MC 47 - Niet alles is psychisch

Advocaat en hoogleraar gezondheidsrecht aan de Vrije Universiteit Amsterdam Joep Hubben voegde zich onlangs in ons roepende koor: ‘Medische tuchtcolleges, bied meer uitspraken ter publicatie aan en laat de uitspraak niet alleen ter ore komen van de beklaagde. Dat zet geen zoden aan de dijk als het gaat om kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg.’ Hubben onderzocht de 99 tuchtzaken over KNO-artsen die gedurende tien jaar waren gevoerd. Slechts twee uitspraken werden gepubliceerd.1 Op het moment dat wij dit commentaar schrijven, hebben we nog één tuchtzaak ter publicatie op de plank liggen. ‘Wij zijn niet verantwoordelijk voor het vullen van de pagina’s van Medisch Contact’, zei het CTG ons toen wij vroegen waarom zo zuinig wordt omgesprongen met het ter publicatie aanbieden van hun vonnissen. De regionale tuchtcolleges zijn overigens niet minder zuinig. Nee, voor de vulling van de pagina’s van MC zijn de tuchtcolleges zeker niet verantwoordelijk, maar wél voor hún gedeelte van de uitvoering van de wet BIG: de mogelijkheid van openbaarmaking van uitspraken via publicatie.

Onderstaande casus is een voorbeeld van een terecht ter publicatie aangeboden vonnis. Was de Nederlandse gezondheidszorg er slechter van geworden als het niet ter publicatie was aangeboden? Wis en waarachtig. Het vonnis, dat gaat over een 34-jarige zwangere die na een opname van 17 dagen op de longafdeling acuut overlijdt aan een zeer zeldzame, niet-ontdekte aandoening, houdt ons allen een spiegel voor. U hoeft van de tuchtcolleges geen superdokter te zijn. U wordt er slechts tuchtrechtelijk op getoetst of u binnen de grenzen bent gebleven van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, maar u moet wel wakker blijven. U moet steeds kritisch en het liefst ook in conclaaf met uw collega’s bezien of u nog wel op het goede spoor zit.

De uiteindelijk met een waarschuwing veroordeelde longarts had de persisterende ademhalingsklachten uiteindelijk als psychisch geduid en daarop haar beleid gebaseerd. Ze had echter - naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege - de persisterende stridorklachten onvoldoende geduid. Dat zoiets op een obstructie van de hogere luchtwegen kan duiden, leert een medisch student al. Een blinde vlek dus, die met het scoopje van de KNO-arts had kunnen worden verhelderd. Patiënte overleed aan een acute larynxobstructie met onderliggende inflammatoire laryngotracheale poliepen en een ernstige obstruerende mucopurulente bronchitis. U komt het beeld waarschijnlijk nooit meer tegen, maar misschien overweegt u in andere gevallen wel uw waarschijnlijheidsdiagnose: als u zich - terugkijkend in de status (die u dan natuurlijk wel goed moet hebben ingevuld) - achter de oren krabt en zich afvraagt waarom het beloop toch afwijkt van wat u verwachtte. Onder andere daarvoor zijn nu die gepubliceerde uitspraken.

1. Dossiers en complicaties zwakke plekken bij KNO. Medisch Contact 2003: 58 (46): 1756.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 27 augustus 2003

Beslissing in de zaken onder nummer 2002/094 van A, wonende te B, en C, wonende te D, appellanten, raadsman mr. R.G. de Haan, advocaat te Amsterdam, tegen E, longarts, wonende te B, verweerster in hoger beroep, raadsman mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht, en onder nummer 2002/096 van E, longarts, wonende te B, appellante in hoger beroep, raadsman mr. M.J.J. de Ridder, advocaat te Utrecht, tegen A, wonende te B, en C, wonende te D, verweerders in beroep, raadsman mr. R.G. de Haan, advocaat te Amsterdam.

Appellanten in de zaak 2002/094 - hierna te noemen klagers - hebben op 8 januari 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen verweerster in beroep in die zaak  - hierna te noemen de longarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 februari 2002, onder nummer 1/01 heeft dat College het eerste deel van de klacht afgewezen en het tweede deel van de klacht gegrond verklaard en de longarts daarvoor de maatregel van waarschuwing opgelegd.

