Alternatief voor euthanasie beschikbaar
16 reactiesPalliatieve sedatie is veel minder belastend voor de arts
Euthanasie wordt steeds vaker toegepast. Vreemd, want veel artsen hebben er moeite mee. En als je de voorwaarden voor euthanasie vergelijkt met die voor palliatieve sedatie, dan is er een goed alternatief.
Hoe komt het dat artsen zo vaak euthanasie toepassen, terwijl het een van ‘de meest indringende en belastende’ handelingen is die tot hun beschikking staan?1 Een voor de arts minder belastend alternatief is palliatieve sedatie. In de KNMG-richtlijn uit 2009 is palliatieve sedatie gedefinieerd als het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase om het ondraaglijk lijden dat voortkomt uit refractaire symptomen weg te nemen.2 Als laatste levensfase wordt een termijn van maximaal twee weken aangehouden. Palliatieve sedatie buiten die periode is levensbekortend en dus gewoon euthanasie; er wordt dan niet gestorven, maar gedood. Daarbinnen is palliatieve sedatie normaal medisch handelen, omdat het, volgens dezelfde richtlijn, medisch geïndiceerd is. Palliatieve sedatie is dus volgens de KNMG normaal medisch handelen, geïndiceerd bij ondraaglijk lijden veroorzaakt door refractaire symptomen, bij patiënten die nog hoogstens twee weken te leven hebben. Dit betekent dat in een aantal situaties, ‘zeldzame situaties’ aldus de richtlijn, aan de voorwaarden voor zowel euthanasie als palliatieve sedatie is voldaan.2
Hoe zeldzaam zijn die situaties? De richtlijn geeft daarover geen uitsluitsel. Euthanasie is toegestaan in elke levensfase, binnen en buiten de laatste twee weken, bij uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Het enige verschil tussen de voorwaarden voor toegestane euthanasie en palliatieve sedatie in de laatste twee weken is dus dat er bij palliatieve sedatie sprake moet zijn van refractaire symptomen en bij euthanasie van uitzichtloos lijden.
‘Refractair’ en ‘uitzichtloos’
zijn twee namen voor hetzelfde
Wat is het verschil daartussen precies? Volgens de KNMG is een symptoom ‘refractair’ als ‘geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.’2 Dat het lijden ‘uitzichtloos’ is, betekent dat naar medisch inzicht moet vaststaan dat genezing niet mogelijk is. Er is dus geen reëel behandelperspectief. Een behandelperspectief is reëel als er naar huidig medisch inzicht bij adequate behandeling zicht op verbetering is, binnen afzienbare termijn en met een redelijke verhouding tussen de te verwachten resultaten en de belasting van de behandeling voor de patiënt. Zonder reëel behandelingsperspectief, is het lijden uitzichtloos. Uitzichtloosheid is dan op te vatten als onbehandelbaarheid. Zowel bij refractaire symptomen als bij uitzichtloos lijden weegt het oordeel van de patiënt over de zwaarte van de behandeling mee. Existentieel lijden kan in beide gevallen onderdeel van het lijden zijn, maar mag in geen van beide gevallen het enige symptoom zijn.3
De meest voorkomende refractaire symptomen zijn pijn, dyspnoe en delier. De eerste twee staan ook in de top drie van vormen van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.2 4 Voor zover ik kan zien zijn ‘refractair’ en ‘uitzichtloos’ twee namen voor hetzelfde verschijnsel.
De gemiddelde verwachte levensduur van patiënten die in 2005 euthanasie kregen, was in 46 procent van de gevallen minder dan één week, en in nog eens 46 procent één tot vier weken.4 Als je heel zuinig rekent, had dus minstens 50 procent van de patiënten die euthanasie kregen een levensverwachting van minder dan twee weken, de grens waarbinnen palliatieve sedatie bij patiënten die ondraaglijk lijden op grond van onbehandelbare symptomen medisch geïndiceerd is. In al die situaties was zowel aan de voorwaarden voor euthanasie als aan die voor palliatieve sedatie voldaan; niet bepaald zeldzaam dus. Ik heb geen antwoord op de vraag waarom artsen ondanks hun weerzin tegen euthanasie het in deze situaties toch toepassen.
Regie in eigen handen
Volgens de KNMG is de voorkeur van de patiënt doorslaggevend in de ‘zeldzame situaties’ waarin zowel euthanasie als palliatieve sedatie mogelijk is.2 Misschien ligt het antwoord op mijn vraag in de redenen die patiënten kunnen hebben voor hun voorkeur. In de richtlijn worden er drie genoemd: zij willen de laatste dagen kunnen blijven communiceren met hun naasten, tot het einde toe bij bewustzijn blijven, of zelf tot het laatst de regie in eigen handen houden.
