Laatste nieuws
Jorg Oddens Bart Schrier
7 minuten leestijd
chirurgie

Robotchirurgie beter bij prostatectomie

3 reacties




Centralisatie te verkiezen boven ontmoediging

Zorgverzekeraars zien geen heil in prostatectomie via robotchirurgie. Vooral vanwege de prijs. Ze moeten echter beseffen dat de robottechniek makkelijker te leren en veiliger is dan de ‘klassieke’ laparoscopische operatie.

Een recent rapport van het College van Zorgverzekeraars (CvZ) was voor verschillende zorgverzekeraars aanleiding om het gebruik van de operatierobot ter discussie te stellen.1 Zorgverzekeraar Achmea wil de extra kosten voor robotchirurgie zelfs niet meer vergoeden. Het belangrijkste argument is dat er geen wetenschappelijk bewezen voordeel is van deze manier van opereren boven ‘klassieke’ laparoscopie. Veel argumenten vóór robotchirurgie worden in het rapport echter onvoldoende belicht.

De operatierobot wordt wereldwijd vooral ingezet bij prostatectomieën om prostaatkanker te behandelen. De indicatie voor deze operatie wordt in ons land ongeveer 2100 keer per jaar gesteld. Ruim 1700 mannen worden in eigen land geopereerd, al dan niet met behulp van de robot, maar zeker 400 mannen gaan naar het buitenland om met de robot te worden geopereerd. Saillant detail is dat de meeste zorgverzekeraars de buitenlandse operatie volledig vergoeden.

Iedere patiënt wordt besproken in een multidisciplinair oncologisch overleg. Daar wordt bekeken of een behandeling noodzakelijk is, en zo ja, welke behandeling het beste bij de patiënt past. Bij prostaatkanker zonder metastasen wordt er afhankelijk van onder andere de tumorgradatie, tumorload in de biopten, prostaatspecifiek antigeen (PSA), levensverwachting en comorbiditeit gekozen tussen afwachtend beleid, brachytherapie, externe radiotherapie of radicale prostatectomie.

Dat zorgverzekeraars menen dat urologen, mede onder druk van het ziekenhuismanagement, te veel operaties met de operatierobot doen, klopt niet en druist in tegen de artseneed waarin onder meer staat: ‘Ik zal aan de patiënt geen schade doen’.

Obstakel

Radicale prostatectomie is geen eenvoudige operatie. De prostaat is moeilijk te bereiken en essentiële structuren, zoals de sluitspier die voor de continentie zorgt en zenuwen die de erectie aansturen, liggen onder en naast de prostaat en kunnen beschadigd raken. Bij laparoscopie blijven de handen van de operateur buiten de patiënt en vormen dus geen obstakel. Bewegingsmogelijkheden met instrumenten zijn echter beperkt en bewegingen tegengesteld. Als de operateur met zijn instrument in de buik naar boven wil, moet hij zijn hand buiten de patiënt naar beneden bewegen, en net zo bij bewegingen naar links en rechts. Laparoscopie is hierdoor lastig aan te leren, ook omdat er via een monitor wordt geopereerd en dieptezicht ontbreekt.

Minder robotcentra betekent meer ervaring en lagere kosten

Deze lastige techniek veroorzaakt dus veel stress.2 Toch zijn er voordelen vergeleken met open operaties. Er is minder bloedverlies, minder weefselschade en dus minder pijn en sneller herstel. Patiënten liggen hierdoor korter in het ziekenhuis en zijn sneller weer actief.

Bovendien kent ook de ‘klassieke’ laparoscopische prostatectomie nadelen. De operateur en de assistent die de camera vasthoudt, staan in een zeer onhandige en niet-ergonomische positie ten opzichte van elkaar en de patiënt. Gevolg zijn klachten aan schouders, nek en polsen.3 Uit een enquête blijkt dat ongeveer 20 procent van de operateurs voor of na een ingreep pijnstillers slikt. Bij meerdere operateurs is zelfs een nekhernia gediagnosticeerd.

Meer ontspannen

Door te opereren met de operatierobot zit de uroloog meer ontspannen achter het werkeiland van de robot en kan hij zorgvuldig moeilijke bewegingen maken die hij bovendien in 3D ziet. Hier zijn geen tegengestelde bewegingen en het aantal bewegingsmogelijkheden is vrijwel onbeperkt. Dat dit zowel de veiligheid van de operatie als de resultaten van de ingreep bevordert, is lastig te bewijzen, maar zeer waarschijnlijk. Recente studies laten zien dat operateurs die de open operatie beheersen significant sneller de robottechniek onder de knie krijgen dan de ‘klassieke’ laparoscopie en met de robot sneller betere resultaten behalen op oncologisch en functioneel gebied.4 5

De radicale prostatectomie is een oncologische ingreep. Het primaire doel is het in zijn geheel verwijderen van de tumor. Indien de snijvlakken schoon zijn, is de ziektevrije overleving duidelijk beter. Onderzoek heeft aangetoond dat met meer ervaring het aantal niet-schone snijvlakken afneemt tot circa 10 procent na 1000 (!) operaties.6

Zelfstandig opereren met de operatierobot kan veilig na ongeveer 25 ingrepen. Tot die tijd is een docent robotchirurgie aanwezig voor supervisie en troubleshooting. De leercurve verloopt relatief eenvoudig en is beduidend sneller dan bij klassieke laparoscopie waar zeker 100 operaties nodig zijn eer de techniek enigszins wordt beheerst. In de VS wordt de ‘klassieke’ laparoscopie onder andere vanwege het lange leerproces vrijwel niet meer toegepast. Slechts 1 procent van de radicale prostatectomieën wordt daar zonder robot gedaan.

Er staan in ons land inmiddels zestien robotsystemen. Als er per robot twee specialisten werkzaam zijn en de operaties gelijkmatig over alle systemen worden verdeeld, opereert elke uroloog 50 patiënten per jaar. De opbouw van ervaring, nodig om het percentage niet-schone snijvlakken terug te brengen tot 10 procent, kost dan 20 jaar. Door het aantal robotcentra te beperken en patiënten die nu naar buitenland gaan in eigen land te behandelen, kan ervaring sneller worden uitgebouwd.

Er is behoefte aan meer goede vergelijkende studies tussen deze operatietechnieken. Maar als wij goed onderzoek willen doen, moeten we de patiënt laten loten voor de behandeling: met of zonder robot. De terecht goed geïnformeerde en mondige patiënt van deze tijd is niet te motiveren voor zo’n studie (zie ook het artikel op blz. 506). Een goede vergelijkende studie is dan ook waarschijnlijk niet te realiseren.

Gedateerd onderzoek

Het rapport van CvZ stelt dat er voor wat betreft snijvlakken, continentie en potentie geen verschil is tussen verschillende operatietechnieken bij prostaatkanker. Hoewel het rapport in 2011 is gepubliceerd, is het gebaseerd op literatuur uit 2009 en eerder, en dus enigszins gedateerd. Een recente studie laat wel degelijk voordelen op gebied van snijvlakken, continentie en potentie zien voor de radicale prostatectomie met de robot in centra met voldoende ervaring (> 250 operaties).7 Ook is inmiddels aangetoond dat in ervaren handen het aantal complicaties met robotchirurgie minder is dan bij ‘klassieke’ laparoscopie.

Het voornaamste nadeel van de robotchirurgie is, zeker voor de zorgverzekeraars, de kostprijs. Een robotsysteem kost 1,5 tot 2 miljoen euro met een onderhoudscontact van 10 procent van de aanschafprijs per jaar. Daarnaast is per ingreep bijna 3000 euro aan wegwerpmaterialen nodig. Door het beperken van het aantal robotsystemen kunnen de vaste kosten beperkt blijven.

Centralisatie van robotchirurgie creëert hoogvolumecentra, wat bewezen goed is voor patiënt en operateur en uiteindelijk ook voor de zorgverzekeraar. Centralisatie is beter dan het ontmoedigen van de robottechniek.

dr. Bart Schrier, uroloog en docent robotchirurgie

Jorg Oddens, uroloog en robotoperateur

Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Correspondentieadres: bph.schrier@home.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

  • Het College van Zorgverzekeraars geeft een te eenzijdig beeld van robotoperaties.
  • De voordelen van robotchirurgie zijn kortere leercurve, minder complicaties en minder cognitieve en lichamelijke stress voor de operateur.
  • Voordelen op oncologisch en functioneel gebied worden in hoogvolumecentra bereikt.
  • Centralisatie biedt voordelen voor patiënt, operateur en zorgverzekeraar.