In de zaak 2002/094 zijn klagers van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen, voorzover de klacht is afgewezen. In de zaak 2002/096 is de longarts tijdig in beroep gekomen, voorzover de klacht gegrond is geacht en een waarschuwing is opgelegd. Partijen hebben in beide zaken verweerschriften in hoger beroep ingediend.

De longarts heeft een door F, longarts te G, opgesteld deskundigenrapport, almede een nadere toelichting vervat in een brief van 12 mei 2003, overgelegd.

De zaken zijn tegelijkertijd in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege

van 26 juni 2003, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. De Haan,

en de longarts, bijgestaan door mr. De Ridder. Als deskundigen zijn gehoord H, hoogleraar longziekten te I, F voornoemd en J, hoogleraar KNO te K.

Mr. De Ridder heeft de zaken bepleit aan de hand van een door hem overgelegde pleitnotitie.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

De klacht betreft de behandeling van L voornoemd. Zij zal verder in deze beslissing patiënte worden genoemd. Klagers zijn respectievelijk de echtgenoot en een broer van patiënte.

Op dinsdag 1 juli 1997 werd patiënte, die op dat moment 26 weken zwanger was, telefonisch door de huisarts M, die patiëntes eigen huisarts verving in verband met vakantie, verwezen wegens piepende ademhaling gepaard gaande met hoesten en benauwdheid. M constateerde bij onderzoek crepitaties, grove ronchi in beide ondervelden en een verlengd expirium. Hij dacht dat patiënte leed aan een pneumonie met een spastisch-laryngitische component.

Patiënte werd die dag om ongeveer 13.30 uur op de longafdeling van het ziekenhuis te N opgenomen. Nadat patiënte eerst was gezien door de arts-assistent O, is verweerster bij haar langsgegaan en heeft zij haar onderzocht.

Patiënte vertelde dat de klachten ongeveer vier weken daarvoor met hoesten waren begonnen en dat ze nu sinds een paar dagen toenemend benauwd was. Antibioticakuren van eerst amoxicilline en later erythrocine hadden geen verbetering gegeven. Behalve dat patiënte bekend was met colitis ulcerosa, waarvoor zij salazopyrine gebruikte, leverde de medische voorgeschiedenis geen bijzonderheden op. Met name had zij nooit eerder klachten van astmatische aard gehad, terwijl ook de familieanamnese op dit punt negatief was. Bij lichamelijk onderzoek constateerde verweerster een verlengd expirium met veel brommen, expiritoir piepen en keelgeluiden.

Bij opname had patiënte een temperatuur van 38,3 graden. Er werd een X-thorax gemaakt die, behalve een wat drukke tekening rechts, basaal geen afwijkingen liet zien, met name geen infiltraten.

Het ECG toonde geen duidelijke afwijkingen en bloedgascontrole toonde slechts geringe afwijkingen. Het overige bloedonderzoek leverde behalve een geringe leucocytose met linksverschuiving geen bijzonderheden op.

Verweerster ging ervan uit dat er sprake was van een luchtweginfectie met

bronchospasme en besloot bronchusverwijders met mucolytica via verneveling toe te dienen, de fysiotherapeut in consult te vragen en twee liter zuurstof per minuut toe te dienen. Verweerster besloot (nog) geen infuus met prednisolon en theophyline te geven en de beslissing om al dan niet antibiotica voor te schrijven te laten afhangen van de uitkomst van de sputumkweek. Later op die dag consulteerde de dienstdoende arts-assistent verweerster telefonisch. Zij vertelde dat patiënte ondanks extra verneveling toch erg benauwd bleef. Naar aanleiding daarvan besloot verweerster telefonisch toch een infuus van 50 mg/24 uur prednisolon voor te schrijven.

Woensdag 8 juli 1997 waren de klachten van patiënte iets verminderd. Bij inspanning was zij nog wel kortademig en benauwd. Ook bleef zij groen sputum ophoesten. Daarbij zat ook helderrood bloed. De uitslag van het sputumonderzoek was nog niet bekend. De X-sinus die door verweerster was aangevraagd, leverde geen bijzonderheden op. De temperatuur was genormaliseerd en het bloedgas liet behalve een licht verlaagde koolzuurspanning geen bijzonderheden zien. De zuurstoftoediening werd daarom gestaakt.