Hoe goed zijn deze redenen? Wat is het verschil, uit het perspectief van de patiënt, tussen een injectie waardoor hij in een coma raakt waaruit hij nooit meer wakker zal worden, en een injectie waaraan hij sterft na heel kort in coma te zijn geweest? In beide gevallen is zijn bewuste leven voorgoed afgelopen, ervaart hij niets, kan hij met niemand communiceren en sterft hij in een gesedeerde toestand zonder daarvan iets te merken. Voor artsen is er wel een duidelijk verschil, namelijk het verschil tussen een normale, medisch geïndiceerde handeling en een niet-normale en dus nooit medisch geïndiceerde handeling die zij als de meest belastende ervaren die er is. Dat patiënten soms de voorkeur geven aan direct sterven boven een paar dagen in coma liggen, kan ik me goed voorstellen. Maar als die niet-medische voorkeur alleen vervuld kan worden als de arts de patiënt doodmaakt in plaats van hem rustig te laten sterven, is de vraag gerechtvaardigd of die voorkeur van de patiënt opweegt tegen de belasting van de arts.
Welke redenen kan een patiënt verder hebben? Hij zou eraan kunnen twijfelen of palliatieve sedatie diep genoeg is om hem inderdaad niet meer te laten lijden, en het zou kunnen dat hij zijn naasten een langdurig sterfbed wil besparen. Als die twijfel over het effect van palliatieve sedatie gegrond is, en daar zijn aanwijzingen voor, dan hebben artsen wel wat uit te leggen aan de 12.000 patiënten die zij jaarlijks palliatief sederen.2 5 Is die twijfel ongegrond, dan moeten zij hen dat uitleggen en aan hun professionele inzichten vasthouden. En wat de naasten betreft, ik ken geen systematisch onderzoek naar de reacties van nabestaanden van patiënten die zijn overleden door euthanasie en naar die van nabestaanden van patiënten die zijn overleden na palliatieve sedatie.
Sufheid
Je kunt je zelfs afvragen of het feit dat palliatieve sedatie in deze gevallen medisch geïndiceerd is, niet impliceert dat euthanasie dan in strijd is met de vierde zorgvuldigheidseis van de Wet toetsing levensbeëindigend handelen. Daarin staat dat arts en patiënt samen tot de overtuiging moeten komen dat er voor de patiënt geen andere redelijke oplossing is dan euthanasie, en die lijkt er nu in de vorm van palliatieve sedatie in minstens de helft van de gevallen toch te zijn.
Hoe strikt wordt de vierde zorgvuldigheidseis eigenlijk nageleefd? Uit de jaarverslagen kun je opmaken dat de toetsingscommissies er geleidelijk meer gewicht aan zijn gaan hechten. In het verslag van 2003, het jaar waarin de zes zorgvuldigheidseisen voor het eerst systematisch werden beschreven, staat bij deze eis: ‘Het komt bijvoorbeeld voor dat een patiënt geen (verdere) ophoging van de dosis morfine wil vanwege de kans op sufheid of zelfs verlies van bewustzijn. (...) Als de patiënt een palliatieve behandeling om dergelijke redenen weigert, kan dat redelijk zijn.’6 Het jaar daarop stond achter ‘vanwege de kans op sufheid’ tussen haakjes: ‘soms ten onrechte’ en in 2006 werd daaraan toegevoegd dat met de patiënt besproken dient te worden of deze angst terecht is. In de meest recente versie is de eis nog explicieter geformuleerd: ‘De arts moet de patiënt dan bij weigering van de patiënt goede voorlichting geven en met hem bespreken of deze angst terecht is, omdat de sufheid en verwarring soms van korte duur kunnen zijn.’6
Onzorgvuldig
Een vermelding in het artsenverslag dat palliatieve sedatie is besproken, maar dat het voor de patiënt geen optie was, is voor de toetsingscommissies zonder opgave van redenen al voldoende. Hoewel de commissies nu dus eisen dat de patiënt een reden opgeeft als hij een ophoging van de dosis morfine weigert, hoeft hij dat kennelijk niet te doen als hij palliatieve sedatie afwijst. Bovendien is er, voor zover ik kan nagaan, sinds de invoering van de wet maar één geval van euthanasie als onzorgvuldig beoordeeld omdat niet was voldaan aan de eis dat alle redelijke alternatieven met de patiënt waren nagegaan. De casus staat in het jaarverslag van 2009. Hoewel de betreffende consulent nog mogelijkheden zag om het lijden te verlichten, had de arts deze niet met de patiënt besproken, maar was er op voorhand van uitgegaan dat de patiënt niets meer wilde. Op grond hiervan oordeelde de commissie dat de arts niet had gehandeld overeenkomstig de vierde eis. Terecht lijkt me, maar het oordeel ‘onzorgvuldig’ zou in dit geval net zo goed volgen uit het niet handelen overeenkomstig de derde zorgvuldigheidseis waarin de arts wordt opgedragen de patiënt voor te lichten over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens mogelijkheden. Het ziet er dus naar uit dat de vierde eis in de praktijk geen rol speelt.
