Ontbrekende prikkels

DBC-systematiek is een obstakel bij de honorering

Honorering aan de hand van de DBC-systematiek moet ertoe leiden dat medisch specialisten worden geprikkeld om meer productie te leveren. Dat lukt echter niet omdat het systeem budgettair neutraal moet blijven. Marktwerking in de zorg is voorlopig nog ver weg.

Foto: Imagesource

Het honorarium voor medische specialisten kende in het nabije verleden een degressief systeem. Steeg het declaratieniveau boven een door de overheid vastgesteld maximum, dan werd per verdere verrichting minder honorarium uitgekeerd.

Er was dus geen financiële prikkel om meer te produceren. Het gevolg was lagere productie, langere wachtlijsten en een tevreden overheid, omdat de kosten van de zorg zo beheersbaar bleven.

In 1982 schreef collega Bol in het MC-hoofdredactioneel: ‘De chaos en de begripsverwarring omtrent de specialisteninkomens lijken langzamerhand groteske vormen aan te nemen’. Hij memoreerde een artikel in de NRC van 30 januari 1982 met de volgende tekst: ‘In 1984 zullen we net zoals in 1980 en 1982 nog steeds spreken van gigantische specialisteninkomens die ‘nu echt’ binnen twee jaar moeten zijn teruggebracht op het norminkomen’ (MC 6/1982: 143).

In MC 37/1982: 1155 werd het voorlopige norminkomen gesteld op f 186.600,-. De volgens rekenmeesters geschatte inkomens varieerden in 1981 van f 155.000,- voor kinderartsen tot f 421.000,- voor cardiologen. Andere specialismen zaten daar tussenin.

Overigens heb ik destijds al ernstige pogingen ondernomen de toenmalige Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) te bewegen tot bijsturing van de schrijnende verschillen in specialisteninkomen, doch tot nu toe is dat zonder resultaat gebleven.

Het genoemde norminkomen moest worden bereikt door een degressief tarief, wat zou leiden tot het inleveren van de zogenoemde restposten, net zolang totdat er een aanvaardbaar inkomen zou zijn bereikt. Een integraal lager tarief voor alle verrichtingen leek niet wenselijk, immers dan zouden de specialisten het zorgvolume opschroeven en dat moest nu juist omlaag. Destijds zijn er dus allerlei nota’s geschreven en plannen gemaakt, doch er is in feite niets van terechtgekomen.

De kosten voor de zorg stijgen nog steeds ongewenst snel (15% in de afgelopen twee jaar) en de grote verschillen in specialisteninkomens door een obsoleet bekostigingssysteem - onlangs in hoger beroep door de rechter bevestigd - zijn nog steeds aan de orde.

Utopie

De brief van de Orde van 17 december 2003 (zie

www.medischcontact.nl

) maakt een aantal zaken duidelijk, maar er zijn ook onduidelijke passages.

Per 1 juli 2004 zal er sprake zijn van een A- en een B-segment. Het B-segment bevat 10 procent van alle DBC-verrichtingen die door een ziekenhuis worden gedeclareerd. Dit deel van de zorgproducten is per 1 juli 2004 qua prijs onderhandelbaar. Voor de specialist geldt echter dat voor die DBC’s voorlopig een vast honorarium (normtijd maal macroneutraal vastgesteld uurtarief) is bepaald. Dit B-segment wordt geleidelijk aan uitgebreid tot 100 procent, per 2008. Verondersteld wordt dat per 2008 elke DBC volledig - dus ook het honorariumdeel voor de specialist - onderhandelbaar is vanwege de opgetreden marktwerking. Mijns inziens is dat ook in 2008 een utopie.

Het A-segment bevat per 1 juli 2004 de overige 90 procent van alle DBC-

verrichtingen die door een ziekenhuis worden gedeclareerd. Voor deze DBC’s is onderhandelen niet mogelijk. Ze worden administratief (virtueel) opgevoerd volgens de gebruikelijke DBC-systematiek, doch niet conform deze systematiek afgerekend. Deze DBC’s worden nog afgerekend op basis van de FB-systematiek (voor het ziekenhuis) en de systematiek van het lokale initiatief (voor de specialist). Het moge duidelijk zijn dat het A-segment geleidelijk aan wordt afgebouwd tot 0 procent per 2008.

