van het ‘sovget’-systeem4 in 1994 bracht de ziekenhuiswereld in diepe rust. De overheid kon toen door de milieu- en arbo-wetgeving en de 36-urige werkweek in te voeren, de verdere afbraak van het gezondheidszorgbestel ongestoord voortzetten.

Ingewikkeld


Gelukkig bleef deze tragedie niet onopgemerkt en werd er een nieuw bekostigingssysteem bedacht waarmee de relatie tussen geld en medische inhoud kon worden hersteld. Door diagnosen en behandelingen te voorzien van echte kostprijzen in plaats van CTG-tarieven of van FB-parameters zou dit inzicht leiden tot verbeterde doelmatigheid en


herstel van kwaliteit. In mijn laatste ziekenhuisjaren was ik via een DBC-ziekenhuiswerkgroep betrokken bij de invoering van de DBC-registratie. In die tijd meende ik dat DBC’s niet veel meer zouden zijn dan een nieuw, maar veel gecompliceerder CTG-boek. Management en dokters waren sceptisch over het nieuwe bekostigingssysteem, want het was ingewikkeld en tijdrovend. Ook de gevolgen ervan voor de financiële positie van de dokters en het ziekenhuis waren allerminst duidelijk. Het zou met de invoering van de DBC’s nooit wat worden; het plan zou struikelen over zijn eigen complexiteit.

Luiken open


De beelden van de ‘vastgelopen zorg’


en ‘de nieuwe systematiek’ kon ik pas fuseren toen ik, werkzaam als DBC-adviseur voor een zorgverzekeraar, de tijd had om me in het DBC-dossier te verdiepen. De essentie van de nieuwe systematiek is eigenlijk helder: de verzekeraar spreekt namens de verzekerden met de zorgaanbieders over de zorg. Hierbij loopt op de achtergrond de gedachte mee dat elke verzekerde vroeg of laat zelf patiënt wordt. De vroegere ziektekostenverzekeraars kunnen zich eigenlijk nu pas met recht zorgverzekeraars gaan noemen omdat ze inderdaad invloed krijgen op de inhoud van de zorg en op de prijs-kwaliteitverhouding van de DBC-zorgproducten. Dit is een omwenteling, want de in zichzelf gekeerde ziekenhuiswereld moet de luiken openen. De aanbieders van zorg moeten de doelmatigheid en kwaliteit van de zorgprocessen bespreekbaar maken om de inkoper van zorg te bewegen tot het betalen van een reële prijs. Om deze gesprekken enigszins te structureren heeft een werkgroep binnen Zorgverzekeraars Nederland (ZN) richtlijnen opgesteld.


Gewapend met de ZN-richtlijnen van de zeventien zogenoemde Bomhoff-behandelgroepen werden de ziekenhuizen in het ‘verzorgingsgebied’ van de verzekeraar voor wie ik werk uitgenodigd om voor deze zorgproducten offerten uit te brengen op basis van de kostprijs. De gesprekken die na enkele maanden op gang kwamen, hadden een experimenteel karakter en hoewel de ZN-richtlijnen enig houvast gaven, verliepen de gesprekken in elk ziekenhuis anders. In één ziekenhuis werd besloten eerst de zorginhoudelijke kant van alle aangeboden DBC’s te bespreken en pas later de prijs. De overige ziekenhuizen hechtten eraan eerst het onderhandelingsmodel rond de driehoek volume-prijs-kwaliteit te ontwikkelen, meestal aan de hand van de DBC ‘liesbreukoperatie’. Daarna gingen de besprekingen echt van start.

