Oneindig veel kennis in je Nokia

Finland, het land van duizend richtlijnen

De juiste informatie door één zoekterm in één minuut. Dit is het adagium van de Finse richtlijnenmakers. Door gebruik van mobiele technologie zijn richtlijnen, verwijsgegevens, laboratoriumindicaties en medicijngegevens altijd onder handbereik. Koppeling aan het elektronisch patiëntendossier is de volgende stap.

Foto: De Beeldredaktie, Xander Remkes

Nog geen vier jaar geleden kreeg het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) voor zijn totale kwaliteitssysteem de prestigieuze Bertelsmannprijs. Het paradepaardje van het NHG, de huisartsenstandaarden, zijn uit de huisartsenpraktijk inderdaad niet meer weg te denken. Toch noemt de Finse hoogleraar huisartsgeneeskunde Marjukka Mäkelä Nederland een runner up als het gaat om richtlijnenontwikkeling. Zij deed dat vorige week woensdag op WONCA Europe, het internationale wetenschappelijke huisartsencongres dat plaatsvond in Amsterdam.

Wie nu over het internet surft naar

www.ebm-guidelines.com

kan met eigen ogen zien dat Mäkelä niet aan grootspraak doet. Meer dan 1200 richtlijnen heeft de Finnish Medical Society Doudecim gepubliceerd, waarvan bijna 1000 in het Engels. Naast de richtlijnen bevat de website 775 foto’s en 78 geluidsfragmenten die behulpzaam kunnen zijn bij de diagnostiek.

Succes

‘Het begin van de ontwikkeling van huisartsenrichtlijnen in Finland was de visie van één man’, zegt Mäkelä in een vraaggesprek aansluitend aan haar lezing. ‘Aan het eind van de jaren tachtig voorspelde Illka Kunnamo dat binnen vijf jaar elke arts in Finland een computer op zijn bureau zou hebben. Het was zijn idee om richtlijnen te maken die je in de spreekkamer kunt inzien op je beeldscherm.’

De eerste elektronische richtlijn verscheen in 1989, op de datadrager die met recht de naam ‘floppy disk’ droeg. ‘De inschatting van het gebruik van computers onder artsen was ietwat positief’, gniffelt Mäkelä. ‘Onze Finnish Medical Society meende dat het niet verkeerd was om de richtlijnen ook in boekvorm uit te geven. De boeken met richtlijnen die sinds 1992 worden uitgebracht, zijn een enorm succes.’

De eerste richtlijnen in Finland waren experience-based. Pas nadat Mäkelä terugkwam van een tweejarig verblijf bij McMasters University in Canada, de bakermat van de evidence-based medicine (EBM), is het roer omgegooid. ‘Vragen waarbij we op zoek gingen naar een wetenschappelijk onderbouwd antwoord, werden toen uitgangspunt voor de richtlijnen.’

Krachtenveld

Het Finse medische genootschap nam nog een belangrijke beslissing. Tot dan toe waren de richtlijnen gemaakt en bedoeld voor de huisartsenpraktijk. De nieuwe generatie richtlijnen moest multidisciplinair van aard zijn. Inmiddels zijn er 51 zogeheten Current Care Guidelines, waarin het zorgproces in zowel de eerste als de tweede lijn is beschreven. Alle ziekenhuizen in Finland hebben de Current Care Guidelines geaccepteerd. ‘Voor het opstellen van zo’n richtlijn vragen we een specialist op het vakgebied als voorzitter. Omdat het natuurlijk niet de bedoeling is dat de richtlijn gebaseerd is op ervaring, ziet een editor getraind in kritische beoordeling de conceptversies. Tevens neemt altijd een huisarts deel aan het ontwikkelen van de richtlijn. De richtlijnenmakers krijgen bovendien ondersteuning van een klinisch bibliothecaris. Mäkelä kent de problemen die kunnen ontstaan bij multidisciplinaire richtlijnontwikkeling (zie ook MC 13/ 2004: 493). ‘Dat er een krachtenveld is waarin specialisten en huisartsen verschillende belangen verdedigen, is onlosmakelijk verbonden met een organisatie van de gezondheidszorg in een eerste en een tweede lijn. In Finland ziet men echter in dat richtlijnen die handvatten bieden aan de eerste én de tweede lijn zowel voor de patiënt als in financieel-economische zin voordeel bieden. Als je weet over welke kennis en vaardigheden huisartsen beschikken, kun je patiënten bijvoorbeeld na een prostaatoperatie eerder uit het ziekenhuis ontslaan. De multidisciplinaire richtlijnen bieden aanknopingspunten voor afspraken tussen de eerste en tweede lijn die vervolgens weer in een lokale richtlijn wordt vastgelegd. Daarin kun je zelfs de telefoonnummers van de betreffende specialisten vinden.’