Op donderdag 9 juli 1997 kwam patiënte minder benauwd over en er werd een bloedgascontrole herhaald, die geen respiratoire insufficiëntie liet zien. De koolzuurspanning was licht verlaagd, waaruit verweerster concludeerde dat er sprake was van lichte hyperventilatie met goede zuurstofwaarden. Het hoesten bleef echter aanhouden, waarbij ook wat helder bloed werd opgehoest. Verweerster weet dat aan een mogelijke laesie van het slijmvlies in de keel als gevolg van het vele hoesten en besloot daar op dat moment geen nader onderzoek naar te doen.

Omdat de temperatuur normaal was en bij de sputumkweek geen pathogene micro-organismen waren gekweekt, besloot verweerster geen antibiotica te geven.

In verband met maagzuurklachten besloot verweerster patiënte antagel te geven. Omdat patiënte liever geen prednison wilde gebruiken, werd afgesproken deze in versneld tempo af te bouwen.

Patiënte bleef de volgende dagen wel hoestklachten houden, maar het ging toch zo redelijk met haar dat de prednisolon werd afgebouwd naar 25 mg en dat werd besproken dat patiënte in de loop van de volgende week met ontslag zou gaan.

Op maandag 14 juli 1997 meldde patiënte dat zij ‘s ochtends had gehyperventileerd. Patiënte gaf aan dat zij opzag tegen het geplande ontslag en dat zij zich zorgen maakte over de toestand van haar kind. Zij vroeg zich af of het kindje wel voldoende zuurstof kreeg. Behalve bij hoestbuien, waarbij stridoreuze ademhaling optrad, was het lichamelijk onderzoek niet afwijkend. Met name was er geen sprake meer van piepende ademhaling of verlengd expirium. De klachten leken verweerster met spanningen samen te hangen. Verweerster heeft met klaagster hierover gesproken en haar uitgelegd dat zij moest trachten haar ademhaling beter onder controle te krijgen, waarbij aan de fysiotherapeut en de verpleging werd gevraagd dit met patiënte te oefenen.

Verweerster heeft overwogen een bronchoscopie te verrichten, maar heeft gezien het belastende karakter van de ingreep, gelet op de zwangerschap van patiënte, hiervan afgezien.

Op 15 en 16 juli 1997 verslechterde de toestand van patiënte enigermate. De ademhalingsoefeningen hadden niet veel succes opgeleverd. Patiënte sliep slecht. Er werd echter niet geconstateerd dat patiënte levensbedreigend ziek was. Tijdens een gesprek van ongeveer dertig minuten op 16 juli heeft verweerster nogmaals uitvoerig de klachten en spanningen met patiënte besproken. Patiënte is samen met verweerster zelf naar de kamer van verweerster en weer terug naar haar eigen kamer gelopen, een afstand van ongeveer 25 meter. Om in ieder geval de spanning te verminderen, schreef verweerster patiënte viermaal daags 10 mg seresta voor. Voorts werd afgesproken dat er op korte termijn een gesprek zou plaatsvinden met de echtgenoot van patiënte. Verweerster besloot tweemaal daags een pufje Pulmicort aan de medicatie toe te voegen.

Uit het verpleegkundig verslag blijkt dat patiënte in de nacht van 16 op 17 juli 1997 onrustig was. De verpleegkundigen zagen echter geen aanleiding om de dienstdoende arts te waarschuwen. Om 05.55 uur sprak de verpleegkundige nog met patiënte. Om 06.10 uur werd patiënte totaal onverwacht dood in bed aangetroffen. Patiënte lag die nacht op een kamer met zes of zeven andere patiënten.

In de loop van de middag van 17 juli werd obductie verricht. Het obductieverslag noemt als oorzaak van het overlijden van patiënte een acute larynxobstructie met onderliggende laryngotracheale poliepen en een ernstige obstruerende mucopurulente bronchitis.

Verweerster heeft de huisarts van patiënte terstond van haar overlijden op de hoogte gebracht. Ook heeft zij hem een brief geschreven naar aanleiding van de opname van patiënte.