Nederland: robotrijk of robotarm?

Een prostatectomie is een ingewikkelde ingreep die met grote precisie moet worden uitgevoerd. Een DaVinci-robot helpt de chirurg om de operatie nauwgezet uit te voeren, dankzij visuele vergroting van het werkterrein, fijne microchirurgische en trillingsvrije instrumenten. Maar: de robot is zo goed als degene die hem bedient. Het vergt 250 tot 350 robotprostaatoperaties om voldoende ervaring op te bouwen. Dit pleit ervoor om deze operaties in minder centra uit te voeren. Zelf verricht ik in het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis jaarlijks minimaal 200 robotoperaties.

In Nederland gelden voor diverse hoogcomplexe chirurgische behandelingen inmiddels volumenormen. Voor prostaatoperaties wil men deze norm op 20 stellen. Dat is weinig voor robotgestuurde ingrepen. In Frankrijk ligt dezelfde norm bijvoorbeeld op 50.

Kwaliteit en kosten

Het aantal uitgevoerde ingrepen is indicatief voor de operatiekwaliteit. Zorgverzekeraars die op kwaliteit willen sturen, zouden zich dus vooral op de ervaring van de chirurg moeten richten én op de voordelen voor de patiënt. In de VS is al veel ervaring opgebouwd met en onderzoek gedaan naar robotchirurgie. Vergeleken met een ‘klassieke operatie’ leidt een robotingreep in de regel tot minder pijn, sneller herstel (ook bij complicaties zoals incontinentie of impotentie) en korter ziekenhuisverblijf. Mits uitgevoerd door een vaardige operateur, wint de robotoperatie. De techniek is duur, maar het toenemende gebruik van dergelijke apparaten is van geringe invloed op de – door andere factoren veroorzaakte – stijgende zorgkosten.

Nederland telt zestien DaVinci-operatierobots, ter waarde van gemiddeld 1,7 miljoen euro per stuk. Daar komen hoge onderhoudskosten en dure wegwerpmaterialen bij. Maar de vaste lasten per ingreep dalen als je het apparaat vaker kunt inzetten. Met circa tien robotcentra is er voldoende capaciteit en doen de operateurs genoeg expertise op.

Jean-Paul van Basten, uroloog en docent robotchirurgie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen


Voetnoten

1.    Robotprostaatchirurgie vanzelfsprekend? www.cvz.nl/publicaties/rapporten

2.    Schatte ORH van der, Hullenaar CD van ’t, Ruurda JP, et al. Ergonomics, user comfort and performance in standard robot-assisted laparoscopic surgery. Surg Endosc 2009; 23 (6): 1365-71.
3.    Nguyen NT, Ho HS, Smith WD, et al. An ergonomic evaluation of surgeons’ axial skeletal and upper extremity movements during laparoscopic and open surgery. Am J Surg 2001; 182 (6): 720-4.
4.    Chandra V, Nehra D, Parent R, et al A comparison of laparoscopic and robotic assisted suturing performance by experts and novices. Surgery. 2010; 147 (6): 830-9.
5.    Park JW, Won Lee H, Kim W, et al. Comparative assessment of a single surgeon’s series of laparoscopic radical prostatectomy: conventional versus robot-assisted. J Endourol. 2011; 25 (4): 597-602.
6.    Vickers AJ, Bianco FJ, Serio AM, et al. The surgical learning curve for prostate cancer control after radical prostatectomy. J Nat Cancer Inst 2007; 99: 1171-7.

7.    Coelho RF, Rocco B, Patel MB, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol 2010; 24 (12): 2003-15.




Beeld: Intuitive Surgical/Getty Images
Beeld: Intuitive Surgical/Getty Images
Eerdere artikelen over robotchirurgie en prostatectomie: <strong>Klik hier voor een PDF van dit artikel</strong>
volumenormen chirurgie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • roger vivier sale

    http://www.rogervivierparis.com, fprdvk@gmail.com

    Robotchirurgie beter bij prostatectomie
    [url=http://www.rogervivierparis.com]roger vivier sale[/url]

  • Drs. Bertho Nieboer

    gynaecoloog, Nijmegen

    Robotchirurgie heeft als vorm van minimaal invasieve chirurgie (MIC) een enorme vlucht genomen in de behandeling van met name prostaatkanker.
    Echter, ook binnen de gynaecologie krijgt robotchirurgie steeds meer aandacht. Er bestaat een enorme discre...pantie in enthousiasme voor robotchirurgie tussen professionals betrokken bij robotchirurgie enerzijds en overheid en verzekeraars anderzijds. Het enthousiasme van robotchirurgen komt met name door de voordelen die de robot de operateur biedt boven traditionele laparoscopie. Deze zijn het duidelijkst bij de complexe en langdurige ingrepen. Bij complexe ingrepen zijn de betere visualisatie, het grotere aantal vrijheidsgraden van het instrumentarium en de betere houding voor de operateur de grote winstpunten. Een aantal collega’s wil de complexe ingrepen niet ‘traditioneel laparoscopisch’ uitvoeren vanwege de lange leercurve, de belasting voor het eigen lichaam en de complexiteit van de ingreep. Diverse onderzoeken laten zien dat de prevalentie van fysieke klachten bij laparoscopisch opererende specialisten tot wel 80 procent is. Binnen de laparoscopisch actieve gynaecologen zijn voorbeelden bekend van collega’s met lichamelijke klachten, waarschijnlijk (mede) veroorzaakt door langdurige laparoscopische ingrepen. Deze klachten variëren van een zogeheten laparoscopieduim (drukneuropathie van de nervus radialis superficialis), schouder- en knieklachten, cervicale hernia, lage rugklachten en zelfs een diepveneuze trombose met longembolie.
    Een masterplan robotchirurgie zou idealiter distributie, centralisatie en training moeten omvatten. Om dit voor de gynaecologische chirurgie te gaan reguleren, is onlangs de Dutch Gynecological Robotic Society (DGRS) opgericht. Hopelijk volgen andere specialistenverenigingen dit voorbeeld, zodat de krachten onder andere op onderzoeksgebied optimaal benut kunnen gaan worden.

    namens het bestuur van de DGRS

  • K. Scheele

    Medisch adviseur, 'S-HERTOGENBOSCH

    In het artikel ‘Robotchirurgie beter bij prostatectomie’ motiveren collegae Schier en Oddens het gebruik van de operatierobot bij de behandeling van prostaatkanker, en houden een pleidooi voor centralisatie in plaats van ontmoediging ervan.
    Het is du...idelijk dat een aantal urologen en medisch adviseurs van mening verschillen over de meerwaarde van de operatierobot. Het gaat ons echter te ver om dit toe te schrijven aan gebrek aan kennis bij de ziektekostenverzekeraars. Het feit dat de operatierobot breed is ingevoerd, heeft in de internationale literatuur nog niet geleid tot consensus over de kosteneffectiviteit, zoals onlangs weer werd bevestigd in verschillende artikelen. Het inkopen van “dure” zorg moet wel voldoende meerwaarde hebben voor de patient. Juist in het kader van de belofte “Ik zal aan de patient geen schade doen” is het ook de plicht van de verzekeraars om toezicht te houden op de kwaliteit van de geleverde zorg. Zolang onvoldoende duidelijk uit internationale literatuur met voldoende follow-up blijkt onder welke criteria de robot-assisted chirurgie tot een meerwaarde voor de patient kan leiden wordt hieraan niet voldaan.
    Van CZ is inmiddels bekend dat wij voorstander zijn van selectieve inkoop om de kwaliteit van de zorg te bevorderen en tegelijkertijd de kosten te beheersen. Naar professionals, zorginstellingen en patiënten willen we transparant zijn over de criteria die we daarbij hanteren.
    Alléén het volumecriterium of het gebruik van een operatierobot is wat ons betreft onvoldoende. We willen graag met de urologen criteria en een dataset vaststellen die ons en onze verzekerden inzicht geven in de organisatie en resultaten van de behandeling van prostaatkanker bij de verschillende instellingen. Met of zonder operatierobot. De eerste verkenning hiertoe heeft CZ reeds gezet, maar nu collegae Schrier en Oddens ons opnieuw de handschoen toewerpen willen we die handschoen graag oppakken!!

    Geert van Hoof, arts M&G, CZ
    Karin Scheele, m.a. CZ

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.