Of de kleinschaligheid in Finland (het land telt maar 17.000 artsen, die bijna allemaal lid zijn van de Finnish Medical Society) bijdraagt aan de voorsprong die het land heeft wat de evidence-based medicine betreft weet Mäkelä niet. ‘Ik denk dat het in elk land mogelijk is. Wat wel helpt, is dat de organisatie van de gezondheidszorg in Finland lang in handen van de overheid is geweest. Die centrale regie, met daarbij het besef bij de overheid dat patiënten recht hebben op evidence-based medicine, heeft daar zeker toe bijgedragen. Ook heel belangrijk is dat de richtlijnen voor zowel specialisten als voor huisartsen op één adres zijn te vinden.’

De Current Care Guidelines vormen tegenwoordig de basis voor de huisartsenrichtlijnen. ‘Inmiddels is 20 procent van de richtlijnen voor huisartsen gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. De oudere richtlijnen zijn evidence-linked. Dit betekent niets meer dan dat er artikelen zijn die de richtlijn ondersteunen. Het ontbreken van een systematische zoektocht naar kennis voorafgaand aan het opstellen van de richtlijn, maakt het mogelijk dat studies met een tegenovergestelde uitkomst niet zijn meegenomen.’

Praktisch

De papieren versie van EBM-Guidelines heeft het in de afgelopen jaren afgelegd tegen de digitaal beschikbare versie. De nieuwste generatie Finse huisartsenrichtlijnen zijn gemaakt voor internet. Ze zijn kort en bondig. Tenminste, op het eerste gezicht. In één webpagina zit de meest essentiële informatie over de aandoening, de behandeling, de follow-up, indicaties voor verwijzing en mogelijke risico’s. ‘Het lijkt enigszins op de samenvattingskaarten zoals het NHG die uitgeeft’, vindt Mäkelä. ‘De onderwerpen zijn echter kleiner. Een multidisciplinaire richtlijn splitsen we op in soms wel veertien richtlijnen. Dat houdt het praktisch toepasbaar.’

Van de informatie in een richtlijn is met letters A tot en met D aangegeven hoe sterk de onderbouwing is. Wie meer wil weten, kan doorklikken. Een korte uitleg over het soort en de grootte van de studie verschijnt, met uiteraard ook de onderzoeksresultaten. Het is maar een van de voorbeelden waaruit blijkt dat een elektronische versie van een richtlijn zeer praktisch is. Mäkelä geeft nog een voorbeeld. ‘Als er recentelijk informatie is veranderd vanwege nieuwe inzichten, toont de website de tekst in rood. Bij elke Cochrane review die verschijnt, worden alle relevante richtlijnen tegen het licht gehouden om te zien of er aanpassingen nodig zijn.’ Naar analogie van processorfabrikant Intel adverteert EBM-Guidelines dan ook met ‘cochrane inside’.

De juiste informatie door één zoekterm in één minuut, dat is volgens Mäkelä de kern van het systeem. ‘Er zijn onderzoeken verricht naar het aantal keren dat Finse artsen gebruikmaken van de richtlijnen. Hieruit blijkt dat zowel jonge als oudere artsen gemiddeld 2 à 3 keer per dag iets in de richtlijn opzoeken. Oudere artsen zoeken naar zeldzamere aandoeningen, jonge artsen zoeken naar van alles. In de helft van de gevallen beïnvloedt de richtlijn de beslissingen van de arts, in eenderde van de gevallen bevestigt de richtlijn wat de arts al wist. In ongeveer 10 procent gaat de arts tegen de richtlijn in.’

In Finland staat voor een consult 15 tot 20 minuten. Is het in de 10 minuten die een Nederlandse huisarts heeft ook zinvol om tijdens consult een richtlijn te raadplegen? ‘In de elektronische versie kost het hooguit 1 tot 2 minuten om iets op te zoeken. Wellicht loopt je consult daardoor uit. Daar staat wel tegenover dat je je kennis hebt opgefrist. Dat kan in een volgend consult weer tijd opleveren. Bovendien, de Finse patiënten kennen het bestaan van de richtlijnen en vragen er dan ook naar. Daarom zit er ook patiënteninformatie in het systeem, dat je kunt uitdraaien om mee te geven.’

