Laatste nieuws
20 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 43 - Onvoldoende actie bij hoog-risicopatiënt

Plaats een reactie

Soms vraag je je af wat een ervaren arts - een gynaecoloog in dit geval - in ‘s hemelsnaam heeft bewogen om te handelen zoals hij deed. Wij kunnen ons bijna niet aan de indruk onttrekken dat andere dan strikt professionele argumenten op 6 december 1999 de boventoon hebben gevoerd. Misschien wel iets banaals als een sinterklaasfeestje of een ruzie binnen het verloskundig team. Waarom zou hij anders voordat hij om 16.00 uur het ziekenhuis verliet niet zélf zijn langsgegaan bij zijn patiënte: een serotiene, doodvermoeide primi-para die meconiumhoudend vruchtwater verloor, koorts had, met forse deceleraties op het CTG en een indaling die niet vorderde? Waarom zou hij anders het - door een achteraf terecht bezorgde verloskundige - opgetrommelde operatieteam naar huis hebben gestuurd? Zelfs nog nadat hij het magere effect van zijn eigen proefvacuümextractie had kunnen aanschouwen. Deze liep dramatisch uit de hand: pas na tien tracties werd een levenloos kind geboren met, blijkens het obductieverslag, een tentoriumscheur.
Zowel het regionaal tuchtcollege als het Centraal Tuchtcollege oordeelde dat de betrokken gynaecoloog ernstig was tekortgeschoten, wat uiteindelijk leidde tot de dood van het kind. De gynaecoloog had het mede aan zichzelf te danken dat de strafmaat - schorsing van twee maanden - zo zwaar uitviel. Hij bleef ook in hoger beroep volhouden dat hem niets of nauwelijks iets viel te verwijten. Dat baarde beide colleges zorg voor de toekomst. Niemand is onfeilbaar, maar toetsbaarheid en inzicht in eventueel eigen falen is de eerste stap om fouten in de toekomst te voorkomen. Dat geldt voor ieder mens, dus waarom niet voor een arts?

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen



Beslissing in de zaak van A, gynaecoloog, verbonden aan het B-ziekenhuis te C, wonende te D, appellant, raadsman mr. J.J.W. Remme, advocaat te Utrecht, tegen E, arts, in haar hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor de regio F, kantoorhoudende te G, verweerster in hoger beroep.

1. Verloop van de procedure


Verweerster in beroep - hierna: de inspecteur - heeft op 27 april 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen appellant - hierna: de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 april 2002 heeft dat College de inschrijving van de gynaecoloog in het register voor de tijd van twee maanden geschorst.


De gynaecoloog is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De inspecteur heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De gynaecoloog heeft een door H, hoogleraar klinische obstetrie, opgesteld deskundigenrapport overgelegd. De inspecteur heeft een door de deskundige I, emeritus hoogleraar gynaecologie en obstetrie, opgesteld schriftelijk rapport overgelegd.


De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal College van 12 juni 2003, waar zijn verschenen de gynaecoloog, bijgestaan door mr. Remme, en de inspecteur. Voorts zijn gehoord J, arts, K, verloskundige en L, verpleegkundige, als getuige, en H, als deskundige. Mr. Remme en de inspecteur hebben pleitaantekeningen overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg


Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

1. Ten aanzien van de feiten:


M, (verder: patiënte) is terzake van haar eerste zwangerschap begeleid door een verloskundige. De zwangerschapsperiode verliep zonder noemenswaardige problemen. Patiënte werd op 1 december 1999 vanwege serotiniteit (patiënte was à terme op 20 november 1999) verwezen naar de maatschap gynaecologie van


het B te C. Op 1, 3 en 5 december


1999 waren de cardiotocografie (CTG)-registraties normaal.


Op 6 december 1999 werd patiënte omstreeks 03.30 uur opgenomen. Zij had drie nachten niet geslapen vanwege contracties, was doodop en sedatiebehoeftig. Bij opname had patiënte een verstreken portio en 1 cm ontsluiting.