Klagers verwijten verweerster:

A: dat zij de ziekte van patiënte niet juist heeft gediagnosticeerd en - in het verlengde daarvan - onjuist heeft behandeld, zulks met als gevolg dat patiënte is overleden;

en

B: dat de dossiervoering van verweerster ver onder de maat is.

Verweerster is van oordeel dat de jegens haar ingediende klacht ongegrond is.

Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de onder rubriek 1 van deze beslissing weergeven als vaststaand aangenomen feiten. Deze berusten op de stukken en op het verhandelde ter zitting.

Waar de lezing van feiten tussen partijen inhoudelijk uiteenliep en klagers hun lezing niet nader aannemelijk konden maken, heeft het College verweerster - gelet op haar processuele positie - het voordeel van de twijfel gegeven en is haar lezing van de feiten gevolgd.

Komend tot een beoordeling van de klacht wil het College allereerst benadrukken dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van verweersters professionele handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund - verweerster heeft dat ook erkend - maar dat daarbij beslissend is of verweerster vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien, gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, waarbij rekening wordt gehouden met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep gebruikelijk was.

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling dient de wetenschap van het dramatische verdere verloop buiten beschouwing te blijven.

Dit toetsingscriterium in aanmerking nemende komt het College tot het volgende oordeel:

ad A: De diagnose die verweerster bij binnenkomst van patiënte heeft gesteld, is in rubriek 1 van deze beslissing weergegeven. Hetzelfde geldt voor de door verweerster ingestelde behandeling. Aanvankelijk leek die behandeling succesvol. Het ging wat beter met patiënte. Zij leek wat minder benauwd en de temperatuur daalde. Op maandag 14 juli 1997 bleek dat de toestand van patiënte niet verder verbeterde zoals werd verwacht. Patiënte zag ook op tegen het geplande ontslag op woensdag 16 juli 1997. In het sputum waren bij de kweek geen pathogene micro-organismen aangetroffen. De klachten leken verweerster met spanningen samen te hangen. Verweerster heeft dit ook met patiënte besproken. De fysiotherapeut en de verpleging werd gevraagd patiënte te ondersteunen de ademhaling onder controle te houden.

Op 15 en 16 juli 1997 verslechterde het beeld enigermate. De ademhalingsoefeningen hadden maar een matig

succes. Patiënte sliep slecht. Verweerster heeft op 16 juli 1997 uitgebreid met patiënte gesproken. Patiënte is samen met verweerster naar de kamer van verweerster gelopen, een afstand van ongeveer 25 meter. Na afloop van het gesprek heeft verweerster patiënte teruggebracht naar haar kamer. Patiënte heeft de afstand weer zelf lopend overbrugd.

Verweersters doel van het gesprek was duidelijk te maken dat een psychische oorzaak ten grondslag lag aan patiëntes klachten. Verweerster maakte de afspraak hierover ook met de echtgenoot van patiënte te spreken. Verweerster heeft het ziektebeeld van patiënte niet als

alarmerend ingeschat. Zij heeft nader onderzoek - een bronchoscopie - wel overwogen, mede in verband met het ophoesten van bloed, maar daarvan afgezien omdat zij dat gezien ook de zwangerschap van patiënte te belastend vond.

De deskundige 1 heeft ter zitting verklaard dat het ziektebeeld van patiënte, zoals in het obductieverslag beschreven, voor volwassenen zeer zeldzaam is. Zelf heeft hij het in de 22 jaar die hij als longarts werkzaam is nooit meegemaakt.

De deskundige 2 heeft zich in vergelijkbare zin uitgelaten.

Gevraagd naar hun oordeel over het behandelbeleid van verweerster geven beide deskundigen aan, het inzetten van de door verweerster gekozen behandeling (met de bijbehorende diagnostiek) juist te achten. Zij kunnen ook de door verweerster gevolgde redenering billijken dat er bij het ziektebeeld van patiënte sprake was van een belangrijke psychische component. Zij geven beiden echter ook aan dat er, als voortzetting van het gekozen beleid geen vrucht afwerpt, een moment komt waarop nadere actie - tenminste in de vorm van nadere diagnostiek - moet plaatsvinden.

