De mythe van het ICT-manifest

Gebruik van elektronisch medicatiedossier is niet zinvol

Het manifest ‘Veilige medicatie en ICT’ pleit voor invoering van een landelijk elektronisch medicatiedossier. De effectiviteit daarvan kan echter niet worden aangetoond. De onvolledig-heid van het systeem kan bovendien valse zekerheden scheppen.

Bij Medisch Contact en het Pharmaceutisch Weekblad werd in week 27 het manifest ‘Veilige medicatie en ICT’ meegestuurd.1 Het is een pleidooi voor het invoeren van een landelijk elektronisch medicatiedossier (LEMD). De voorzitters van acht koepel-organisaties van aanbieders in de zorg en het Nationaal Instituut voor ICT in de Zorg (NICTIZ) hebben het manifest ondertekend. Het is op 8 juli aangeboden aan minister Hoogervorst van VWS, die raadpleging van het LEMD zelfs verplicht wil stellen.

vermijdbare opnamen

Het manifest stelt dat het aantal ziekenhuisopnamen door vermijdbare medicatiefouten in ons land ongeveer 90.000 per jaar bedraagt. De tekst refereert aan een artikel van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp), dat in een samenvattende Nederlandstalige versie in het Pharmaceutisch Weekblad verscheen.2 Dit onderzoek gaat echter niet over medicatiefouten, maar over vermijdbare opnamen door bijwerkin-gen van geneesmiddelen: adverse drug reactions (ADR’s).

‘Medicatiefouten’ en ‘bijwerkingen’ zijn volstrekt verschillende begrippen. Een ADR is formeel gedefinieerd door de wereldgezondheidsorganisatie WHO (WHO’s adverse reaction terminology), waarbij zes typen worden onderscheiden.3 Medicatiefouten kunnen hierin een oorzakelijke rol spelen, hoeven geen relatie te hebben met ADR’s en hebben een eigen definitie. Er kunnen voorschrijf-fouten, afleverfouten en verstrekkingsfouten worden onderscheiden.4

Het in het WINAp-artikel genoemde getal van jaarlijks 131.000 opnamen (8,2%) door bijwerkingen, waarvan 87.400 (6,7%) vermijdbaar, is het resultaat van schattingen en extrapolaties.

Recent prospectief onderzoek naar ADR’s in twee grote Britse ziekenhuizen (adherentie 330.000) bij 18.820 verwezen patiënten gedurende een halfjaar in 2001/2002 liet 1225 (6,5%) ADR-verwijzingen zien.5 Het aantal vermijdbare ADR´s was 72 (4,7%). Na een correctiefactor voor het prospectieve karakter (0,8) van het onderzoek komen de percentages op 5,2 ADR-totaal en 4,2 ADR-vermijdbaar. Dit komt overeen met de uitkomst van gepoolde data uit wereldwijde oudere onderzoeken (5% ADR-totaal). De meest voorkomende ongewenste en vermijdbare ADR’s waren de gastro-intestinale bloeding, met name bij gebruik van acetylsalicylzuur (lage doses), antistolling en andere NSAID’s, en de gevolgen van gebruik van diuretica. Ter voorkoming wordt aangeraden het voorschrijfgedrag regelmatig na te gaan, elektronisch voor te schrijven en apothekers te raadplegen.

Literatuuronderzoek

Bij de stelling in het manifest dat als het landelijk elektronisch medicatiedossier straks goed functioneert, er aanzienlijk minder medicatiefouten worden gemaakt, wordt een tweede artikel aangehaald.6  Dit is een literatuuronderzoek (via onder andere Medline en Cochrane Library) waarin de waarde van elektronisch voorschrijven (computerized physician order entry, CPOE) en medicatiebewaking (clinical decision support sytems, CDSS’s) werd nagegaan. De conclusie luidde dat het gebruik van CPOE en CDSS substantieel medicatiefouten kan verminderen, maar dat de meeste studies niet in staat zijn om de verschillen in adverse drugs events (ADE’s) c.q. ADR’s te laten zien en dat er slechts sprake is van een klein aantal eigengebouwde systemen. Onderzoek is volgens de auteurs nodig om na te gaan wat de waarde is van commerciële systemen, de verschillende toepassingen te vergelijken, de belangrijkste componenten voor toepassing van de systemen vast te stellen en de factoren voor een succes-volle implementatie te identificeren.

In het Westfries Gasthuis te Hoorn werd op twee afdelingen Interne Geneeskunde met het EAV-systeem (eenheid afleveringsverpakking) een onderzoek gedaan naar alleen de medicatieverstrekkingsfouten.4 Tijdfouten en het overslaan van geneesmiddelen waren met respectievelijk 46,9 procent en 30,5 procent de belangrijkste foutenbronnen. Een (landelijk) elektronisch medicatiedossier kan dit soort fouten niet voorkomen.