Zij werd in het ziekenhuis gesedeerd en ontving pijnbestrijding. Te omstreeks 05.30 uur braken de vliezen en liep er dik meconiumhoudend vruchtwater af. Vanaf 08.00 uur kwam zij onder behandeling van verweerder, die de verloskamerdienst had. Tijdens de ochtendbespreking waaraan alle gynaecologen en de arts-assistent J deelnamen, werd ten aanzien van patiënte als beleid afgesproken dat de bevalling zonodig zou worden bijgestimuleerd door middel van een oxytocine-infuus en het kind zou verder worden bewaakt door middel van CTG-registratie. Verweerder - die met zijn poliklinisch spreekuur was begonnen - kon de CTG-registratie in zijn spreekkamer voortdurend aflezen door middel van een zich daar bevindende monitor. Tijdens zijn spreekuur heeft hij op het CTG van patiënte geen afwijkingen gezien. J was als arts-assistent belast met de voortdurende begeleiding van patiënte. Zij was in 1998 als arts afgestudeerd en had vanaf november 1998 tot de zomer van 1999 als arts-assistent onder andere op de afdeling Gynaecologie van het N-ziekenhuis te O gewerkt, waar zij ongeveer 160 bevallingen had begeleid. Sedertdien was zij als arts-assistent


gynaecologie niet in opleiding werkzaam in het B. Haar relatie en de communicatie met de gynaecologen was goed. Als er problemen waren kon zij te allen tijde een beroep op hen doen.


Zij heeft te omstreeks 09.45 uur epidurale anesthesie afgesproken, die omstreeks 11.15 uur bij patiënte werd ingebracht. Om 12.00 uur heeft J opnieuw inwendig onderzoek bij patiënte verricht.


Zij vond een verstreken portio, gebroken vliezen, 4 centimeter ontsluiting en het hoofdje op H1. Zij heeft een schedelelektrode geplaatst. Het CTG was variabel met een basisfrequentie van 130-140 per minuut. Zij heeft verweerder telefonisch van haar bevindingen op de hoogte gesteld. Op grond van de uitwendige weeënregistratie werd besloten te starten met oxytocine.


Hoewel verweerder het voornemen had patiënte in de verloskamer te bezoeken tijdens de pauze tussen zijn ochtend- en middagspreekuur, heeft hij dat plan niet uitgevoerd vanwege de drukte.


Te omstreeks 15.15 uur onderzoekt de arts-assistent J patiënte opnieuw. Zij vindt 6-7 centimeter ontsluiting en plaatst een intra-uteriene druklijn; de schedelelektrode was daarbij losgeraakt en het aanbrengen van een nieuwe schedelelektrode mislukte. Er werd besloten tot uitwendige registratie van de hartactie.


Om 15.40 uur krijgt patiënte koude rillingen en koorts (38,3). Het CTG wordt tachycard, met een basisfrequentie van 180 per minuut. Er werd bloed afgenomen voor onderzoek naar een mogelijke intra-uterine infectie. De arts-assistent nam naar aanleiding daarvan telefonisch contact op met verweerder met wie zij als beleid afsprak dat na het bekend worden van de laboratoriumuitslagen kon worden begonnen met het geven van antibiotica: augmentin intraveneus.


Verweerder verlaat het ziekenhuis te omstreeks 16.00 uur zonder patiënte tevoren te bezoeken.


Om 16.30 uur vertoont het CTG enkele late - type 2 - deceleraties, die zich weliswaar goed herstellen, maar de arts-


assistent schrijft in haar persoonlijk verslag dat een microbloedonderzoek toen geïndiceerd zou zijn geweest. Het B beschikte echter niet over die mogelijkheid. Zij belt verweerder echter evenmin. Bij een volgend inwendig onderzoek omstreeks 16.45 uur vindt de arts-assistent 8 centimeter ontsluiting. De temperatuur van patiënte is dan 38,9.


Omstreeks 17.15 uur zijn de laboratoriumuitslagen binnen en wordt gestart met een intraveneuze augmentin-toediening. De dienst wordt door J te ongeveer 18.00 uur overgedragen aan de verloskundige K. Bij haar laatste inwendig onderzoek om 18.00 uur vond de assistent 9 cm ontsluiting. Zij had toen nog wel vertrouwen in een goede afloop van de baring en deelt K vanuit de verloskamer mee dat zij naar haar zeggen ‘wel die kant op kan komen’.