Budgettair neutraal

Volstrekt onbegrijpelijk in de Orde-brief is de berekening van het administratieve tarief in het A-segment.

Dit tarief kan worden berekend - ik citeer - ‘op basis van een landelijk tarief gebaseerd op de totale gedeclareerde omzet per specialisme gedeeld door productie van poortspecialismen in DBC’s (inclusief cross-checks) en aantallen DP-en (DP = diagnostisch product) inclusief de onderlinge weging van de normtijden’. Dergelijke formuleringen dragen niet bij tot duidelijkheid, terwijl dat toch hard nodig is.

Wel duidelijk is de brief over het feit dat het DBC-systeem met betrekking tot het honorariumdeel voor de medisch specialist opnieuw zal leiden tot een degressief systeem. Immers, het DBC-model moet budgettair neutraal worden uitgevoerd. Op pagina 3 van de brief wordt dat duidelijk door de drie uit te werken onderdelen.

1. Aanvankelijk verloopt de invoering van de DBC-budgettering wel goed. Het honorarium voor de DBC’s van het B-segment wordt vastgesteld en betaald op basis van DBC-normtijd maal het macroneutraal vastgestelde uurloon.

Stel het totale honorarium van alle vrijgevestigde specialisten voor de DBC’s in het B-segment op X. Dit bedrag zal substantieel hoger zijn dan het honorarium dat nu voor de betreffende zorgproducten wordt ontvangen. Immers, er is geen enkel specialisme dat zijn producten in het nieuwe DBC-systeem vrijwillig van een lagere prijs heeft voorzien.

2. Om dubbele bekostiging te voorkomen wordt de lumpsum van bestaande lokale initiatieven opgeschoond. Dat wil zeggen dat dit budget wordt verminderd met de honorariuminkomsten uit het B-segment. Stellen we de lumpsum op Y, dan resteert voor de DBC’s in het A-segment: Y-X= Z (onevenredig lager).

3. Verhoudingsgewijs blijft er voor de ‘rest’-DBC’s in segment A minder geld (Z) over. Indien men de producten in het A-segment wil blijven leveren, moeten ze dus lager worden geprijsd. Er is dan automatisch sprake van een degressief tarief voor deze producten, vanwege de verplichte budgettaire neutraliteit.

Stel - en dat is een serieuze mogelijkheid - dat in 2006 70 procent van de DBC’s in het B-segment zit, en dat door de hogere productprijzen de lumpsum voor lokale initiatieven is ‘verbruikt’, dan zijn er drie opties mogelijk:

- de overige 30 procent van de DBC’s wordt gedaan voor het 0-tarief (optimale degressie);

- de overige 30 procent van de DBC’s wordt niet meer gedaan;

- het vigerende tarief (tijdsbeslag maal normuurtarief) wordt 30 procent naar beneden bijgesteld.

In het laatste geval zal de productie van de medisch specialisten weer op het niveau van 2003 moeten terugkeren, als men er niet in salaris op achteruit wil gaan.

Vraaggestuurde zorg kan natuurlijk tot enige verschuiving in het soort DBC-producten leiden, maar het eindresultaat - totaalproductie versus beschikbaar budget - blijft hetzelfde. Het valt niet te verwachten dat de specialisten meer zullen gaan doen voor minder geld.

Een verdere demotiverende factor (hobbel) voor de ‘meerverdieners’ is het feit dat er inkomensharmonisatie optreedt, daar er slechts een beperkt aantal uren kan worden gedeclareerd op basis van een uniform uurloon.

Vooral díe specialismen die gewend waren een aanzienlijk honorariumdeel te ontvangen voor werkzaamheden verricht door hulppersoneel (door het ziekenhuis betaald), zullen dat merken. Dit kan leiden tot vermindering van productie.