 

Foto: Frank Muller

Positief


De inleidende gesprekken hadden vaak een hoog ideologisch gehalte, waarbij een open dialoog werd gevoerd over onderwerpen zoals marktwerking en concurrentie in de zorg. Maar ook het begrip ‘kwaliteit’ maakte de tongen los, vooral als hierbij het meten van kwaliteit via het vastleggen van proces- en ‘uitkomst van zorg’-indicatoren ter sprake kwam. Opvallend was dat er nauwelijks principieel verzet bestond tegen kwaliteitsmetingen, maar dat de Raden van Bestuur en de medische staven van de ziekenhuizen vooral opzien tegen de administratieve rompslomp die dit meebrengt. De administratieve last van de DBC-registratie voor de specialisten is al aanzienlijk en ook de validatie van de vastgelegde DBC’s moet met de huidige informatieverwerking in de ziekenhuizen grotendeels handmatig gebeuren. Eigenlijk zou per ziekenhuis het DBC-zorgprofiel - het geheel van diagnostische en behandelactiviteiten behorend bij een DBC - rechtstreeks en automatisch uit het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) moeten kunnen komen, maar geen van de ziekenhuizen waarmee wij in gesprek zijn, is hier op dit moment toe in staat. De huidige stand van ICT in de ziekenhuizen is volstrekt onvoldoende om de DBC-systematiek zonder enorme stijging van de administratiekosten in te voeren. Een bijkomend probleem voor alle partijen is het onderhandelingscircus dat mogelijk ontstaat na afschaffing van de contracteerplicht en het op gang komen van marktwerking. Hoe kunnen honderd ziekenhuizen met ongeveer zeventig verzekeraars onderhandelen over honderden DBC’s of DBC-groepen?


Het zegt iets van de huidige situatie in de zorg dat ondanks deze technische hindernissen er toch een positieve grondhouding voor de introductie van DBC’s in de ziekenhuizen bestaat. Waarschijnlijk omdat alle partijen vinden dat basale veranderingen in de zorg noodzakelijk zijn en dat het bilateraal spreken over de inhoud van de zorg hiertoe bijdraagt.

Verschillen per ziekenhuis
Het streven van de stuurgoep DBC 2003 naar vereenvoudiging van de huidige DBC-structuur5 tot ‘medisch herkenbare en kostenhomogene’-groepen6 maakt enerzijds de workload van de onderhandelingen kleiner. Anderzijds gaan de afspraken over kwaliteit en kwaliteitsindicatoren die per DBC worden vastgesteld, zo verloren. Administratieve eenvoud is nu eenmaal niet te combineren met gedetailleerde inhoudelijke afspraken op DBC-niveau. De zorgprofielen7 van de diverse ziekenhuizen kunnen, hoewel ze oppervlakkig gezien sterk op elkaar lijken, toch van elkaar verschillen in de afweging van prijs en kwaliteit op grond van uiteenlopende medisch-inhoudelijke opvattingen van medische staven en door sterk verschillende kapitaalposities en kostenpatronen. Het bespreken, benchmarken en vastleggen van het gewenste zorgprofiel, de kwaliteit en de prijs in Service Level Agreements per DBC krijgt een centrale plaats in de nieuwe contractvorm die verzekeraars voorstaan. Ook dit veroorzaakt een grote administratieve belasting. Als het definitieve besluit valt om de DBC’s in te voeren, moeten verzekeraars en aanbieders van zorg de handen ineenslaan om de bureaucratie te beperken.

Zorgprofielen


Mijn voorzichtige optimisme is vooral gebaseerd op de openheid waarmee de medische specialisten spreken over de samenstelling van de zorgprofielen. Heel duidelijk is dat dokters richtlijnen belangrijk vinden, maar dat de ontwikkeling daarvan uitermate traag en onvolledig is geweest. Zo beschikt de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde pas over slechts één evidence-based richtlijn. Met als gevolg dat in elk ziekenhuis de gesprekken met de specialisten verschillend zijn, omdat de aanpak van het medisch-inhoudelijke probleem per ziekenhuis anders is. Over het algemeen reageren dokters zeer positief op kwaliteitscriteria als indicatoren voor gewenste en ongewenste behandelingsresultaten. Hoewel slechts 24 procent van de Nederlandse chirurgen complicatieregistraties voeren, is de bereidheid hiertoe, ook bij de andere snijdende disciplines, groot. Bij de vraag waarom dit dan niet toch ziekenhuisbreed plaatsvindt, komen aspecten van tijd en onvoldoende automatisering om de hoek kijken.