Weegt de voorkeur van de patiënt op
tegen de belasting van de arts?
Uit de parlementaire behandeling van de wet kun je opmaken dat een afwijzing van palliatieve zorg inwilliging van een verzoek om euthanasie niet in de weg staat, zolang er maar aan de andere voorwaarden is voldaan: ‘Doorslaggevend is niet de weigering, maar de vraag of er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden.’ Als palliatieve zorg geen zicht op verbetering biedt, blijft het lijden uitzichtloos en zelfs de beste palliatieve zorg kan niet altijd de ondraaglijkheid van het lijden wegnemen.7 Palliatieve zorg inderdaad niet, maar palliatieve sedatie wel, en nergens heb ik in de parlementaire behandeling van de wet een verwijzing naar palliatieve sedatie gevonden. Het is dus geen uitgemaakte zaak of een onbeargumenteerde weigering van palliatieve sedatie de inwilliging van het verzoek niet in de weg staat.
Voorkeur
Het lijkt erop dat een patiënt geen zwaarwegende medische redenen kan aanvoeren voor een voorkeur voor euthanasie boven palliatieve sedatie. Aan de andere kant heeft een arts alle redenen om aan palliatieve sedatie – een normale, medisch geïndiceerde handeling – de voorkeur te geven boven de meest belastende, niet-normale medische handeling die tot zijn beschikking staat. In geen geval heeft een patiënt recht op euthanasie; sterker, in zeker 50 procent van de gemelde gevallen is het mogelijk in strijd met een van de zorgvuldigheidseisen.
Ze willen niet, ze hoeven nooit, en ze mogen het misschien in meer dan de helft van de gevallen niet; waarom passen artsen dan toch zo vaak euthanasie toe?8
Henri Wijsbek, postdoc-onderzoeker, faculteit Wijsbegeerte, Universiteit van Amsterdam
Correspondentieadres: h.w.j.m.wijsbek@uva.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Samenvatting
- Als aan de voorwaarden voor euthanasie is voldaan, is vaak ook aan de voorwaarden voor palliatieve sedatie voldaan.
- Er zijn geen medische redenen om in deze gevallen te kiezen voor euthanasie.
- Voor artsen is euthanasie indringend en belastend.
- Het is onduidelijk waarom ze desondanks in deze gevallen euthanasie toepassen.
In het dossier Levenseinde vindt u andere artikelen over dit onderwerp
Voetnoten
1. KNMG (2011) De rol van de arts bij het zelfgekozen levenseinde.
2. KNMG (2009) KNMG-richtlijn palliatieve sedatie.
3. De enige aanpassing in de richtlijn uit 2009 ten opzichte van die uit 2005 die de commissie heeft overgenomen van Den Hartoghs kritiek (2006) op de oude richtlijn.
4. Onwuteaka-Philipsen BD et al. (2007) Evaluatie Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. Den Haag: ZonMw.
5. In een commentaar op een eerdere versie van dit artikel schreef een arts dat je bij euthanasie zeker weet dat de patiënt niets meer voelt, terwijl bij sedatie dat alleen het vermoeden is. Zouden artsen dat ook vooraf aan die 12.000 patiënten melden die ze jaarlijks palliatief sederen? Zie voor een vergelijkbaar standpunt Perkin & Resnik.
6. RTC. Regionale toetsingscommissies euthanasie. Jaarverslagen (2000-2010).
7. Kamerstukken I, (2000-2001) Memorie van antwoord, 26 691, nr. 137b.
8. Ik dank iedereen die commentaar heeft gegeven op een eerdere versie hartelijk in gedachte; het zijn er te veel om op te noemen.
P. de Ruiter
huisarts - scenarts, Den Helder
Dhr. Wijsbek stelt dat in de helft van de gevallen van euthanasie palliatieve sedatie een goed alternatief is. Ook als dat zo zou zijn is de kop boven het artikel misleidend.