Naar de waarde van CPOE, distributierobots (automated dispensing machines, ADM´s), barcodes en elektronische medicatiedossiers (computerized medication administration records, CMAR´s) ter voorkoming van medicatiefouten en ADE’ s (c.q. ADR’s) werd een literatuuronderzoek7 gedaan via een PubMed-search. Er werd zeer weinig evidence gevonden voor een zinvol gebruik van deze technologieën.

Er is dus op basis van de aangehaalde referenties in het manifest en elders noch een wetenschappelijke en noch praktische grond voor een landelijk elektronisch medicatiedossier ter voorkoming van medicatiefouten.

 Zelfzorgmiddelen
Aan de eis van altijd en overal betrouwbare en tijdige invoer van via het  buitenland en internet verkregen middelen kan nooit worden voldaan. De zelfzorggeneesmiddelen acetylsalicylzuur en de NSAID’s behoren op afstand tot de zeer grote en belangrijke risicofactoren voor ADR’s. In 2001 gebruikte 84 procent wel eens zelfzorgmiddelen, van wie 81 procent in combinatie met receptgeneesmiddelen. Slechts een minderheid haalt de zelfzorgmiddelen bij een apotheek en ondergraaft daarmee reeds de directe lokale medicatiebewaking.8 Verder komt de registratie niet overeen met de werkelijkheid, omdat er sprake is van grote therapieontrouw.9 Van de chronische gebruikers stopt 50 procent na een jaar met de voorgeschreven medicatie.10

Valse zekerheid
Het ontwikkelen en het eventueel gebruik van een (landelijk) elektronisch medicatiedossier is niet gefundeerd. De effectiviteit ervan is niet aangetoond. Met name door de onvolledigheid kan het gebruik een valse zekerheid wekken. Het is niet in te zien wat het gebruik van een (L)EMD toevoegt aan een goede (hetero)anamnese of informatie inwinnen bij huisarts of apotheker. Met name aandacht voor het gebruik van acetyl-salicylzuur (meer dan helft van de ADR’s en sterfte4) en diuretica is rationeel zinvoller. Bovendien is er sprake van grote onnodige uitgaven.

A. Prince,
arts/medisch adviseur, Rosmalen

Correspondentieadres:

fons.j.prince@planet.nl

.

SAMENVATTING

 Het onlangs verspreide ICT-manifest pleit voor invoering van een landelijk elektronisch medicatie-dossier (LEMD), zodat er minder medicatiefouten worden gemaakt.

 Gerefereerd wordt aan een onderzoek van het WINAp en naar een literatuuronderzoek over de waarde van elektronisch voorschrijven.

  Het WINAp-onderzoek gaat echter niet over medicatiefouten maar over vermijdbare opnamen door bijwerkingen van geneesmiddelen; beide zijn volstrekt verschillende begrippen.

 Het literatuuronderzoek concludeert dat de meeste studies niet in staat zijn de bijwerkingen van geneesmiddelen aan te tonen.

 Er is dus geen wetenschappelijke en praktische grond voor een LEMD ter voorkoming van medicatiefouten.

 Referenties

1. Manifest Veilige Medicatie en ICT. De voordelen van een goed functionerend landelijk elektronisch medicatiedossier. Bijlage bij Medisch Contact en Pharmaceutisch Weekblad 2004; nr. 27.  2. Beijer HJM, Blaey KJ de. Betere medicatiebegeleiding bespaart ziektelast én geld. 90.000 onnodige ziekenhuisopnames door bijwerkingen. Pharmaceutisch Weekblad 2002; 137 (17): 609-12.  3. Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000; 356: 1255-9.  4. Schors TG van der, Windt L, Kleij BM van der. Medicatieverstrekkingsfouten in een algemeen ziekenhuis (Informatieoverdracht vormt belangrijkste bron). Pharmaceutisch Weekblad 2004; 139 (18):623-9.  5. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green Ch, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drugreactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004; 329: 15-9.  6. Kaushal R, Shojana KG, Bates DW. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review. Arch Intern Med 2003; 163 (12): 1409-6.  7. Oren E, Shaffer ER, Guglielmo BJ. Impact of emerging technologies on medication errors and adverse drug events. Am J Health Syst Pharm 2003; 60 (14): 1447-58.  8. Schee E van der, Dijk L van, Blom L, Lelie-van der Zande R, Broerse A. Medicatiebewaking rond recept- en zelfzorggeneesmiddel (Consumentenpanel Gezondheidszorg peilt Leemtes). Pharmaceutisch Weekblad 2004; 139 (18): 618-22.  9. Rijen O van, Ottes L. Patiënt en prescriptie (Weinig invloed, weinig therapietrouw). Pharmaceutisch Weekblad 2004; 139 (22): 774-8.  10. Daemen BJG. Inventarisatie therapietrouw in Nederlandse apotheken (Langs een omweg duurt het langer). Pharmaceutisch Weekblad 2004; 139 (12): 770-3.

Link

Klik hier voor het manifest 'Veilige medicatie en ICT'.