Andere onderwerpen van gesprek zijn de preoperatieve screening van alle patiënten door de anesthesist,8 het percentage patiënten behandeld in dagverpleging en natuurlijk de vergelijking tussen de zorgprofielen van het ziekenhuis en de ZN-zorgprofielen. Opvallend is dat de inbreng van de verzekeraar op het medisch-inhoudelijke gebied nauwelijks tot openlijke irritatie leidt bij de zorgaanbieders. Slechts zelden ontmoeten we de afwerende houding van ‘dat zullen we zelf wel bepalen’.


Zowel de bestuurslagen van het ziekenhuis als de medisch specialisten zien in de inhoudelijke dialoog met de zorgverzekeraars een kans om de eigen kwaliteit te tonen en om verbeterslagen die natuurlijk altijd geld kosten, bespreekbaar te maken.


Het gesprek over het in te kopen volume duurt meestal niet lang. Uitgegaan wordt van de historische productie aangevuld met de lengte van de klinische wachtlijst. Hierbij komen de mogelijkheden van een ziekenhuis ter sprake om (poliklinische en klinische) capaciteiten op te voeren en dat leidt weer tot bespiegelingen rond de inzet van nurse physicians en andere veranderingen in de bedrijfsvoering.

Spanningsveld


Zo harmonieus als de gesprekken zijn over de medische inhoud van een DBC, zo ingewikkeld wordt de sfeer als het over geld gaat. Als verzekeraar maken we duidelijk dat het totaal van alle DBC’s van alle disciplines over het geheel van de intramurale zorg bij gelijkblijvend volume niet meer mag kosten dan het huidige FB-budget en de lumpsum


tezamen. Hoewel de zorgaanbieders deze stelling niet aanvechten, ontstaat er toch een ingewikkelde discussie. Niemand kan namelijk precies uitrekenen wat het effect van de kostprijzen zal zijn op het toekomstige ziekenhuisbudget en het inkomen van de specialist als het voorgestelde vangnet9 wordt afgeschaft.


Zonder te verzeilen in gecompliceerde berekeningen is het duidelijk dat het ziekenhuis beducht is op financieel risico, de specialist op inkomensderving en de verzekeraar op toename van de schadelast.


In de oude FB-systematiek werd laag volume, dure zorg, gefinancierd met hoog volume, goedkopere zorg. Het is de bedoeling dat DBC-kostprijzen deze troebele situatie gaan verhelderen en dus zal langdurige en intensieve zorg


een dure DBC zijn en bulkzorg, zoals cataract en liesbreuk, een relatief goedkoop zorgproduct.


We zijn gestart met zeventien relatief eenvoudige DBC’s en dus blijft dure zorg, bijvoorbeeld hoogbejaarden met veel co-morbiditeit, tijdens het overgangsmodel gefinancierd via de FB-parameters. Het financiële risico voor ziekenhuizen dat hierdoor ontstaat, maakt het enigszins begrijpelijk dat de ziekenhuizen huiverig zijn om inzage te geven in hun kostprijzen omdat ze hiermee hun verdediging tegen dit risico mogelijk prijsgeven. Aan de andere kant: hoe kunnen verzekeraars voorkomen dat ze zorg te duur inkopen als onduidelijk is welke prijs een echte kostprijs is? Of een ziekenhuis dure of goedkope kostprijzen kan berekenen, wordt bepaald door opleidingen, wel of geen topzorg, dure locaties en misschien de samenstelling van de patiëntenpopulatie. Desondanks blijft het moeilijk om hiermee de waargenomen verschillen tussen de offerten van de ziekenhuizen te verklaren. Voor alle partijen geldt


dat doelmatigheid en kwaliteit voorop moeten staan, want dat is in het belang van de verzekerde en de patiënt. Zolang ziekenhuizen geen commerciële instellingen met winstoogmerken mogen zijn, zullen kostprijzen de zorg financieren en dus is niet te verwachten dat marktwerking en concurrentie onmiddellijk leiden tot lagere kosten. Slechts herstructurering van de (primaire) productieprocessen kan leiden tot lagere kostprijzen, maar dat vraagt studie en organisatie en kost dus geld. Het lijkt onontkoombaar dat de gecombineerde invoer van DBC’s en marktwerking wordt geflankeerd door een tijdelijke kostenstijging. De discussie over de prijs van een DBC lijkt op een pokerspel waarbij de kaarten nooit op tafel komen. Om het DBC-leerproces niet te verstoren is het daarom beter de vangnetconstructie voorlopig te handhaven tot het moment dat de gehele zorg in DBC’s is opgedeeld.