K had nog maar kort ervaring in het B. Zij had in de zomer van 1999 haar opleiding als verloskundige afgerond en was in dat ziekenhuis aan haar eerste baan begonnen. Zij was op de hoogte met het lezen van een CTG-registratie en was gewend bij de gynaecologen te informeren als zij bepaalde dingen niet wist of niet begreep. Daarvoor bestond in het algemeen een luisterend oor.


Nadat de dienstdoende verpleegkundige, L, om 18.30 uur had gebeld, kwam zij omstreeks 18.45 uur op de verloskamer. Het CTG vertoonde na 18.00 uur type-2-deceleraties en de basisfrequentie was geleidelijk gedaald tot 100 rond 18.40 uur. Pogingen om verbeteringen te bewerkstelligen door patiënte in een andere houding te leggen blijven tussen 18.40 en 19.00 uur zonder resultaat. Nadat er bij het inwendig onderzoek rond 19.00 uur door de verloskundige opnieuw een schedelelectrode is aangelegd, blijkt hoe slecht de cortonen inmiddels zijn. Zij heeft hierop onverwijld verweerder gebeld en hem rond 19.10 uur op de hoogte gesteld. Zij achtte de toestand kritiek en waarschuwde ook het operatieteam, aangezien zij meende dat de kans bestond dat er een sectio caesarea moest worden verricht. Naderhand belde verweerder vanuit zijn auto terug met de opdracht om een vacuümextractie voor te bereiden.


Toen verweerder de verloskamer binnenkwam, heeft hij de CTG-registratie van de laatste uren beoordeeld. Hij kwam tot de conclusie dat er sprake was geweest van een beeld dat eerst wees op een tachycardie en later op een bradycardie, waarover hij niet was geïnformeerd. Om 19.25 uur vermeldt verweerder in het elektronische partusverslag dat het CTG een verbetering liet zien: de variabiliteit was redelijk met een frequentie van 100 tot 120 per minuut.


De vacuümcup wordt op het hoofdje van het kind aangebracht, dat dan op H2 plus staat.


De vacuümextractie begint om 19.35 uur. Na de derde tractie - het is dan 19.41 uur - komt een andere verpleegkundige binnen en meldt verweerder dat het operatieteam klaarstaat. Verweerder, die nog niet op de hoogte was van het feit dat de verloskundige het OK-team reeds had opgeroepen, geeft echter opdracht dat team naar huis te zenden.


Er worden tien tracties - de laatste vindt plaats om 20.01 uur - verricht. Verweerder heeft aangenomen dat de tijdens de tracties op het CTG geregistreerde cortonen de harttonen van het kind waren. Nadat zij de pols van patiënte had opgenomen, merkt K op dat deze wel eens de maternale harttonen konden zijn. Na de laatste tractie werd om 20.02 uur een levenloos meisje, P, geboren met een Apgarscore van 0/0. Reanimatie mag niet meer baten. Op verzoek van


verweerder wordt met toestemming van P’s ouders obductie bij het kind gedaan: er wordt een tentoriumscheur en een defect van het os pariëtale met een afmeting van 1,5 bij 2 centimeter geconstateerd.

2. Ten aanzien van de klacht:


Klaagster verwijt verweerder medisch onzorgvuldig en onjuist handelen, waarbij verweerder verwijtbaar is tekortgeschoten in de zorg die hij ten opzichte van patiënte behoorde te betrachten en in de begeleiding die hij als supervisor had dienen te geven aan de arts-assistent J en aan de verloskundige.


Klaagster verwijt verweerder in dat kader met name dat hij:


a. geen kennis heeft gemaakt met patiënte en naar huis is gegaan zonder zich op de hoogte te stellen van wie er op de verloskamer ligt;


b. is tekortgeschoten in de begeleiding van arts-assistent en verloskundige, van wie hij heeft aangegeven niet veel vertrouwen in hun deskundigheid te hebben;


c. is tekortgeschoten in een behoorlijke verslaglegging: nergens wordt duidelijkheid gegeven over de indaling en de stand van het voorliggend deel;


d. de indaling van het hoofdje van het kind onjuist heeft ingeschat;


e. een beoordelingsfout heeft gemaakt bij de keuze van de kunstverlossing;


f. medisch-technisch incorrect en in strijd met de in de beroepsgroep gebruikelijke standaard heeft gehandeld door een groot aantal tracties uit te oefenen;


g. tegenover de ouders van het kind een onjuiste weergave van de feiten heeft gegeven en de verloskundige en de arts-assistent heeft zwartgemaakt;


h. ten onrechte een verklaring van natuurlijke dood van het kind heeft afgegeven;


i. eerst een zogenaamde melding aan de MIP-commissie van het ziekenhuis heeft gedaan nadat de directie dat uitdrukkelijk aan hem had verzocht.