M.i schept hij verwarring door een paar verkeerde aannames:
1. Refractair ...is niet hetzelfde als uitzichtloos. Van refractair spreken we in de palliatieve zorg als een verschijnsel, bijvoorbeeld benauwdheid, niet meer te behandelen is, maar wel behandeld zou moeten worden om te blijven leven. Dat is eigenlijk hetzelfde als: de stervensfase is ingegaan. Iemand die continu benauwd is door COPD kan dat best als uitzichtloos ervaren, maar die benauwdheid is niet refractair: er is mee te leven.
2. Hoewel palliatieve sedatie volgens de normen mag worden toegepast als de levens-verwachting minder dan 14 dagen is, is het eigenlijk uitsluitend een goede behandeling in de laatste paar dagen van het leven. Het is een vorm van stervensbegeleiding en geen euthanasie, moet dus ook niet als zodanig worden ingezet. Als het te lang duurt is het voor familie en arts heel zwaar. Eenmaal in mijn loopbaan heb ik het ver-keerd ingeschat en duurde het 13 dagen voor de betreffende patiente overleed. Ik beschouw dit als een ernstige inschattingsfout en wil het nooit meer meemaken: zo’n huis vol familie, die maar wacht en wacht en wacht.
3. Hoewel euthanasie inderdaad voor een arts een indringende en belastende handeling is, is het niet alleen maar verschrikkelijk voor een arts. Bijna altijd geeft het ook een uitermate tevreden gevoel na afloop, en is het niet iets wat je per se moet zien te voorkomen.
4. Ik vind dus het advies van dhr. Wijsbek uitstekend voor alle landen, die geen euthanasiewetgeving kennen. Voor ons in Nederland is het de klok terugdraaien, als het advies van Wijsbek veel gevolgd zal worden. Gemiddeld doet een huisarts 1x per 2-3 jaar een euthanasie, alle andere artsen nog minder. Dat lijkt me geen reden om in te moeten grijpen in deze praktijk.
Mw. dr. P.M. de Jong
directeur NVVE, Amsterdam
Van Wijsbek schrijft dat er een alternatief beschikbaar is voor euthanasie. Hij doelt daarmee op palliatieve sedatie. Volgens hem is dit voor de arts veel minder belastend. Verder zegt hij dat ‘refractair’ en ‘uitzichtloos’ twee namen voor hetzelfde ...zijn.
Van Wijsbek beweert hiermee zaken die apert onjuist zijn. Ten eerste vermengt hij twee medische handelingen met volstrekt verschillende indicaties, namelijk het op uitdrukkelijk verzoek levensbeëindigend handelen (euthanasie), met het opheffen van refractaire symptomen in de stervensfase zonder levensbeëindigend doel (palliatieve sedatie). Ten tweede gaat hij voorbij aan het feit dat palliatieve sedatie volgens het KOPPEL-onderzoek door vooral huisartsen als moeilijk wordt ervaren, soms moeilijker dan euthanasie. Uit het KOPPEL-onderzoek blijkt ook dat juist het traject bij palliatieve sedatie voor de familie heel belastend kan zijn. Het belang van de arts boven dat van de patiënt en zijn naasten stellen, zoals Van Wijsbek doet, lijkt me voor de beroepsuitoefening van de arts een onjuist uitgangspunt.
Voorts zijn de woorden refractair en uitzichtloos niet over één kam te scheren. Dat beide aanleiding zijn voor medisch handelen gericht op lijdenverlichting, maakt nog niet dat zij met hetzelfde middel kunnen worden bestreden.
1) KOPPEL-onderzoek. Kennis en opvattingen van publiek en professionals over medische besluitvorming en behandeling rond het einde van het leven. J.J.M. van Delden, A. van der Heide, S. van de Vathorst, H. Weyers, D.G. van Tol (red.). Den Haag, ZonMw; juni 2011.
A. de Kinkelder
Specialist Ouderengeneeskunde, ZEVENBERGEN
Wij kunnen ons niet vinden in het artikel van dhr Wijsbek (MC 7/2012: 387). Wijsbek stelt dat de levensverwachting bij 50% van de patiënten die in 2005 euthanasie kregen, korter was dan 2 weken en dat refractaire symptomen en uitzichtloos lijden hetz...elfde zijn. Op grond hiervan zou palliatieve sedatie een goed alternatief voor de helft van alle euthanasie gevallen kunnen zijn.
Uit de richtlijn palliatieve sedatie blijkt echter dat de meeste patiënten zeer kort (47 % < 24 uur en 94 % < 1 week) na de start van sedatie overlijden. In de praktijk wordt er dus, ons inziens terecht, een kortere levensverwachting ‘gehanteerd’, dan het toegestane maximum van 1 tot 2 weken. De herziene richtlijn palliatieve sedatie spreekt niet voor niets van een termijn in de context van een stervende patiënt. Daarbij werd euthanasie vroeger vrijwel uitsluitend toegepast bij terminale patiënten. Tegenwoordig hebben we te maken met een veranderende doelgroep, waarbij de levensverwachting (vaak) langer is (beginnende dementie, voltooid leven bij multimorbiditeit). Het percentage van 50 % ‘overlap’ in levensverwachting lijkt ons ruim overschat.
Bovendien is een refractair symptoom niet hetzelfde als uitzichtloos lijden. Zo blijkt uit de SCEN spiegelinformatie van 2008 dat ontluistering, algehele moeheid en lijden zonder verbetering, verreweg het vaakst als reden voor euthanasie worden genoemd (44 tot 59% ); puur lichamelijke (refractaire) symptomen worden minder genoemd.
Als palliatief consulent ervaren wij helaas regelmatig dat sedatie buiten de stervensfase dramatisch kan verlopen. Het artikel van Wijsbek zou deze werkwijze, die mede door de komst van de herziene richtlijn palliatieve sedatie uit 2009 steeds minder voorkomt, weer kunnen aanmoedigen.
Dat palliatieve sedatie veel minder belastend is voor de arts, zoals Wijsbek opmerkt, zal in veel gevallen zo zijn. Maar dit is geen goede reden dan maar sedatie toe te passen. Daarbij is een verkeerd uitgevoerde sedatie, vooral bij een te lange levensverwachting, voor de arts zeker zo belastend.
Adriaan de Kinkelder, Specialist Ouderengeneeskunde, Palliatief Consulent, SCEN-arts. GeriCare, West Brabant
Ronald van Nordennen, Specialist Ouderengeneeskunde, Palliatief Consulent, SCEN-arts. Stichting Groenhuysen, Roosendaal
J. Koetsier
arts, voorzitter Stichting Vrijwillig Leven
Dit artikel zaait verwarring. De schrijver is duidelijk een theoreticus. Wijsbek eindigt zijn verhaal met wel heel boude uitspraken over artsen die volgens mij nergens op gebaseerd zijn.
Wat bedoelt hij met euthanasie die zo zwaar is voor de arts? A...ls het gaat om actieve euthanasie (dodelijke injectie) dan is dat inderdaad zeer belastend weet ik uit ervaring. Maar dat zal in de praktijk meestal niet het geval zijn.
Is hulp bij zelfeuthanasie echt zwaarder (praktisch maar ook emotioneel) voor de artsen die die hulp willen geven, dan twee weken lang palliatief sederen met de bedoeling om de patiënt tot de dood niet meer te laten ontwaken?
Citaten uit de laatste alinea van het artikel:
“het lijkt erop dat een patiënt geen zwaarwegende medische redenen kan aanvoeren voor een voorkeur voor euthanasie boven palliatieve sedatie”.
In deze uitspraak wreekt zich wel heel duidelijk het feit dat de schrijver geen onderscheid maakt tussen hulp bij zelfeuthanasie en actieve euthanasie door de arts.
Bovendien gaat het bij de keuze van de patiënt voor zelfeuthanasie i.p.v. palliatieve sedatie natuurlijk niet om medische maar menselijke redenen zoals zorg voor nabestaanden.
“in zeker 50% van de gevallen is euthanasie in strijd met een van de zorgvuldigheidseisen” bedoelt Wijsbek dat, omdat palliatieve sedatie mogelijk is, zelfeuthanasie niet voldoet aan de zorgvuldigheidseisen??
“waarom passen artsen dan toch zo vaak euthanasie toe?” zo eindigt het stuk.
Wijsbeks beweringen op theoretische gronden over artsen stuiten mij dus tegen de borst. Zoals dat zij 50% onterecht euthanasie (meestal hulp bij zelfeuthanasie) zouden verlenen en dat veel zwaarder zouden vinden dan palliatieve sedatie geven.
En patiënten zouden volgens Wijsbek dus alleen met medische redenen mogen vragen om hulp bij zelfeuthanasie i.p.v. palliatieve sedatie?
S. van de Vathorst
medisch ethicus (lid RTE), LEIDEN
Henri Wijsbek stelt de vraag ‘waarom artsen ondanks hun weerzin tegen euthanasie het in deze situaties toch toepassen'?. Het antwoord is eenvoudig: artsen hebben ook een weerzin tegen palliatieve sedatie. Uit mijn onderzoek (Am J Bioeth. 2011 Jun;11(...6):43-4) bleek dat er artsen zijn met een voorkeur voor palliatieve sedatie,zij zien dat als een beter, natuurlijker,overlijden. Maar er zijn ook artsen met een voorkeur voor euthanasie, zij vinden het afwachten bij sedatie belastend voor de familie en soms ook voor zichzelf.Palliatieve sedatie vergt namelijk ook veel van de arts. Er is dus geen vanzelfsprekende voorkeur voor sedatie zoals Wijsbek aanneemt.
Ook is het vreemd om ‘uitzichtloosheid’ en ‘refractair’ synoniem te maken.De uitzichtloosheid betreft immers de hele situatie, het refractair zijn alleen bepaalde symptomen. De situatie van iemand in een vergevorderd stadium van kanker is uitzichtloos: genezing is uitgesloten. Maar er hoeft in die situatie helemaal geen refractair symptoom te zijn.Tenslotte stelt Wijsbek dat de vierde eis (er is voor patiënt geen andere redelijke oplossing), geen rol speelt in de praktijk.Hier verwart Wijsbek de rol van deze eis bij toetsing en bij de besluitvorming. Vooraf speelt die eis een belangrijke rol, zowel de arts als de consulent moeten en zullen zich afvragen of er voor de patiënt geen andere aanvaarbare oplossing is. In de situatie die de toetsingscommissie beoordeelt, zijn zowel de arts als de consulent al tot de overtuiging gekomen dat er geen alternatief meer was. Meer dan vragen of de arts en de consulent deze weg geëxploreerd hebben kan een RTE niet.
Wijsbek slaat de plank dus op verschillende manieren mis: er is geen algemene voorkeur voor palliatieve sedatie, er is een minder grote overlap tussen de situaties waarin euthanasie en palliatieve sedatie gerechtvaardigd zijn, en het redelijk alternatief is een filter in het besluitvormingsproces, maar speelt een ondergeschikte rol in het beoordelingsproces.
D.H. Arentz
huisarts np, Haarlem
Op dit artikel wil ik graag reageren. Het is wel verfrissend als een niet-medicus zijn visie geeft zeker als het om zo’n onderwerp als euthanasie gaat.
Wijsbek vergelijkt euthanasie met palliatieve sedatie en vraagt zich af waarom artsen nog zo vaak... euthanasie geven, terwijl ze het voor zichzelf een belasting vinden. Sterker nog hij denkt dat als een patiënt palliatieve sedatie zonder argumenten weigert, dit een inwilliging van de euthanasie in de weg kan staan, omdat dan aan de derde zorgvuldigheidseis niet zou zijn voldaan.
Onder het kopje Regie in eigen handen vraagt hij zich af wat het verschil is tussen een injectie waarna de patiënt overlijdt na een kort coma (de euthanasie) en na een langer coma (de palliatieve sedatie).
Tot mijn verrassing slaat hij hier de mogelijkheid van hulp bij zelfdoding over. Dit is zo verrassend omdat juist de hulp bij zelfdoding de autonomie van de patiënt benadrukt, die zelf het euthanaticum opdrinkt. Daarmee wordt de dokter dus niet belast, althans in psychologische zin. Strafrechtelijk is dat nu nog wel zo, maar misschien gaat dat nog veranderen (zoals de groep ‘uit vrije wil’beoogt). Het verschil tussen hulp bij zelfdoding en palliatieve sedatie is dus veel groter dan tussen euthanasie en palliatieve sedatie.
Ik denk dat heel veel patiënten hun dokter niet willen belasten en juist wel de regie in eigen hand willen houden. Uit eigen ervaring weet ik dat dat minder belastend is voor de arts, omdat de patiënt de (laatste) daad bij het woord heeft gevoegd en daarmee aan de achterblijvers de maximale zekerheid geeft dat hij/zij hierachter stond.
Bij de slotvraag waarom zo vaak euthanasie?bedoeldeWijsbek impliciet en waarom geen palliatieve sedatie? Ik wil er graag aan toevoegen en waarom geen hulp bij zelfdoding?
R.E. Nauta
huisarts, GORREDIJK
Prachtig theoretiserend verhaal, helaas van iemand die de praktijk waarschijnlijk niet van dichtbij kent. Ik wil de schrijver aanraden om de richtlijnen voor palliatieve sedatie (KNMG) eens door te nemen.
Palliatieve sedatie is geen euthanasie 'lig...ht'. Ik meen dat die discussie wel is gevoerd. Bovenstaand artikel voegt daar niets nieuws aan toe.
F.B. van Heest
huisartsconsulent palliatieve zorg, ODOORNERVEEN
Waarom artsen zo vaak euthanasie toepassen vraagt u zich af in de laatste zin van uw betoog.
Euthanasie wordt voornamelijk uitgevoerd door huisartsen (80%) dus U bedoelt huisartsen. U noemt het woord “vaak “. In Nederland overlijdt ongeveer 2 % van... de patiënten door euthanasie de overige 98% dus niet. Is dat vaak?
In uw betoog vergelijkt U twee totaal verschillende situaties waarbij U onbehandelbare symptomen gelijk gaat stellen met uitzichtloosheid van lijden.
In de internationale literatuur wordt aangegeven dat palliatieve sedatie behandeling kan worden gestart als het overlijden binnen uren tot maximaal dagen wordt verwacht . De Nederlandse richtlijn van de KNMG houdt een uiterste termijn van twee weken aan. Deze termijn speelt in uw theoretische betoog een belangrijke rol. Het geven van een prognose is moeilijk. Artsen die de praktijk van sedatie meemaken zijn op hun hoede voor een te lang aanhoudende sedatie, want deze geeft veel problemen. In de praktijk wordt euthanasie in het algemeen in een eerder preterminaal stadium uitgevoerd .
Het begeleiden van patiënten die ernstig ziek zijn en gaan sterven is altijd een intensieve en belastende zaak voor de arts; je kunt het maar een keer doen en het moet zo goed mogelijk.
Bij euthanasie ervaart de arts een conflict van plichten. Het behouden van leven aan de ene kant en het verlichten van lijden aan de andere kant. Veel patiënten ervaren een zelfde conflict tussen verder willen leven met de mensen die ze liefhebben en het verlangen naar de dood. De vraag van de patiënt aan de arts om levensbeëindiging is geen gemakkelijke.
Bij elk sterven is er een uitzichtloze situatie betreffende het leven en het lijden. Bij lang niet elk sterfbed doen zich moeilijk te controleren of onbehandelbare symptomen voor. Veel patiënten tekenen een euthanasie verklaring voor het geval ze in een situatie terecht komen die ze als onwaardig ervaren. Slechts een enkeling verzoekt na zorgvuldige afweging daadwerkelijk om euthanasie.
Begeleiding bij het levenseinde wordt door veel (huis)artsen als een waardevol onderdeel van hun werk ervaren. Dit soort waarde heeft met het unieke van elk mens (die patiënt, die arts) te maken en niets met marktwaarde.
Dr. Florien van Heest, huidarts, huisartsconsulent palliatieve zorg IKNL, Schoonoord, Drenthe
P.D.F. Frijns
specialist ouderengeneeskunde en SCEN-arts, GELEEN
In reactie op collega Sterrenburg: voor het inschatten van de levensverwachting geeft de KNMG aan dat (vrijwel) niet meer eten of drinken bijna altijd gebonden is aan een termijn minder dan twee weken. De meeste artsen blijken volgens onderzoek de le...vensverwachting te hoog in te schatten, vaak 1 tot 2 dagen langer dan in de praktijk blijkt. Meestal sterft de patient niet sneller (tenzij er kunstmatige vocht gegeven wordt, maar dat is volgens de richtlijn een kunstfout bij volledige sedatie). Mijn ervaring is dat de patient zich ontspant, minder stress heeft en bij een combinatie met morfine ook geen ongenoegen of pijn ervaart en dat er niet "sneller" gestorven wordt. Voor veel mensen is het meer acceptabel omdat het overlijden natuurlijker is. Een deel reageert als collega Sterrenburg. In deze tijd zien we minder mensen meer op normale wijze doodgaan en hoe dat beleefd wordt is voor ieder mens anders.
A. Sterrenburg
Psychiater, ROTTERDAM
Recent heb ik zelf met het overlijden van mijn schoonvader meegemaakt wat een impact palliatieve sedatie kan hebben op de familie. Ook hij heeft met de huisarts gesproken over palliatieve sedatie en euthanasie en uiteindelijk voor het eerste gekozen.... Maar achteraf vonden wij als familie palliatieve sedatie erg emotioneel belastend voor de familie (niet voor de patient). M.n. omdat er nog een aantal dagen overheen gaat en in deze periode de patient uitdroogd en langzaam versterft. Euthanasie leek ons achteraf een veel menswaardiger manier van sterven (opnieuw vanuit het perspectief van de familie). Alhoewel de wens van de patient (naast de juridische kaders) hierin natuurlijk doorslaggevend is. De nadruk die dhr Wijsbek legt op de beleving van de arts doet mijns inziens geen recht aan de patient en de familie in een toch al moeilijke tijd. Waarbij mijns inziens palliatieve sedatie ook een manier is om de patient sneller te laten sterven (door oa uitdroging). Alhoewel ik snap dat juridisch gezien er een groot verschil is tussen euthanasie en palliatieve sedatie. Tevens kan ik mij voorstellen dat artsen die twee weken termijn van palliatieve sedatie moeilijk in te schatten vinden en daarbij misschien vaak uitstellen, terwijl dit criterium bij euthanasie niet noodzakelijk is.
J.M.P. van Bommel
huisartsconsulent pallaitieve zorg en SCEN-arts, VUGHT
palliatieve sedatie is uitdrukkelijk geen alternatief voor euthanasie; deze theoretische discussie doet de praktijk van alledag schade.
De ellende die volgt op een verkeerd ingezette sedatie geven zowel aan familie/nabestaanden als aan de arts en ver...pleegkundigen erbij betrokken veel narigheid. Verkeerd ingezette sedatie of ten onrechte beloofde sedatie genereren de meeste vragen aan de palliatieve consultteam's. Daarnaast is het goed sederen eigenlijk anaesthesisten werk en voorwaar een hele kunst. Uit cijfers van de technische team's van de thuiszorgorganisaties is het aantal ingezette sedaties sedert 2005 meer dan exponentieel toegenomen.
Zowel als consulent palliatieve zorg als als scenarts zie ik een heel andere motivatie bij patienten die om euthanasie vragen dan patienten die verlichting van lijden willen. Een ander echt vragen om je leven te beeindigen is ook voor de patient geen sinecure!!!!
Het hele artikel van de heer Wijsbek is doorspekt van buro-wijsheid en doet de dagelijkse praktijk schromelijk tekort
W.J. van Duinen
student, WEZEP
De heer Frijns, ik ben het met u eens dat palliatieve sedatie buiten de twee weken periode niet 'gewoon euthanasie' is. Maar is het 'te vroeg' starten van palliatieve sedatie uiteindelijk praktisch ook niet 'levensbeeindigend' handelen? Het komt mijn...s inziens neer op een 'slecht uitgevoerde euthanasie'. Overigens blijft het punt dat dhr Wijsbek uiteindelijk wil maken gewoon staan, zoals u terecht opmerkt.
P.D.F. Frijns
Specialist ouderengeneeskunde, SCEN_arts, GELEEN
de heer van Duinen stelt terecht dat dat de heer Wijsbek nergens over moord spreekt maar dat is juist de omissie die ik in eerste termijn heb aangegeven. Daarboven is euthanasie niet levensbekortend maar levensbeeindigend en dus niet hetzelfde als te... vroeg gestarte palliatieve sedatie. De enige overeenkomst kan zijn dat beiden mogelijk het lijden verlichten. Echter: er zijn voldoende casus bekend van ellende die veroorzaakt wordt door te vroeg gestarte sedatie omdat complicaties van te lang doorvoeren van sedatie niet prettig zijn en sedatie problematischer kan worden door gewenning. Dat alles neemt niet weg dat op de juiste wijze en juiste indicatie gestarte sedatie veel minder belastend is voor de arts. Voor nabestaanden geeft sedatie meer tijd om afscheid te nemen en heeft meestal een hogere acceptatie dan euthanasie.
W.J. van Duinen
student, WEZEP
Dhr. Wijsbek spreekt nergens in zijn artikel over moord. Palliatieve sedatie bij een levensverwachting langer dan 2 weken is levensbekortend handelen. Dan is het doel dus hetzelfde als bij euthanasie: levensbekortend handelen om lijden te verlichten....
P.D.F. Frijns
specialist ouderengeneeskunde/ SCEN-arts, GELEEN
Wat een ongelooflijke vreemde redenatie in de inleiding waar palliatieve sedatie buiten de twee weken periode gewoon euthanasie wordt genoemd en in de vervolgzin wordt er gesproken over "er wordt niet gestorven maar gedood. Zowel euthanasie buiten de... criteria als palliatieve sedatie buiten de twee weken termijn zijn juridisch moord. Euthanasie binnen de criteria is wel doden maar geen moord. Ik denk dat de heer Wijsbek zichzelf in een zin tegenspreekt en dat zijn redenatie dat sedatie buiten de twee weken periode "gewoon euthanasie" is, niet klopt.
E. Coster
Huisarts, KUDELSTAART
Uit mijn hart gegrepen