Sleutelrol


Als ik de financiële angel beschouw als een oplosbaar overgangsprobleem, zal de invoering van DBC’s leiden tot meer betrokkenheid van de verzekeraar bij het zorgproces waardoor een systeem van checks en balances kan leiden tot innovatie van zorgprocessen en verbetering van meetbare kwaliteit. Aanpassing van wetgeving met onder meer afschaffing van de contracteerplicht moet de voordeur naar marktwerking openen, zodat concurrentie kan leiden tot doelmatigheidsverbetering en competitieve kwaliteit. Een tweede noodzakelijke randvoorwaarde voor het slagen van de enorme DBC-operatie is de versnelde ontwikkeling en invoering van moderne en doelgerichte ICT om de administratieve belasting voor alle betrokkenen zo klein mogelijk te houden. Het allerbelangrijkste is echter de bereidheid van de politiek en VWS om de financiële teugels niet al te strak aan te trekken, want een financiële dwangbuis leidt tot stagnatie. Over de medisch-inhoudelijke effecten van DBC’s op de kwaliteit van zorg ben ik voorzichtig optimistisch hoewel ik mijn hart vasthoud voor het effect van de aangekondigde bezuinigingen.


 


dr. H. Bruins Slot


chirurg, thans DBC-adviseur bij Delta Lloyd verzekeringen


Correspondentieadres:

bruins_slot@planet.nl

SAMENVATTING


l Aanbieders en verzekeraars van zorg verwachten veel van de DBC-systematiek, omdat beide partijen voor het eerst op gestructureerde manier met elkaar van gedachten wisselen over de inhoud van de zorg.


l De ziektekostenverzekeraar van vroeger wordt zo een echte zorgverzekeraar die voor zijn verzekerden contracten kan afsluiten met een gewogen prijs-kwaliteitverhouding.


l De eerste ervaringen van een zorgverzekeraar met de DBC-gesprekken in vijf ziekenhuizen verlopen niet ongunstig. Gebruikmakend van de ZN-richtlijnen van de zeventien


Bomhoff-behandelgroepen worden partijen het veelal snel eens over de inhoud van de zorg.


l De discussie over de prijs is letterlijk en figuurlijk ingewikkeld door de onvoorspelbaarheid van het effect van kostprijzen op het huishoudboekje van alle partijen.


l Zolang de wetgeving niet grondig is herzien, kan van marktwerking geen sprake zijn en zolang de ICT van ziekenhuizen niet op orde is, wordt gevreesd voor enorme administratieve belasting.


l Toch kan de toekomst met DBC’s voorzichtig optimistisch worden tegemoet gezien.

Link:

DBC-dossier


Referenties


1. De zorg van medisch specialisten. NIVEL in opdracht van de Orde van Medisch Specialisten.  2. Van 1994 tot 2000 was Nederland economisch booming. 3. Nicolai H. De eed en het geld, de positie van de medisch specialist in Nederland, 1972-2002, 2003.  4. Sovjet en budget.  5. Er zijn op dit moment 28.000 verschillende DBC’s gedefinieerd.  6.

http://www.dbc2003.nl/upload/Het DBC registratiemodel 2004 030704.pdf

.  7. In het zorgprofiel worden per DBC de activiteiten op gebied van diagnostiek en behandeling vastgelegd.  8. Gezondheidsraad: Commissie Preoperatief onderzoek. Rijswijk, Gezondheidsraad, 1997, publicatienummer 1997/02.  9. In het Generale Plan van Aanpak dat door de koepels en VWS is geaccepteerd, wordt voorzien in een vangnetconstructie tijdens de overgangsjaren.

http://www.dbc2003.nl/upload/Bijlage 1_GPvA.doc

chirurgie zorgverzekeraars marktwerking in de zorg ziekenhuizen diagnose behandeling combinatie (dbc)
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.