Klaagster heeft deze klachtonderdelen ter zitting ook als zodanig bevestigd. Verweerders raadsman is daarvan bij zijn verweer ook uitgegaan.

3. Ten aanzien van het verweer:


Verweerder heeft op de gronden genoemd in het verweerschrift, in de conclusie van dupliek en ter zitting geconcludeerd tot afwijzing van de klacht.

4. Ten aanzien van de gegrondheid van de klacht:


4.1. Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de onder rubriek 1 van deze uitspraak als vaststaand aangenomen feiten, die berusten op de stukken - waarvan met name het medisch dossier van patiënte, zoals dat blijkt uit de bij het inleidend klaagschrift als bijlage 2 en 3 overgelegde stukken - en op hetgeen ter zitting is besproken.


De verklaring van verweerder stemde niet steeds overeen met die van elk van de getuigen. Zo bestaat er een verschil tussen zijn verklaring en die van de getuige J met betrekking tot de laatste telefoon die hij van haar kreeg in de middag van 6 december 1999. Verweerder verklaart dat hij die laatste telefoon ontving, voordat hij omstreeks 16.00 uur het ziekenhuis verliet om naar huis te gaan.


J vermeldt echter dat zij nadien nogmaals telefonisch contact had met verweerder, nadat zij de laboratoriumuitslagen had ontvangen en juist voordat zij een infuuszak augmentin aanhing. Zij heeft verklaard dat dit laatste gesprek ongeveer te 17.00 uur heeft plaatsgevonden. Of zij toen ook melding had gemaakt van de late deceleraties op het CTG wist zij echter niet meer zeker. Wel zou verweerder toen nog in het ziekenhuis zijn geweest. Verweerder is echter gebleven bij zijn verklaring dat hij een laatste telefonisch contact met J had omstreeks 16.00 uur, waarna hij het ziekenhuis had verlaten. Hoewel het College de discongruentie van deze beide verklaringen opmerkelijk heeft gevonden - verweerder heeft immers ter zitting verklaard die dag bijzonder druk te zijn geweest met zijn poliklinisch spreekuur, een omstandigheid die hem blijkbaar niet verhinderde die middag reeds om 16.00 uur het ziekenhuis te verlaten - heeft het, nu de verklaring van J op dit punt niet kon worden bevestigd door één van de andere gehoorde getuigen, toch gemeend verweerder terzake het voordeel van de bestaande twijfel te moeten gunnen en heeft het verweerders verklaring gevolgd.


Ook overigens kwamen de verklaringen van elk van de ter zitting gehoorde getuigen niet steeds overeen. Bij de weergave van de door het College als vaststaand aangenomen - onder rubriek 1 weergegeven - feiten is daarmee rekening gehouden.



4.2. Het College wijst er naar aanleiding van de klacht allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen terzake in de beroepsgroep als norm was aanvaard.



4.3. Het College zal bij de beoordeling van de verschillende klachtonderdelen deze op de voet volgen.


Het klachtonderdeel genoemd onder a. is terecht ingesteld. Verweerder heeft klaagster op 6 december 1999 voordat hij het ziekenhuis te omstreeks 16.00 uur verliet in het geheel niet bezocht, ondanks het feit dat hem toen voldoende alarmsignalen bekend waren: patiënte was serotien, er was dik meconiumhoudend vruchtwater afgelopen bij het breken van de vliezen, zij had inmiddels koorts en het CTG was tachycard geworden. Ter zitting erkende verweerder ook dat M als een patiënte met een ernstig risico was aan te merken. Onder die omstandigheden - en ervan uitgaande dat verweerder voordat hij het ziekenhuis verliet niet op de hoogte was van de na 16.30 uur gebleken late deceleraties op het CTG - had van verweerder zonder enige twijfel moeten worden verwacht dat hij patiënte tenminste had bezocht. Verwacht mag worden dat hij dan - bij een voortdurende en nauwgezette zorg en zeker na het bekend worden van de meerenoemde deceleraties op het CTG - zou hebben besloten tot het uitvoeren van een sectio caesarea bij patiënte.


