U bent nu hier:

Aparte diagnostiekcentra te duur

Publicatie Nr. 08 - 08 februari 2012
Jaargang 2012
Rubriek Artikelen
Auteur Mariëtte School, Kees Wolse

Diagnostiek in ziekenhuis is veel efficiënter

Dit artikel verscheen 8 februari eerst online.


Volgens organisatieadviesbureau KPMG Plexus kunnen er honderden miljoenen euro’s worden bespaard als commerciële centra de door huisartsen aangevraagde diagnostiek verrichten. Maar dat is een luchtkasteel. Investeringen in diagnostische apparaten renderen veel beter in het ziekenhuis.

Driekwart van de kosten van diagnostiek wordt gemaakt voor preventieve en curatieve functies van ziekenhuizen. Beeld: Thinkstock Driekwart van de kosten van diagnostiek wordt gemaakt voor preventieve en curatieve functies van ziekenhuizen. Beeld: Thinkstock

Medische diagnostiek is een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg, zowel vanwege de bijdrage aan de gezondheid van de Nederlandse burger als vanwege het aandeel in de zorgkosten. De kosten van medische diagnostiek voor huisartspatiënten en ziekenhuizen bedragen circa 3 miljard euro (laboratorium, röntgen, functieonderzoek en trombosediensten) ofwel 5 procent van alle zorguitgaven. Driekwart van de kosten van diagnostiek wordt gemaakt voor preventieve en curatieve functies van ziekenhuizen. Bij benadering is 60 tot 70 procent van alle medische besluitvorming in ziekenhuizen gebaseerd op de uitkomsten van diagnostisch onderzoek. Circa een kwart van de kosten van diagnostiek wordt gemaakt voor verwijzing van huisartsen (zie figuur op blz. 492).1

Besparen

Door de economische crisis en strikte budgettaire kaders zoeken overheid en zorgaanbieders manieren om kosten te beperken. Zo heeft KPMG Plexus in opdracht van VWS onderzoek gedaan naar bezuinigingen bij medische diagnostiek.2 KPMG Plexus stelt dat tussen 690 en 1.140 miljoen euro valt te besparen door alle eerstelijnsdiagnostiek uit het ziekenhuis te halen en in plaats daarvan huisartsen hiervoor een budget te geven. Deze diagnostiek zou dan moeten plaatsvinden in separate (commerciële) diagnostische centra, waardoor ‘veel onnodige verwijzingen naar het ziekenhuis worden voorkomen en grote besparingen mogelijk zijn’, aldus KPMG Plexus.

Het organisatieadviesbureau geeft aan dat indien de diagnostiek wordt gesubstitueerd naar de eerste lijn, hiervoor circa 600 miljoen euro noodzakelijk is om alle kosten te dekken. Daarnaast moet rekening worden gehouden met een additionele inzet van de huisarts, waarvoor circa 100 miljoen euro moet worden gereserveerd. Deze bedragen zijn verdisconteerd in de berekening.

Vaste en variabele kosten

KPMG Plexus becijfert dat de genoemde besparing mogelijk is door een combinatie van effecten (onder andere minder verwijzingen, substitutie van diagnostiek en minder vervolg-DBC’s). Om tot deze conclusie te komen, heeft het bureau de kosten van diagnostisch onderzoek in de eerste lijn berekend aan de hand van tarieven en afgezet tegen de kosten van diagnostisch onderzoek in de tweede lijn op basis van kostprijzen. Hierbij is géén rekening gehouden met het feit dat een kostprijs van diagnostiek tot stand komt door het toerekenen van vaste en variabele kosten aan de productie. Indien 20 tot 25 procent van de productie wordt verplaatst naar de huidige of nieuw in te richten diagnostische centra, worden vaste en semivariabele kosten, volgens universele bedrijfseconomische principes, toegerekend aan de resterende productie. De kostprijs van de tweedelijnsdiagnostiek neemt hiermee evenredig toe en daarmee de prijs. Gezien de geringe rendementen van ziekenhuizen worden deze kosten doorberekend en zal duurdere diagnostiek leiden tot een hoger tarief van het DBC-zorgproduct. Daarnaast bestaat het risico van onder- of overdiagnostiek, als het aanvragen van diagnostiek niet is ingebed in goede professionele ondersteuning. Uit de praktijk blijkt dat adequaat gebruik van diagnostiek leidt tot lagere totale kosten van de gezondheidszorg.3

Overcapaciteit

Voor een optimale ondersteuning van klinische zorg – met name urgente zorg – is snelle medisch-diagnostische apparatuur met hoge capaciteit noodzakelijk.