Een nog onzekere complicerende factor voor de DBC-prijs is de bekostiging van de diagnostische producten. Deze worden geleverd door ondersteunende specialismen zoals radiologie, pathologie, microbiologie, nucleaire geneeskunde en klinische chemie.

Ofwel er komt voor deze specialismen een landelijk uniform tarief per DBC, ofwel er wordt een prijs vastgesteld op basis van lokale weging van de betreffende activiteit per product. De diagnostische mogelijkheden verschillen immers sterk per locatie. Dus waarom zou er een uniform DP-tarief moeten zijn? Dit is een nog moeilijk oplosbaar probleem.

Inkomensverschillen

Tot slot is van groot belang op welk ‘lokaal initiatief’-budget een medische staf wordt afgerekend: lokaal (het bestaande honorariumbudget van die instelling) of landelijk (evenredig aandeel).

Immers, bij de vigerende lokale initiatieven zijn er naast forse inkomensverschillen per specialisme, ook verschillen in beloning per discipline. Dat komt doordat de budgetten voor de lokale initiatieven doorgaans zijn vastgesteld op de omzetten van 1994 plus groei plus trend. In 1994 was er nog geen sprake van toegroei van tarieven voor ziekenfonds- en particuliere patiënten. Dat betekent dat specialisten in een regio met toen veel particulier verzekerde patiënten, verhoudingsgewijs een hogere lumpsum kregen dan specialisten in een regio met veel bij het ziekenfonds verzekerde patiënten.

In 1997 heeft het toenmalige COTG de particuliere - en ziekenfondstarieven gelijkgetrokken. Dit gebeurde macrobudgettair neutraal op basis van 63 procent ziekenfonds en 37 procent particulier aandeel. Herallocatie van financiële middelen heeft nooit plaatsgevonden.

Gaat men dus uit van het huidige ‘lokaal initiatief’-budget per ziekenhuis, dan blijven ook de onderlinge verschillen per discipline bestaan. En dat lijkt mij niet de bedoeling.

Dit kan problemen geven bij ziekenhuizen die nu naar verhouding een te laag honorariumbudget hebben. Hun huidige lumpsumbudget is sneller ‘verbruikt’ door de landelijk vastgestelde uniforme DBC-prijzen qua honorariumdeel.

Daarom is het nodig voor een uniform landelijk specialistenhonorarium uit te gaan van het landelijk vastgestelde macrobudget voor de specialistenhonoraria binnen de lokale initiatieven. Volgens het principe van de communicerende vaten zal dan voor alle specialismen uniformiteit in honorering worden bereikt. Volgens het model dat nu op tafel ligt, wordt dit op zijn vroegst op 1 januari 2008 bereikt.

Toekomst

Vanaf 1 januari 2008 verwacht men dat er voldoende marktwerking (concurrentie) is om de tarieven voor medisch specialisten volledig los te laten. Een degressief tarief is dan niet meer van toepassing.

Naar verwachting worden dan de oorspronkelijke DBC-tarieven integraal naar beneden bijgesteld om - bij gelijkblijvende productie - binnen het macrobudget (BKZ) te blijven. Dus: óf het uurloon zakt, óf de tijdsbesteding per product. Alleen zo is binnen de beperkte financiële kaders voldoende productie te realiseren.

Prijsonderhandelingen zullen gemeengoed worden. Vraaggestuurde zorg zal worden gerespecteerd. Het aloude economische adagium ‘vraag en aanbod’ zal bepalend zijn voor de prijs van een product (DBC).

Ik ben van mening dat dit nog zeker tien jaar zal duren. Pas bij verdere voltooiing van de EU, waarbij het begrip ‘vrij verkeer van goederen diensten en personen’ meer acceptatie geniet, kunnen we verwachten dat de medische markt zich verder gaat profileren in grensoverschrijdende zin.

Om over voldoende medisch specialisten te kunnen beschikken, zal binnenslands verder intensief moeten worden geïnvesteerd in de opleiding van medisch hulppersoneel dat eenvoudige taken van de medisch specialist kan overnemen.

drs. J.F. Groeneveld,

chirurg

Correspondentieadres: J.F. Groeneveld, tel: 0591 691 911, e-mail: groenlui@home.nl.

SAMENVATTING

l In de jaren ‘80 was er sprake van een degressief tarievensysteem voor medisch specialisten.

l Anno 2004 heeft DBC-honorering in het B-segment effect op de tarieven van de zorgproducten in het

A-segment. Er treedt degressie (lager tarief) op, omdat het uitgangspunt budgettaire neutraliteit is.

l In het kader van de DBC-honorering is het voor een evenwichtige verdeling van het beschikbare budget (circa 1,5 miljard euro) nodig, de huidige ‘lokaal initiatief’-lumpsummen per instelling buiten beschouwing te laten. Niet lokale, maar macrobudgettaire neutraliteit is aan de orde.

l Bij de invoering van DBC-honorering zijn er nog verschillende hobbels te nemen, zoals acceptatie van inkomensharmonisatie met behoud van productie en vaststelling van de prijs voor diagnostische producten.

l Marktwerking zal nog lang op zich laten wachten.

Naschrift Orde van Medisch Specialisten

Collega Groeneveld baseert zich in zijn artikel op een ‘brief’ van de Orde. Dit betrof een notitie ten behoeve van een consulterende en informerende vergadering van de Kamer Vrij Beroep met de beroepsbelangencommissies en vertegenwoordigers van stafmaatschappen en collectieven van vrijgevestigden op 17 december 2003. Het is jammer dat hij niet aanwezig was tijdens die bijeenkomst. Aldaar had hij immers een nadere toelichting kunnen vragen en krijgen. Collega Groeneveld heeft er echter voor gekozen de discussie via Medisch Contact te voeren.

Collega Groeneveld heeft gelijk dat het schonen van de lumpsum op specialismeniveau kan leiden tot een verlaging van de opbrengst in het A-segment in vergelijking met de opbrengst van de gedeclareerde tarieven behorend bij het A-segment. Afhankelijk van het honorarium van de B-DBC’s kan echter ook het omgekeerde effect ontstaan.

Over de opmerking dat het administratieve tarief in het A-segment onduidelijk zou zijn het volgende. De Orde is ervoor dat de rekenmethodiek voor de tarieven in het A-segment zoveel mogelijk aansluit bij de rekenmethodiek die wordt gevolgd voor het B-segment. Aangezien dit tarief in de lokale initiatieven dient als vultarief voor de lumpsummen en ook bruikbaar moet zijn voor die medisch specialisten die buiten de lokale initiatieven zijn gebleven, is in de uitwerking gekozen voor een specialisme-specifiek uurtarief.

Hierdoor sluiten de tarieven in het A-segment het best aan bij de nu voor het betreffende specialisme geldende CTG-tarieven en zal de overgang naar declaratie op DBC’s voor de respectievelijke specialismen in het A-segment budgettair neutraal uitpakken.

Door vergroting van het B-segment met een (te zijner tijd onderbouwd) uurtarief zal uiteindelijk de toegroei worden gerealiseerd. Dat hierdoor in de overgangsperiode tot 2008 interne spanningen binnen de lokale initiatieven zullen ontstaan, is onvermijdelijk. Veel wordt gevraagd van de stuurmanskunst van de besturen van de stafmaatschappen/collectief van vrijgevestigden en van het geduld van de medisch specialisten betrokken bij de lokale initiatieven.

De situatie vanaf 1 juli 2004 is er een van loon naar werken. Immers, meerproductie in A- en B-segment wordt gehonoreerd, mits dit is afgesproken met de zorgverzekeraar. Macroneutraliteit bij de overgang naar DBC’s bij gelijkblijvende productie is afgesproken. Dit geldt dus niet voor de meerproductie. De Algemene Ledenvergadering van 30 oktober heeft het macrobudgettair neutrale uurtarief aanvaard in afwachting van de vaststelling van een normatief uurtarief.