De bovengenoemde alarmsignalen alsmede de nog minimale indaling wettigden immers de verwachting dat van een spoedige vaginale geboorte zeer waarschijnlijk geen sprake kon zijn. Indien verweerder derhalve patiënte vóór zijn vertrek uit het ziekenhuis zou hebben bezocht, mag redelijkerwijs worden verondersteld dat veel onheil had kunnen worden voorkomen.

Het klachtonderdeel genoemd onder b. is door klaagster ter zitting onvoldoende onderbouwd.


Zoals uit de onder rubriek 1 als vaststaand aangenomen feiten blijkt, heeft het College ook geen relevant aanknopingspunt voor dit klachtonderdeel kunnen vinden.


Het elektronische partusverslag vermeldt inderdaad geen verslaglegging van verweerder vóór 19.25 uur. Maar voordien had hij patiënte ook niet bezocht. Dat de verslaglegging door verweerder in de hectiek van het gebeuren toen wellicht niet aan daaraan optimaal te stellen eisen voldeed, kan hem - gelet op het hierboven onder 4.2 weergegeven toetsingscriterium naar het oordeel van het College echter niet worden verweten.


Daarbij merkt het College overigens op dat verweerder wel heeft vermeld dat het ‘caput op h2 plus’ stond, een constatering waarvan niet is komen vast te staan dat die op zichzelf onjuist zou zijn geweest.

De klachtonderdelen hierboven vermeld onder 2c en 2d kunnen derhalve evenmin slagen.

De klachtonderdelen genoemd onder 2e en 2f zal het College vanwege hun samenhang ook samen beoordelen.


Uitgaande van verweerders eigen bevinding dat het hoofdje nog op H2 plus stond en in aanmerking genomen dat het hoofdje de bekkeningang nog niet was gepasseerd en hij inmiddels op de hoogte was van de CTG’s van de afgelopen twee uur, had van verweerder als ervaren gynaecoloog mogen worden verwacht dat hij niet aan een vacuümextractie zou beginnen. Verweerder heeft ter zitting ook niet of onvoldoende duidelijk kunnen maken wat hem daartoe heeft bewogen. En zo hij al een vacuümextractie bij wijze van proefextractie had willen doorzetten, had verweerder die in ieder geval na twee of drie tracties moeten beëindigen. Toen moest het hem toch duidelijk zijn dat het hoofdje van het kind nauwelijks volgde en ernstig rekening diende te worden gehouden met het bestaan van een wanverhouding tussen het bekken van patiënte en de foetale schedel. Maar zelfs toen het verweerder na de derde tractie duidelijk werd dat het operatieteam voor het uitvoeren van een keizersnee gereedstond, wenste verweerder zijn beleid niet te wijzigen en gaf hij opdracht dat team naar huis te sturen.


Eerst na tien tracties werd een levenloos kind geboren, waarbij blijkens het obductieverslag een tentoriumscheur was opgetreden.


Ter zitting bevestigde verweerder op de hoogte te zijn van de in de beroepsgroep afgesproken gedragsregels inzake een zogenaamde proefvacuümextractie.


Het moge duidelijk zijn dat verweerders handelwijze op geen enkele wijze de tuchtrechtelijke toetsing kan doorstaan en de beide klachtonderdelen genoemd onder 2e en 2f - in onderling verband en samenhang beschouwd - gegrond moeten worden verklaard.

Het klachtonderdeel genoemd onder 2g is - gezien de stukken en gelet op hetgeen ter zitting is besproken - niet of onvoldoende vast komen te staan. Dat klachtonderdeel kan derhalve niet slagen.