De vraag wordt dan of verweerster

- reeds -in de situatie van 16 juli voor zodanige nadere actie aanleiding had moeten vinden. Geen van de deskundigen heeft die vraag bevestigend beantwoord. Dat impliceert dat naar hun oordeel verweerster door op 16 juli (nog) geen actie te ondernemen, niet heeft gehandeld beneden de professionele maat.

Het College neemt voormeld oordeel van de deskundigen over. Het realiseert zich daarbij dat dat oordeel voor klagers en (verdere) familie van patiënte onbevredigend kan zijn. Zij zien de situatie van patiënte de dagen voor haar overlijden achteruitgaan. Dat had volgens hen actie vereist. Met de wetenschap die achteraf over het ziektebeeld bestaat, hebben ze gelijk ook. De eerlijkheid gebiedt echter te zeggen dat de werkelijkheid niet is te vangen in de tegenstelling wel of niet (nadere) actie. De vraag was veeleer of actie onmiddellijk nodig was dan wel nog (enig) uitstel kon lijden. Daarbij gold voor verweerster dat zij moest afgaan op het bestaande klinische beeld. Gezien het medische dossier is dat niet zo alarmerend geweest dat voortzetting van het ingezette beleid ook voor korte tijd niet meer te rechtvaardigen was. In dat verband wijst het College erop dat de verpleegkundige rapportage de toestand van patiënte op de avond van 16 juli niet alleen in negatieve termen beschrijft, en dat de verpleegkundige die patiënte in de ochtend van 17 juli om 05.55 uur nog heeft gezien, haar toestand blijkbaar niet zo verontrustend vond dat zij een arts moest waarschuwen.

Het vorenstaande brengt mee dat het eerste onderdeel van de klacht niet gegrond is.

Het College heeft zich nog afgevraagd of bij wijze van afzonderlijk verwijt aan verweerster kan worden voorgehouden dat zij met betrekking tot het ziektebeloop van patiënte nimmer collegiaal overleg heeft gevoerd. Ook hier geldt

echter dat de situatie van patiënte zich niet als zo alarmerend aan verweerster hoefde op te dringen dat collegiaal overleg of collegiale interventie bepaaldelijk geïndiceerd was.

Het nut van interventie door de KNO-arts - door klagers met zoveel woorden als te raadplegen collega genoemd - wordt overigens door de deskundigen in twijfel getrokken. Al met al beantwoordt het College de opgeworpen vraag ontkennend.

ad B: Vooropgesteld zij dat het doel van zorgvuldige en complete dossiervoering primair de continuïteit van de zorgverlening is. Verweerster functioneert als behandelend arts in een team waarvan onder meer de dienstdoende artsen en de artsen-assistenten deel uitmaken. Met het oog op de continuïteit van de zorgverlening moeten deze betrokkenen uit het dossier kunnen opmaken wat het beleid is dat wordt gevoerd ten aanzien van de patiënt en wat de overwegingen zijn die aan dat beleid ten grondslag liggen.

Het College is in het voetspoor van de deskundigen van oordeel dat het dossier in dat opzicht tekortschiet. Dat geldt dan met name met betrekking tot de beslissing om geen bronchoscopie te doen. Uit het dossier blijkt niet dat verweerster heeft overwogen een bronchoscopie te doen en evenmin blijkt waarom verweerster daarvan heeft afgezien.

Had verweerster van een en ander wel aantekeningen in het dossier gemaakt, dan had dat wellicht bijgedragen - en dat is ook een functie van zorgvuldige dossiervoering - niet alleen aan haar eigen gedachtevorming, maar ook aan kritisch meedenken van collegae-artsen die op enig moment met de behandeling te maken zouden (kunnen) krijgen. Mogelijk zou dat haar gedachten een tweede spoor hebben aangeboden naast het denken in de richting van een psychogene oorzaak voor de klachten.

Het College heeft zich in dit verband niet aan de indruk kunnen onttrekken dat verweerster een solistische wijze van

werken heeft. Die indruk is enerzijds gebaseerd op de te summiere statusvoering - die meer het karakter heeft van persoonlijke werkaantekeningen - en anderzijds op het feit dat zij (ook) ter zitting geheel in het algemeen weinig blijk heeft gegeven het nut van intercollegiaal overleg in te zien.