Voor urgent tweedelijnsonderzoek moet niet alleen 24 uur per dag personeel en apparatuur beschikbaar zijn, maar ook voldoende capaciteit om op piekmomenten tijdig uitslagen te kunnen rapporteren. Hierdoor ontstaat overcapaciteit die op dalmomenten kan worden benut voor eerstelijnsdiagnostiek. Als deze overcapaciteit niet wordt gebruikt, leidt dit voor ziekenhuizen tot een enorme kostentoename en daarmee ook tot een macrokostenstijging. Ziekenhuizen hebben doorgaans voldoende (daluur)capaciteit beschikbaar om tegen beperkte meerkosten ook eerstelijnsaanvragen te verwerken. Diagnostische functies die permanent beschikbaar moeten zijn (zoals infarctdiagnostiek of onderzoek bij spoedbevallingen), moeten ook fulltime worden bemenst. Ook wordt dure diagnostische infrastructuur (met name lab en radiologie) minder effectief benut bij verplaatsing naar diagnostische centra. Om deze reden werkt het juist kostenverhogend om diagnostische centra buiten de ziekenhuizen in te richten met dure voorzieningen (laboratoriumstraten of radiodiagnostische apparatuur) en bijbehorend personeel.

Functies als infarctdiagnostiek
moeten fulltime worden bemenst

Voordelen

Als een patiënt met klachten bij de huisarts komt, moet deze de patiënt eenvoudig kunnen doorverwijzen voor ondersteunende diagnostiek. Als ziekenhuizen deze diagnostiek verrichten, is dit nog géén verwijzing naar het ziekenhuis. De huisarts houdt immers ‘de regie’. Het voordeel van diagnostiek binnen een tweedelijnscentrum is juist dat gespecialiseerde knowhow aanwezig is om de huisarts te ondersteunen. Zo wordt juist een verwijzing en daarmee ook hogere kosten voorkomen. Verder geven ziekenhuizen steeds vaker voorlichting aan huisartsen over indicaties voor het aanvragen van diagnostiek en feedback op het aanvraaggedrag. Deze ondersteuning is in het belang van de patiënt en bevordert een optimaal gebruik van diagnostiek.

Bovendien zijn patiëntgegevens van diagnostisch onderzoek centraal beschikbaar, waardoor bij een eventuele verwijzing niet opnieuw onderzoek hoeft te worden uitgevoerd. Hierdoor zullen de kosten van DBC’s lager zijn. Ten slotte bestaat in regio’s met meer ziekenhuizen de mogelijkheid om de bloedafname centraal te organiseren en te coördineren (decentrale service- en prikpunten, uitrijfunctie) evenals (transmurale) ketenactiviteiten.

Als ziekenhuizen met hagro’s regionale afspraken maken over verwijzingen voor diagnostiek en het centraal organiseren van seviceverlening, dan komt dat zowel de kwaliteit als de doelmatigheid van de zorg ten goede. Ook dit levert schaalvoordelen op, zoals:

  • doelmatig gebruik van kostbare apparatuur en inzet van gespecialiseerd personeel;
  • het organiseren van decentrale servicepunten (zoals prikpunten) en een ‘uitrijfunctie’ vanuit een fijnmazig en regionaal dekkend netwerk;
  • beheer, onderhoud en kwaliteitsborging van medische apparatuur door gecertificeerde en deskundige onderhoudsdiensten;
  • het inrichten van mogelijkheden voor decentrale diagnostiek bij huisartsen en trombosediensten;
  • centrale inkoop van diagnostica (reagentia et cetera).