Hetzelfde moet gelden voor het klachtonderdeel genoemd onder 2h. Hoewel het College er begrip voor heeft dat klaagster dat klachtonderdeel heeft opgevoerd tegen de achtergrond van hetgeen hierboven met name bij de beoordeling van de klachtonderdelen genoemd onder 2e en 2f is overwogen, heeft het toch niet gemeend dat klachtonderdeel gegrond te kunnen verklaren.


Hoezeer verweerders beleid en handelen niet overeenkomstig de standaard van de beroepsgroep geacht kunnen worden, is niet vast komen te staan dat verweerder te kwader trouw heeft gehandeld toen hij de verklaring van natuurlijke dood afgaf. Ook hij was verbijsterd door de slechte afloop en initieerde ook meteen een obductie van het kind.


Te oordelen dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door onder die omstandigheden een verklaring van natuurlijke dood voor het kind af te geven, gaat het College - het hierboven onder 4.2 genoemde toetsingscriterium in aanmerking genomen - echter te ver.

Het laatste klachtonderdeel treft echter wel doel. Bij de MIP-melding gaat het immers om het melden van belangrijke incidenten, die kunnen worden vermeden. Mogelijke verwijtbaarheid speelt daarbij geen rol, het gaat juist om vermijdbaarheid van incidenten, die voor andere beroepsbeoefenaren in de organisatie en voor de organisatie zelf van belang kunnen worden geacht.


Gezien hetgeen hierboven is overwogen ten aanzien van klachtonderdeel 2h had verweerder niet mogen aarzelen die melding aanstonds te effectueren. Door dat niet te doen heeft hij de schijn op zich geladen dat er sprake was van een


handelen of nalaten dat intervisie of intercollegiale toetsing niet zou kunnen doorstaan. Een dergelijke handelwijze kan ook zelf de tuchtrechtelijke toetsing niet doorstaan.

Concluderend is het College van oordeel dat de klacht - die zich zonder twijfel toespitst op de hierboven gegrond verklaarde onderdelen - terecht is ingediend.
Verweerder heeft zich schuldig gemaakt aan een handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij als gynaecoloog tegenover M als zijn patiënte behoorde te betrachten.

5. Ten aanzien van de op te leggen maatregel:


Het College heeft de hierboven gegrond verklaarde klacht bijzonder ernstig geacht. Klaagster heeft ter zitting de klacht in het perspectief geplaatst van een aantal voor een goede gezondheidszorg wezenlijk geachte elementen.


Daarbij heeft zij er onder meer op gewezen, dat verweerder juist in de zorg voor zijn patiënte, maar ook in het inzicht in zijn eigen falen is tekortgeschoten.


Het besef dat zorgplicht en zorgvuldigheid wezenlijke elementen zijn voor het professionele handelen van de arts en hand in hand moeten gaan met de bereidheid tot zelfreflectie en toetsbaarheid van dat handelen, kan naar het oordeel van het College niet genoeg worden benadrukt. Juist daaraan heeft het verweerder in deze casus ontbroken.


Het College is van oordeel dat het ontbreken daarvan bij een zeer ervaren gynaecoloog als verweerder aanleiding vormt tot zorg. Juist van verweerder had immers anders mogen worden verwacht.


Een en ander heeft het College aanleiding gegeven tot ampele overwegingen met betrekking tot de vraag welke maatregel verweerders handelen en nalaten het meest recht doet wedervaren. Met name het antwoord op de vraag of verweerder voldoende lering zou trekken uit het verdrietige gebeuren, waarover het College heeft moeten oordelen, heeft het College met zorg vervuld. Weliswaar kan het door verweerder ter zitting uitgesproken ‘laatste woord’ grond vormen voor enig vertrouwen, maar daardoor is de zorg over verweerders functioneren als gynaecoloog in de toekomst toch niet weggenomen.


Alle omstandigheden tegen elkaar afwegende is het College tot de slotsom gekomen dat thans nog kan worden volstaan met het opleggen aan verweerder van de tuchtrechtelijke maatregel van de schorsing van de inschrijving in het zogenaamde BIG-register, nu nog voor de tijd van twee maanden.


Verweerder zal er echter ernstig rekening mee dienen te houden dat niet kan worden uitgesloten dat het College bij een volgende klacht tot zwaardere tuchtrechtelijke sancties zal besluiten.