Mobiele technologie

Een Finse huisarts die een huisbezoek aflegt, hoeft evenals een specialist die zijn ronde maakt, niet verstoken te zijn van de richtlijnen. Mäkelä klapte tijdens het interview al een paar keer haar Nokia communicator - een geïntegreerde mobiele telefoon en een palmtop - open om een richtlijn te laten zien.

Nokia, het Finse bedrijf in mobiele technologie, heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van een systeem om richtlijnen op een palmtop te kunnen zetten. Illka Kunnamo, huisarts, de genius achter en editor in chief van EBM-Guidelines laat zien wat hij nog meer in zijn communicator aan informatie heeft. ‘De EBM-richtlijnen uiteraard. En een farmacotherapeutisch kompas. En de samenvattingen uit de Cochrane library. En de ICD-10 classificatie. En de richtlijnen voor spoedeisende hulp. En tot slot een database met informatie over de indicaties voor laboratoriumonderzoek.’ Kunnamo maakt zijn communicator open en laat de geheugenkaart zien. Nog geen twee bij twee centimeter en maar een millimeter dik. ‘Hier zit meer dan een halve meter aan boeken in. O ja, en een medisch woordenboek. Was ik bijna vergeten. Vanaf volgend jaar komt er ook de mogelijkheid om draadloos in te loggen op databanken. De kennis staat dan niet meer op een chip in je communicator. Met dit systeem kun je oneindig veel informatie ophalen.’

Kunnamo heeft met de EBM-richtlijnen een stand op de WONCA. De belangstelling is enorm. Het is er zelfs nog drukker dan bij het farmaceutisch bedrijf dat schepijs en miniatuurverbandtrommeltjes uitdeelt. ‘Het geheim zit ‘m in het gemak waarmee iets in onze richtlijnen is op te zoeken.’

Vanzelfsprekend bevat de elektronische versie van de EBM-richtlijnen een zoekmachine. Het is immers onpraktisch om in een lijst met bijna duizend richtlijnen te zoeken naar die ene die je voor jouw patiënt nodig hebt. Weet je niet precies hoe je een term schrijft, dan tik je de eerste drie letters in en drukt op de knop ‘woordenboek’.

‘Heeft Marjukka (Mäkelä, red.) al verteld hoe vaak artsen zich tot de richtlijn wenden?’ Kunnamo klapt zijn laptop open en zoekt en vindt de nodige gegevens in een presentatie. Sinds juni 2003 worden in de Engelse versie van de richtlijnen maandelijks meer dan 10.000 richtlijnen geraadpleegd. In de Finse versie schommelt het getal tussen de 160.000 en de 210.000 per maand. Kunnamo laat zien dat in de zomermaanden veelvuldig wordt gezocht naar informatie over arbovirus artritis. Dit is een aandoening die via muggen wordt overgebracht. De lijn die het aantal hits weergeeft, loopt precies gelijk met serologische gegevens. Vanaf september dalen beide. ‘In 1998 leverde 94 procent van de searches nuttige informatie op. Dat moet nu nog hoger zijn. Gewoon omdat we meer informatie hebben.’

Verkooppraatje

Voor EBM-Guidelines is veel internationale belangstelling. De richtlijnen zijn al vertaald in het Engels en in het Ests.

Binnenkort verschijnt er ook een Duitse en een Zweedse vertaling. Voor de toekomst van EBM-Guidelines richt de non-profitorganisatie zich niet alleen op nog meer en nog beter onderbouwde richtlijnen. Kunnamo wil integratie met andere elektronische systemen. De verschillende databanken die nu los van elkaar in zijn Nokia zitten, moeten op den duur één systeem vormen. ‘In 2006 heeft iedereen in Finland een elektronisch dossier. Dit biedt mogelijkheden om andere digitale gegevens te koppelen. Vanzelfsprekend zijn: integratie met de laboratoriumresultaten, een elektronisch voorschrijfsysteem en een waarschuwingsysteem voor bijwerkingen. Wij willen echter ook koppeling aan onze richtlijnen voor de ondersteuning van beslissingen. En dan natuurlijk opvraagbaar via een palmtop of ander mobiel instrument. Dan heb je letterlijk de kennis in handen. Ik weet dat het klinkt als een verkooppraatje, maar we hebben in Finland de structuur en de organisatie om het werkelijk te laten slagen.’ Het einde is nog niet in zicht, aldus de Fin.