Als ziekenhuizen in dezelfde regio functies als bloedafname centraal organiseren, valt veel schaalwinst te behalen. Beeld: Paul van Riel, HH Als ziekenhuizen in dezelfde regio functies als bloedafname centraal organiseren, valt veel schaalwinst te behalen. Beeld: Paul van Riel, HH

Vloeiende overgang

De patiënt is gebaat bij een vloeiende overgang tussen eerste en tweede lijn om ziekenhuisopnames zoveel mogelijk te beperken. Het concentreren van ondersteunende diagnostiek binnen ziekenhuizen werkt hierin faciliterend. Zelfstandige diagnostische centra kosten ons land per saldo veel geld omdat er al veel te veel diagnostische capaciteit is. Veel apparatuur en ruimten worden beperkt gebruikt. Indien de laboratoriumproductie bij ziekenhuizen verder wordt verlaagd, wordt dit nog schrijnender. Dit leidt tot kostprijsverhoging voor de overige (ziekenhuis-)productie, waarover niet wordt gesproken. Waar Plexus een te eenzijdig beeld geeft van de werkelijkheid, wordt in het consultatiedocument van de NZa over eerstelijnsdiagnostiek ‘Goede beeldvorming beter in beeld’ (november 2011) gelukkig een reëler kader geschetst. De NZa maakt degene die de diagnostiek uitvoert ondergeschikt aan het advies. Het is aan het veld om zelf de juiste spelers op de juiste plek te zetten als er maar een gelijk speelveld is, een speelveld waar tegen reële tarieven zo doelmatig mogelijk wordt gewerkt.

Mariëtte School, senior adviseur vanuit Prismant bij de landelijke benchmark klinisch chemische laboratoria

Kees Wolse, lid raad van bestuur van het Elkerliek Ziekenhuis, Helmond

Correspondentieadres: school.mariette@gmail.com; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
  • Het voorstel van KPMG Plexus om zorgkosten te besparen door substitutie van alle diagnostiek voor huisartsenpatiënten naar separate (commerciële) diagnostische centra is eenzijdig.
  • Dit voorstel versterkt de huidige versnippering van de diagnostische functie.
  • Bovendien zullen de zorgkosten juist toenemen, omdat geen rekening is gehouden met een afnemende benutting van infrastructuur en kennis in een ziekenhuis.

Voetnoten

1. SAN geraamde kosten eerstelijnsdiagnostiek, 2010.

2. Plexus, Business Case Eerstelijns diagnostiek, december 2010

3. European Diagnostic Manufacturers Association (EDMA), Herziening van de IVD-richtlijn om de sector te positioneren als sleutel tot duurzame gezondheidszorg in de EU, oktober 2010.

Overige literatuur en links

Klik hier voor een PDF van dit artikel

Hieronder ziet u de reacties op dit bericht. Plaats ook uw reactie! Ziet u geen reactieformulier? (6)

"School en Wolse gaan volledig voorbij aan de waarde van laagdrempelige en snel beschikbare diagnostiek voor de eerste lijn. Ziekenhuizen verhuizen steeds meer naar de periferie van de steden, daarmee ook hun diagnostische faciliteiten voor eerstelijnspatiënten. Het beroep dat in ziekenhuizen op de diagnostiek wordt gedaan, neemt alleen maar toe door meer mogelijkheden, defensievere geneeskunde, vergrijzing, mondigere patiënten et cetera. In de daluren is er in een ziekenhuis sprake van overcapaciteit van diagnostische faciliteiten. De stelling dat die overcapaciteit is te gebruiken voor de eerstelijnsdiagnostiek is echter volstrekt theoretisch, patiëntonvriendelijk en daardoor drempelverhogend en uiteindelijk duur. Het is hypothetisch dat diagnostische apparatuur 24 uur per dag is te gebruiken. Op deze manier zijn er per definitie wachttijden voor diagnostisch onderzoek voor de eerstelijnspatiënt. Deze kostenpost wordt volledig buiten beschouwing gelaten.
Kwalitatief goede en snel beschikbare diagnostiek is belangrijk om een huisarts direct op het goede spoor te zetten. Diagnostische centra kunnen hierbij een belangrijke en onafhankelijke rol spelen zodat er een vloeiende overgang tussen eerste en tweede lijn ontstaat. Dat voorkomt ziekenhuisopnames, c.q. het openen van DBC’s, zoveel mogelijk.
In een dergelijk diagnostisch centrum met een veel eenvoudigere infrastructuur kan een patiënt binnen 24uur terecht en doorloopt hij in maximaal een uur alle door de huisarts gewenste onderzoeken (laboratoriumonderzoek, functieonderzoek, echografie, röntgenonderzoek, mammografie, MRI, DEXA etc.). In 95 procent van de gevallen gaat de patiënt met een diagnose of een sterk ingeperkte differentiaaldiagnose retour huisarts.
Voor een rendabele exploitatie is een kritisch patiëntenvolume nodig. Lang niet overal in Nederland is dit te realiseren; in de grote steden wel.
"