( ... )

4. Vaststaande feiten en omstandigheden


Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van dezelfde feiten en omstandigheden als het Regionaal Tuchtcollege met uitzondering van het volgende.


Op grond van de verklaringen van de ter terechtzitting gehoorde getuigen is er zachtst gezegd grond voor twijfel of de communicatie tussen de gynaecoloog en de arts-assistent J en de verloskundige K zo rooskleurig verliep als het Regionaal College als vaststaand heeft aangenomen. Uit de verklaringen van alle drie getuigen wordt veeleer aannemelijk dat er tussen de betrokkenen geen voldoende vertrouwd en veilig klimaat heerste, waarin betrokkenen zich volkomen vrij voelden de gynaecoloog te bellen wanneer zij daartoe aanleiding zagen. Illustratief is in dit verband dat de gynaecoloog ter terechtzitting het initiatief van de verloskundige K om rond 19.00 uur het operatieteam te waarschuwen omdat zij meende dat er gerede kans was dat een sectio zou moeten worden verricht, in verband bracht met een eerder incident waarbij dezelfde verloskundige buiten haar boekje was gegaan en eenzelfde initiatief had genomen.


Achteraf bleek het OK-team onnodig paraat te hebben gestaan. Geen van de gehoorde getuigen herinnert zich echter een dergelijk incident. Onzeker is in hoeverre dit vermeende eerdere incident een rol gespeeld heeft bij de beslissing van de gynaecoloog om, zodra hij om 19.41 uur hoort dat er een operatieteam klaarstaat, dit naar huis te sturen.

5. Beoordeling van het hoger beroep


5.1. Het beroep van de gynaecoloog is gericht tegen het oordeel van het Regionaal College voorzover daarbij klachtonderdelen gegrond zijn bevonden. De beslissing in eerste aanleg geeft geen aanleiding om op de voet van art. 74, vierde lid, van de Wet BIG ook de ongegrond geachte klachtonderdelen aan een hernieuwde beoordeling te onderwerpen.


5.2. De grieven lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Zij falen. Op grond van haar serotiniteit en het geconstateerde meconiumhoudend vruchtwater was M, die haar eerste zwangerschap doormaakte, voor de gynaecoloog een risicopatiënt. In hoeverre dit risico in de ochtend en vroege middag van 6 december 1999 door de gynaecoloog als een ernstig risico werd ingeschat doet niet wezenlijk ter zake. Hoe dan ook had de gynaecoloog zich in de loop van de dag, gelijk hij ook van plan was, persoonlijk op de hoogte moeten stellen van de conditie van moeder en kind. Hij heeft er geen verklaring voor waarom hij dit heeft nagelaten en  omstreeks 16.00 uur het ziekenhuis heeft verlaten. Dit is hem tuchtrechtelijk te verwijten, te meer omdat de arts-assistent J hem kort tevoren - tussen 15.40 uur en zijn vertrek - op de hoogte had gebracht van twee bijkomende risicofactoren: de koude rillingen en de koorts van de moeder en de tachycardie van het kind. Het CTG toonde een basisfrequentie van 180 per minuut. Deze gegevens hadden hem moeten bewegen M te zien.


Sterker nog, deze samenloop van factoren had hem rond 16.00 uur in serieuze overweging moeten geven een sectio te verrichten. Het is in dit licht niet verbazingwekkend dat de ervaren verpleegkundige L als getuige heeft verklaard dat in de loop van de middag het vermoeden bij haar opkwam dat zij straks wel weer zou moeten rennen voor een spoed-OK. Ook de beslissing van de nog niet erg ervaren, zeer jonge verloskundige K om rond 19.00 uur, nadat zich ernstige deceleraties hadden voorgedaan, de basisfrequentie was gedaald tot 100 en het CTG  ‘terminaal’ werd, wellicht buiten de haar toegemeten competentie het operatieteam te waarschuwen, was reeds in het licht van de omstreeks 16.00 uur al aan de gynaecoloog bekende gegevens alleszins te billijken.


