Culturele gevoeligheid

Zorgverleners moeten leren communiceren met allochtone patiënten

Misverstanden met allochtone patiënten ontstaan vaak omdat artsen  te weinig rekening houden met hun culturele achtergrond. Medisch studenten moeten hierover leren, zodat ze later adequaat kunnen ingaan op de zorgvraag van deze patiënten.

In Nederland vinden veel contacten plaats tussen werkers in de zorg en allochtone gebruikers van die zorg. De misverstanden die daarbij kunnen ontstaan, worden nogal eens gezien als een cultureel probleem. Maar hoe belangrijk is cultuur werkelijk? En waar hebben we het eigenlijk over als we het woord ‘cultuur’ gebruiken?

Ill: Bibian Harmsen

Repelsteeltje-principe

Als voorbeeld van een cultuurverschil neem ik iets wat we in de Nederlandse samenleving een ziekte noemen, maar wat in andere samenlevingen niet als zodanig wordt herkend: de menopauze. ‘De overgangsjaren zijn de jaren waarin het lichaam een nieuwe overgangsmodus moet vinden en waarin de meest kenmerkende verschijnselen optreden’, aldus een definitie in het Geneesmiddelenbulletin.1 Maar wat zijn dan die kenmerkende verschijnselen? Een opsomming ervan vinden we onder meer in het proefschrift van Zeijlmans.2 Uit diens onderzoek blijkt dat verschijnselen en klachten die men traditioneel toeschrijft aan het climacterium, ook in andere leeftijdsfasen voorkomen, soms zelfs vaker. Alleen opvliegers en een droger wordende vagina zijn in direct verband te brengen met een verminderde oestrogeenproductie. De meeste overige ‘specifieke overgangsklachten’ hebben te maken met het natuurlijke verouderingsproces.

Het begrip ‘overgang’ is gecreëerd in en sterk verbonden met onze cultuur. In bijvoorbeeld Aziatische samenlevingen komt de diagnose ‘overgangsklachten’ niet voor. Dit neemt niet weg dat men ook hier - net als in de westerse cultuur - deze aandoening kan aanleren en kan gaan ‘herkennen’. Fuller Torrey spreekt van het ‘Repelsteeltje-principe’.3 Als een 52-jarige vrouw depressief is, slecht slaapt en last heeft van tintelende vingers, kan de opmerking van de arts dat het misschien de overgang is, een bevrijdend effect hebben: er is een naam voor, we weten wat het is. Claude Lévi-Strauss beschrijft dit als een universeel proces dat plaatsvindt bij alle genezers:4 ‘De communicatie tussen de medicijnman en zijn patiënt is de brug waarover de patiënt terugkomt.’ Uit het gebied van het onbekende en bedreigende terug in de herkenbare wereld. Dat werkt geruststellend. Op deze manier zou men de aandoeningen amok en latah in Indonesië kunnen beschrijven, susto en dano

in Latijns-Amerika, en talrijke andere syndromen die wel bekend zijn in andere culturen, maar niet of nauwelijks in Nederland.

Erkennen dat we op verschillende wijzen kunnen interpreteren en dat dit leidt tot verschillende wijzen van presentatie, is essentieel voor het verlenen van goede zorg. Elke aandoening vertegenwoordigt iets wat betekenis geeft aan

wat mensen overkomt en het heeft een functie voor hen. Migranten hebben te maken met verschillende interpretatiekaders en kunnen heel goed heen en weer gaan tussen twee of meer verklaringsmodellen. Zij kunnen naar een winti-genezer gaan en tegelijkertijd een combinatietherapie tegen HIV-infectie gebruiken.

Denkwijzen

De vraag die zich bij de bespiegelingen over verschillende medische denkwijzen steeds opdringt, is: wie bepaalt wat de werkelijkheid is? Bij de pogingen om deze vraag op wetenschappelijke wijze te beantwoorden is een grote hoeveelheid literatuur ontstaan.

Helman5 heeft zich beziggehouden met ‘volksziekten en -syndromen’. Hij geeft aan dat het daarbij om meer gaat dan om een groep losse verschijnselen en symptomen, gebaseerd op de ervaringen van patiënten. Zij interpreteren de klachten en geven daaraan een symbolische betekenis en daarmee aan de veranderingen in de wereld om hen heen. Wie werkt met mensen met een verschillende culturele achtergrond, moet zich daarvan bewust zijn. Hij moet beseffen dat de klacht, de uitleg waarom men ziek is geworden, of de manier om ziekten te verwoorden een veel belangrijker functie heeft dan ‘klagen’.

In het Engels kent men twee termen voor ‘ziekte: illness is de ziekte zoals de patiënt die ziet, terwijl disease de ziekte is zoals de hulpverlener die ziet. Illness is dus als het ware de lekeninterpretatie, terwijl disease het officiële etiket is van de gezondheidszorg. Ze staan niet los van elkaar en de arts speelt een belangrijke rol bij de verbinding van die twee. Kleinman6 vindt dat de verklaringsmodellen van patiënten én van zorgverleners (explanatory models) belangrijk zijn om te begrijpen hoe men illness ziet, interpreteert en behandelt en hoe de ‘werkelijke’ problemen, disease, kunnen worden verduidelijkt en effectief kunnen worden aangepakt. Kleinman maakt verder verschil tussen algemeen geloof over ziekte en verklaringsmodellen. Verklaringsmodellen zijn met name van toepassing voor de uitleg van een specifieke ziekteperiode. Het algemene geloof (ideologie) is belangrijk bij zingeving op de lange termijn en speelt bij chronische aandoeningen en terminale ziekten een grote rol.

Als zorgverleners tijdens hun medische opleiding een culturele gevoeligheid ontwikkelen, stelt hen dat in staat om te communiceren over de betekenis van gezondheid en ziekte. Het feit dat er verschillen zijn, vereist van zorgverleners een gevoeligheid om daarmee adequaat om te gaan. Zij moeten bereid zijn te luisteren naar de manier waarop een klacht wordt gepresenteerd, te onderzoeken wat de betekenis ervan is voor de patiënt en een dialoog aan te gaan over de vraag hoe men binnen dat kader kan meewerken aan het omgaan met die klacht.

Leermomenten

Leren ziek-zijn is een onderdeel van het socialiseringsproces. Helman beschrijft hoe het kind in het gezin leert de folk illness te herkennen en erover te spreken. Ook in spreekuren zitten veel leermomenten. De patiënt heeft tijdens het spreekuur maar een korte tijd beschikbaar om de amorfe problematiek zo effectief mogelijk te formuleren. Er is sprake van een voortdurende beloning door de behandelaar, omdat alles wat hij begrijpt, wat hem bevalt, of wat hij kan invoelen, een reactie oplevert. Al het andere presenteren patiënten daarom op den duur niet meer. Mensen met een allochtone achtergrond verzuchten daardoor wel eens: ‘Dat begrijpt de dokter toch niet.’

Anderzijds klaagt de behandelaar er regelmatig over dat allochtone patiënten hun klachten niet goed formuleren. De arts ‘ziet’ dat psychologische en sociale problematiek een rol spelen, maar vindt dat de allochtone patiënt de klachten te veel ‘somatiseert’. Er zijn echter verschillen in interpretatie en verwachtingen van de wijze waarop men klachten formuleert. Op zich is dat geen probleem, zo lang daarover maar communicatie naar twee kanten mogelijk is.

Het wordt ingewikkeld als de allochtone patiënt wordt gedwongen de klachten op één specifieke manier te presenteren, omdat de behandelaar er anders niets mee kan. Dan wordt het spreekuur een ‘inburgeringscursus voor allochtone patiënten’: zij mogen wel ziek zijn, maar dan op deze manier, anders kan het gezondheidszorgsysteem er niet op ingaan. De schuld van het misverstand tussen vrager en aanbieder van zorg wordt te vaak gelegd bij de zorgvrager. Er wordt te weinig gekeken naar de moeite die het de zorgaanbieder kost om in te gaan op de diversiteit aan vragen. In plaats van een ‘inburgeringscursus’ voor de zorgvragers, zou een cursus voor de aanbieders van de zorg beter zijn, want de zorg moet voor iedereen blijven. Ook autochtone gebruikers van de zorg worden er overigens mee geconfronteerd dat vraag en aanbod niet altijd op elkaar aansluiten.

In werkelijkheid hebben we te maken met pluriforme, medische systemen. Daarin komen verschillende manieren van denken over en interpretaties van ziekte en gezondheid naast elkaar voor en de plaats van ontmoeting is ons zorgsysteem. Er is veel overlap. Mensen koesteren verschillende ideeën naast elkaar en tegelijkertijd, zonder dat deze elkaar uitsluiten. Het lijkt een beetje op de multiculturele samenleving. Er is variëteit en waar mensen elkaar ontmoeten, moeten mechanismen worden gefaciliteerd die begrip en interactie vergemakkelijken.

Het lijkt minder wenselijk om één enkele norm te stellen waaraan elke gebruiker van de zorg moet voldoen. Het risico bestaat dan dat voor veel problemen de gebruikers van de zorg niet meer vinden wat ze in de reguliere zorg zoeken.

Globalisering

Sommige processen in de geneeskunde wijzen erop dat we toegaan naar de overheersing van een internationaal geaccepteerd systeem van interpretatie en dat dit ten koste gaat van de plaatselijke manieren om met ziekte en gezondheid om te gaan. Het risico bestaat dat dit op den duur leidt tot minder culturele gevoeligheid van zorgverleners in de officiële zorg en tot meer ruimte voor alternatieve genezers. Deze laatsten sluiten wél aan bij de culturele interpretatiemodellen van de patiënt.

Ter illustratie het attention deficit and hyperactivity syndrome (ADHD). Er bestaat geen biologisch substraat voor deze aandoening. ADHD beschrijft gedrag en men kan van mening verschillen over de vraag of concentratieproblemen en de overdadige activiteit bij kinderen gewenste of ongewenste symptomen zijn. Het is goed voorstelbaar dat jongens die in bepaalde gemeenschappen zulk gedrag vertonen, juist worden geprezen als ‘echte jongens’. Maar in een samenleving waar het behalen van een schooldiploma een belangrijke rol speelt bij een voorspoedige maatschappelijke carrière, is dit gedrag onhandig. Natuurlijk is er ook een normale verdeling in een populatie van de kinderen met deze verschijnselen.

Ouders en leerkrachten hebben klachten over kinderen die aan het extreme uiteinde van deze verdeling zitten: erg opgewonden kinderen, die zich slecht concentreren. Omdat methylfenidaat (Ritalin) op zulke kinderen een kalmerende invloed heeft en hun schoolprestaties erdoor verbeteren, is het van belang om goed te beoordelen wie het middel wel en wie het niet moet gebruiken. Psychiaters in de Verenigde Staten hebben tijdens consensusbijeenkomsten vastgesteld wanneer men kan spreken van ADHD. Aan de hand van deze criteria worden vervolgens de zorgverleners onderwezen hoe ze ADHD kunnen herkennen. Omdat de producent van methylfenidaat dat ook interessant vond, is in dat leerproces veel geld gestoken. Er werden cursussen voor artsen georganiseerd. En ouders werden benaderd via voorlichtingsprogramma’s in de media. Ze werden ertoe aangespoord om als ze bepaalde verschijnselen bij hun kinderen opmerkten, naar hun arts te gaan, want er is een behandeling voor.

Het aantal kinderen in de Verenigde Staten dat methylfenidaat gebruikt, is de afgelopen tien jaar explosief gestegen. Op sommige scholen, vooral op de zwarte scholen in de grote steden, zou tussen de 5 en 10 procent van de jongens last hebben van ADHD. Europa volgde. In Nederland is het gebruik van methyl fenidaat in drie jaar tijd verviervoudigd. Men kan dit beschouwen als globalisering van de medische wetenschap. Wereldwijd leren we wat ADHD - van oorsprong een Amerikaans fenomeen - is en hoe we het moeten behandelen.

De vraag dringt zich op waarom men wel de moeite neemt om de culturele producten uit het ene land te begrijpen, ze om te zetten in opleidingen en ze te integreren in de Nederlandse praktijk, terwijl dat niet gebeurt met vergelijkbare zaken uit Marokko, Soedan of Cambodja. Dit brengt ons bij de observatie dat de geneeskunde zelf ook een cultuur is.

In toenemende mate zien we dat de officiële gezondheidszorg wordt bepaald door consensusbijeenkomsten en protocollen die wereldwijd worden gebruikt. Dat gebeurt voor zowel de noodzakelijke behandeling bij een herseninfarct als bij de behandeling van drukke kinderen. Internationale bijeenkomsten schrijven voor wat de best practices zijn voor HIV/aids-interventies: condoompromotie, speciale interventieprojecten om de seksueel overdraagbare aandoeningen van sekswerkers te behandelen et cetera. Het gebeurt in een internationaal jargon en met weinig betrokkenheid van de gebruikers van de zorg. Het is een wereld (cultuur) op zich.

Bemiddelen

Cultuur en gezondheid zijn nauw met elkaar verbonden: mensen interpreteren wat hun overkomt, en leven, ziekte en dood zijn belangrijke gebeurtenissen. Velen van ons zijn zich nauwelijks bewust wat die cultuur precies is en dat ze daarvan een vitaal onderdeel uitmaken. Mensen die actief zijn in de gezondheidszorg en in de medische wetenschap moeten in staat zijn te bemiddelen tussen hun medische cultuur en de gebruikers van zorg.

In toenemende mate ontstaan er echter misverstanden, omdat er te weinig rekening wordt gehouden met de interpretatie van de gebruikers van de zorg. Medisch studenten die daarover niets leren, kunnen niet adequaat ingaan op de vraag naar zorg van bijvoorbeeld allochtone patiënten. Beter onderwijs op dit gebied moet leiden tot culturele gevoeligheid.

prof. dr. I. Wolffers,

hoofd Sectie Gezondheidszorg en Cultuur, VUMC Amsterdam

Correspondentieadres: Vrije Universiteit, Faculteit der Geneeskunde, Sectie Gezondheidszorg en Cultuur, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, e-mail: wolffers@cs.com.

Dit artikel is de ingekorte en bewerkte versie van een hoofdstuk uit het binnenkort te verschijnen boek ‘Cultuur en gezondheid’ van Ivan Wolffers en Anke van der Kwaak.

SAMENVATTING

l Met de groeiende groep allochtone zorggebruikers in Nederland ontstaan er ook meer misverstanden, vaak ‘culturele misverstanden’ genoemd.

l Ten onrechte wordt vaak gedacht dat allochtone zorggebruikers een cultuur hebben, terwijl werkers in de Nederlandse zorg het monopolie hebben op een objectieve waarheid.

l  De medische wetenschap en de gezondheidszorg vormen op zich ook een cultuur.

l De werker in de zorg moet cultureel gevoelig worden en leren bemiddelen tussen de werelden van de zorg en van de gebruiker.

Literatuur
1. Oestrogenen rond de menopauze. Geneesmiddelenbulletin 1973; 7: 81.  2.  Zeijlmans JG. Menopauze en perimenopauze; een onderzoek naar enkele aspecten. Nijmegen: Dekker en van der Vegt, 1976.  3. Fuller Torrey E. The mind game. New York: Jason Aronson, 1972.  4. Claude Lévi-Strauss. Structural anthropology. New York: Basic books, 1955.  5. Helman CH. Culture, Health and Illness. Bristol (UK): John Wright, 1984.  6. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of California Press, 1980.