Erik-Jan Haanraadts, radioloog, unitvoorzitter Radiologie OLVG, mede-oprichter Diagnostisch Centrum Amsterdam, - 16-03-2012 16:48

"Ik was te lang van stof. Hierbij de laatste alinea

Tenslotte, als reactie op de opmerking van dhr Berg van KPMG Plexus over de internationale dynamiek. Een intrigerende vraag is waarom de uitgaven van middelen voor laboratoriumdiagnostiek, per hoofd of per BNP of als percentage van de totale zorguitgaven, zo laag zijn in Nederland. Van de West-Europese landen staan wij steevast met het Verenigd Koninkrijk op de onderste positie. Ook hierop hebben wij geen goed antwoord.
Mijn boodschap is dan ook dat wij dit soort vragen moeten beantwoorden door zorgvuldig onderzoek met verstand van zaken en moeten stoppen met het napraten van aannames, want dat kan zomaar leiden tot “dynamiek” die alleen maar meer kosten genereert.
"

Ron Kusters, Klinische chemicus en hoogleraar economische effecten van laboratoriumdiagnostiek - 08-03-2012 13:00

"Ondanks alle beperkingen die een onderzoek zoals uitgevoerd door Plexus heeft, is het goed dat het discussie losmaakt. De beperkingen zijn vooral zichtbaar in de extrapolaties naar verbeterpotentieel die gebaseerd zijn op meningen van enkele experts (op basis waarvan deze kwalificatie en hoe is het belang van de experts?) en zelfs nog een onduidelijkere bron “op basis van interviews en ervaringen in het buitenland”. Hierdoor worden forse verbeterpercentages genoemd, zoals 15-25% reductie van dubbeldiagnostiek en 25% verbetering van de back office functie.
Het onderzoek zou een extra aanzet kunnen betekenen om de data eens goed te verzamelen en te analyseren en op basis daarvan de juiste richting in te slaan.
Wat diagnostisch laboratoriumonderzoek betreft is er sprake van een verdelingsvraagstuk. Hoe kan de beschikbare capaciteit zo efficiënt mogelijk worden benut? Hiervoor is het nodig deze goed in kaart te brengen en daarbij te begrijpen dat de vraag naar laboratoriumonderzoek van eerste en tweede lijn arts anders is en op andere momenten gesteld wordt. Concentratie van deze twee aanvraagstromen is zeer succesvol gebleken, voorbeelden worden ook in het Plexus rapport genoemd. Door het efficiënt inrichten van de logistieke stromen wordt de capaciteit die een ziekenhuislaboratorium over heeft in de dalmomenten aangewend voor de aanvraag van de huisarts. Of dat goedkoper is dan het in stand houden van separate centra voor de eerste lijnslaboratoriumonderzoek is de vraag. Wij weten het niet. Deze centra hebben niet deelgenomen aan de landelijke benchmark die de Nederlandse Vereniging voor Klinsche Chemie en Laboratoriumgeneeskunde heeft georganiseerd over het boekjaar 2008. Maar het aanwenden van capaciteit die tegen zeer geringe meerkosten beschikbaar is, zou wel eens het meest efficiënt kunnen zijn.
Tenslotte, als reactie op de opmerking van dhr Berg van KPMG Plexus over de internationale dynamiek. Een intrigerende vraag is waarom de uitgaven van middelen voor lab"

Ron Kusters, klinisch chemicus en hoogleraar economische effecten van laboratoriumdiagnostiek, Universteit Twente, Den Bosch - 08-03-2012 12:55