5.3. De gynaecoloog heeft evenmin duidelijk en overtuigend kunnen aangeven dat zijn beslissing om omstreeks 19.35 uur een vacuümextractie te beproeven heeft berust op een weloverwogen beleid, waarin de voor- en nadelen van een


sectio zijn afgewogen tegen die van een vacuümextractie bij een eerste bevalling met het hoofd nog slechts op H2, hooguit H2+. Het enkele feit dat hij ervan overtuigd was dat het kind per vacuüm vlot geboren zou worden, is niet voldoende in het licht van het gegeven dat onder deze condities een sectio geïndiceerd is en er hooguit sprake is van een omstreden indicatie voor een vacuümextractie (Obstetrie en gynaecologie, De voortplanting van de mens, red. I. e.a., Tweede druk, Utrecht 1995, p.380). De epidurale anesthesie met ontbreken van persgevoel, de afnemende weeënactiviteit na stoppen van de oxytische medicatie en de op grond van het CTG te veronderstellen ernstige asfyxie vormden extra, relatieve, contra-indicaties.


De beslissing om omstreeks 19.40 uur het OK-team naar huis te sturen, zonder dat er na drie tracties evidente vordering was gekomen in de geboorte, was zonder meer dubieus en voorzover de gynaecoloog ter terechtzitting de schijn heeft gewekt dat deze beslissing mede was ingegeven door wrevel over de eigenwijze verloskundige K, die het team had gewaarschuwd, geeft een en ander reden tot zorg omtrent het vermogen van de gynaecoloog vruchtbaar in teamverband samen te werken.


5.4. In ieder geval had de gynaecoloog na enkele tracties zijn beleid moeten heroverwegen, mede in het licht van het gegeven dat het de eerste zwangerschap van M was, zodat niet zonder meer aangenomen mocht worden dat het hoofd het baringskanaal probleemloos kon passeren. Of en in hoeverre de gynaecoloog overigens te langdurig en een te groot aantal, dan wel te krachtige extracties heeft toegepast, kan in het midden blijven. Bij gebreke van een duidelijke consensus in de beroepsgroep en bij gebreke van onomstreden aanwijzingen over de kracht van de tracties en de mate van progressie, die zij teweegbrachten, is dit achteraf niet met voldoende zekerheid vast te stellen. Aannemelijk is dat de conclusie van de patholoog-anatoom dat het kind uiteindelijk is overleden ten gevolge van het effect van de vacuüm-extractie aldus moet worden opgevat dat het kind, op grond van de zeer slechte conditie waarin het zich rond 19.20 uur bevond, het trauma van de vacuüm-extractie niet heeft overleefd.


Waar het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat het geen verantwoorde keuze was om aan de vacuüm-extractie


te beginnen, kan een en ander buiten verdere bespreking blijven.


5.5. Het Centraal Tuchtcollege komt ook ten aanzien van de MIP-melding niet tot een ander oordeel dan het Regionaal


College. Overigens is anders dan het beroepschrift doet voorkomen de melding eerst op 17 april 2000 na aandrang gedaan  en niet anderhalve maand na 6 december 1999.


5.6. De kern van het aan de gynaecoloog te richten verwijt is dat hij een risicopatiënte gedurende de hele dag volledig heeft overgelaten aan  een arts-assistent en onvoldoende supervisie heeft uitgeoefend en dat hij een onjuist en onvoldoende overwogen beleid heeft gevoerd ten aanzien van de keuze tussen een sectio en een vacuümextractie. Een en ander heeft de dood van P, de dochter van M, ten gevolge gehad.


Ook in hoger beroep heeft de gynaecoloog  niet of nauwelijks willen inzien dat hij ernstig te kort is geschoten. Voorzover hij tekortkomingen erkent brengt hij deze in nauw verband met het handelen van de personen die van zijn supervisie afhankelijk waren.


In dit licht acht het Centraal Tuchtcollege de uitvoerig gemotiveerde keuze van het Regionaal College tot oplegging van de zware sanctie van een schorsing voor de duur van twee maanden in overeenstemming met de ernst van het aan de gynaecoloog gemaakte verwijt. Het beroep moet worden verworpen.

6. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


       verwerpt het beroep;


    bepaalt dat deze beslissing  op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact  en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie met het verzoek tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: Mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. E.J. van Sandick, mr. H.J.


Sluyters-Hamburger, leden-juristen; prof. dr. G.H.A. Visser, J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 27 augustus 2003, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.