Wat er van het laatste ook zij, het tweede deel van de klacht treft in elk geval in zoverre doel dat verweerster doordat zij het dossier van patiënte onvoldoende heeft bijgehouden, is tekortgeschoten in de zorg die zij als arts ten opzichte van patiënte had behoren te betrachten.

Overigens merkt het College op dat klagers zich in het klaagschrift goeddeels hebben laten leiden door een rapport van H, dat blijkbaar op een onvolledig medisch dossier was gebaseerd.

Het College is van oordeel dat, alle omstandigheden in aanmerking genomen - en vooral gelet op het feit dat verweerster zich nog niet eerder voor de tuchtrechter hoefde te verantwoorden - de maatregel van waarschuwing het meest passend is.

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

(Zie ook Regionaal Tuchtcollege Zwolle 2: 1 t/m 5)

4.1. De longarts betwist niet dat zij

 - achteraf bezien - op het verkeerde spoor zat en in toenemende mate heeft gedacht aan een psychische component in de klachten van patiënte. Tevens staat vast dat de patiënte is overleden aan een aandoening die in de mate waarin deze zich manifesteerde, zeldzaam is. Zo zeldzaam dat de longarts op het fatale beloop redelijkerwijs niet bedacht hoefde te zijn.

Het missen van een diagnose is onder deze omstandigheden, mits deze berust op deugdelijk onderzoek, tuchtrechtelijk in beginsel niet verwijtbaar.

4.2. In het onderhavige geval is bij de patiënte bij herhaling een stridor waargenomen, die moest duiden op een obstructie van de hoge luchtwegen. De longarts heeft deze stridor in onvoldoende mate geëvalueerd en heeft nagelaten de oorzaak ervan vast te stellen. Haar aandacht is daardoor te veel gegaan naar het specifieke terrein van haar specialisme, de lagere luchtwegen en vervolgens naar een psychische duiding van de klachten. In het kader van de aanwijzingen voor een obstructie van de hoge luchtwegen had het voor de hand gelegen een KNO-arts te consulteren. Door middels van een voor patiënte niet belastend fiberlaryngoscopisch onderzoek had deze op het spoor kunnen komen van hetgeen patiënte uiteindelijk fataal is geworden.

In het licht van het gegeven dat patiënte gedurende de opname in het ziekenhuis niet wezenlijk opknapte, bij herhaling aangaf erg kortademig te zijn en tijdens haar zwangerschap afviel in plaats van aankwam, had de longarts adequater moeten zoeken naar de oorzaak van de klachten en niet in de valkuil terecht mogen komen van een psychische duiding van de klachten. Derhalve kan niet worden gezegd dat het onderzoek waarop de onjuiste diagnose heeft berust, als deugdelijk kan worden aangemerkt. Onder deze omstandigheden is een tuchtrechtelijk verwijt op zijn plaats, ook wanneer de fatale afloop geheel buiten beschouwing wordt gelaten. De longarts is tekortgeschoten in de zorg die zij ten opzichte van haar patiënte behoorde te betrachten.

Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is, niet in stand kan blijven.

4.3. De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege ten aanzien van de verslaglegging door de longarts geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep van de longarts tegen dit deel van de beslissing in eerste aanleg moet worden verworpen.

4.4. De klacht is derhalve in beide onderdelen gegrond. Als maatregel is een waarschuwing ten minste op zijn plaats.

Op gronden aan het algemeen belang ontleend, bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden gepubliceerd.

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt in de zaak 2002/094 de beslissing waarvan hoger beroep, voorzover in de beslissing waarvan beroep het eerste klachtonderdeel is afgewezen;

verwerpt het beroep in de zaak 2002/096 voorzover in de beslissing waarvan beroep het tweede klachtonderdeel gegrond is verklaard;

verklaart in beide zaken de klacht in beide onderdelen gegrond en legt aan de longarts de maatregel van waarschuwing op; 

bepaalt dat deze beslissing op  de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. M.J.F. Zeven-Postma, mr.

P.M. Brilman, leden-juristen; prof. dr. J.B.L. Hoekstra, dr. J.H. Hulshof, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 27 augustus 2003, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.