"Mariëtte School en Kees Wolse uiten forse kritiek op aanbevelingen van KPMG Plexus om de diagnostische functie in de eerste- en tweedelijn te optimaliseren (Medisch contact, 8 februari 2012). Door een karikaturaal beeld van onze zienswijze te schetsen, wordt de lezer op het verkeerde been gezet.
Allereerst menen de schrijvers dat wij de eerstelijnsdiagnostiek uit het ziekenhuis naar eerstelijns diagnostische centra zouden willen verplaatsen. Dit klopt niet. Wij stellen met de NZa dat de versnipperde bekostiging van de eerstelijnsdiagnostiek moet worden beëindigd, en dat er één budget voor de ‘functie eerstelijnsdiagnostiek’moet komen. Een goed gereguleerd vrij speelveld zal leiden tot een doelmatigere en krachtige eerstelijns diagnostiek. Deze functie kan óók in het ziekenhuis worden gerealiseerd, mits goed gericht is op het versterken van de poortwachtersrol van de eerstelijn.
Terwijl de auteurs ons ‘eenzijdigheid’ verwijten, stelt het artikel dat eerstelijnsdiagnostische centra ‘ons land per saldo veel geld kosten’. We zouden de bestaande beschikbaarheid van capaciteit in ziekenhuizen moeten benutten. Dat gaat voorbij aan de internationale dynamiek in de diagnostiek, waar vele andere vormen van inrichting van het veld mogelijk blijken. Onze ogen daarvoor sluiten is als het stoppen met zoeken naar alternatieve energiebronnen omdat anders zoveel benzinestations geen klanten meer krijgen.
Een herinrichting van het diagnostiek veld in Nederland zal ingrijpende consequenties hebben voor alle betrokkenen. Dat zal niet eenvoudig zijn, maar het is in de huidige economische omstandigheden onhoudbaar om de huidige overcapaciteit en inefficiëntie in de eerstelijnsdiagnostiek te handhaven. Het is onze gezamenlijke maatschappelijke plicht om deze functie te herinrichten, met maximale kwaliteit tegen reële kosten. Dat kan zowel in ziekenhuizen als in eerstelijns diagnostische centra. Ons pleidooi is om daarover een eerlijke en open discussie te voeren."

M. Berg, Partner KPMG Plexus, Breukelen - 06-03-2012 16:55

"De stelling dat aparte diagnostiekcentra steevast te duur zouden zijn gaat volgens mij voorbij aan de kern van de vraag waarom er een apart diagnostisch centrum zou moeten zijn. Het gaat er om de invloed van de huisarts op de diagnostiek te waarborgen. Thans kiest het ziekenhuis uit welke diagnostische faciliteiten het voor de huisarts beschikbaar stelt. In onze regio fungeert het Diagnostisch Centrum West-Friesland, dat een groot palet aanbiedt. De invloed van huisartsen is gewaarborgd door de Medisch Adviesraad. De diagnostiek wordt ingekocht bij het plaatselijke ziekenhuis, het Westfriesgasthuis,dat een preferred suppliership heeft. Als de servicelevels van dit ziekenhuis niet uitstekend van kwaliteit zijn, dan kijkt het zelfstandig diagnostisch centrum naar andere leveranciers van zorg. Hierbij is ook de prijs van belang. Dit heeft geleid tot snelle toegangstijden, snelle verslagen van onderzoeken, uitbreiding van door de huisarts gewenste diagnostische mogelijkheden en een op service aan patiënt en huisarts gerichte diagnostiek, bijvoorbeeld door realisatie van 29 prikpunten en een dagelijkse koeriersdienst naar en van de huisarts. Bovendien wordt dubbele diagnostiek voorkomen als de patiënt onverhoopt verwezen moet worden. Zinnige en zuinige zorg dus. In onze regio leidde het zelfstandig diagnostiek dus tot het omgekeerde van datgene dat de schrijvers in hun artikel betogen. Ook de kennis en infrastructuur van het lokale ziekenhuis worden zo wél optimaal benut."

H.B.A. van de Sande, huisarts, OOSTERBLOKKER - 24-02-2012 17:13


1  |  2

Tijdschriftoverzicht | Nieuwsbrief

Laatste reacties:

Meer op de reactiepagina »

Tweets

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd