Discussies over zorg zogenaamd rationeel

Ideologische argumenten worden zelden benoemd

Verpakt als wetenschap, staat het denken over de zorg bol van ideologische motieven. Dat vertroebelt de discussie. Zo oogt het efficiëntiestreven objectief en dus ‘goed’. Maar dat het hier uitsluitend om geld gaat en niet over de kwaliteit van zorg, wordt niet benoemd. 

Veel veranderingen in de gezondheidszorg worden bepleit of doorgevoerd met argumenten die ogenschijnlijk rationeel zijn, maar bij nadere beschouwing vooral ideologisch van aard blijken. Het was Francis Bacon (1561-1626) die als een der eersten inzicht gaf in de vooroordelen en vooronderstellingen in het denken. Idolen noemde hij ze. Nu, vierhonderd jaar later, zijn die idolen er nog steeds en spelen onder het mom van wetenschap, ook een rol in de discussies over de zorg. Zo worden drijfveren als economisch en machtsdenken maar zelden benoemd en worden ideologische argumenten gepresenteerd als noodzakelijkheid: als ‘maatschappelijke ontwikkelingen die tot reactie dwingen’, ‘veranderende inzichten’ of ‘ontwikkelingen die op ons af komen’.

Ik moest hieraan denken bij het lezen van het begin dit jaar verschenen rapport van de Regieraad over de intensivecare-zorg in Nederland. Daar staat: ‘Concentratie van ziekenhuiszorg is de trend in Nederland. Er zijn voor concentratie nog geen landelijke kaders gesteld. Dit terwijl het onbekend is wat de gevolgen zijn van verdere concentratie, specialisatie en samenwerking van ziekenhuiszorg.’ Vervolgens worden de vooronderstellingen niet verder onderzocht, maar alleen de gevolgen en uitvoeringsscenario’s geschetst. Er worden ontwikkelingen geschetst, zonder de vraag te stellen of die er werkelijk zijn en of de geplande scenario’s zinvol zijn.

Rationele en ideologische argumenten hebben beide bestaansrecht, maar ze moeten voor een heldere discussie wel uit elkaar worden gehouden.

Niet meetbaar
Met een air van objectiviteit zijn het vooral juridische en economische argumenten die de discussie in de zorg bepalen. Een voorbeeld. In 1995 werd de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) ingevoerd. In 2000 volgde de evaluatie, die in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde werd becommentarieerd.¹ Wat bleek? Evaluatie was niet mogelijk, want er was geen uitgangsmeting: aan de invoering van de wet lag geen geconstateerd probleem ten grondslag. Reden voor invoering van de wet was dan ook niet een geconstateerd probleem of tekortkoming maar een ideologisch gefundeerde eis: het versterken van de rechtspositie van de patiënt. Het is duidelijk dat de WGBO een ideologisch gefundeerde wet is. Dat de wet geen aansluiting vindt in de praktijk blijkt ook uit de slechte implementatie en uitvoering. Historisch onderzoek is nodig om na te gaan welke andere belangen aan de invoering van de wet ten grondslag lagen. Versterking van de positie van het nieuwe beroep van gezondheidsjurist?  Het blijft onduidelijk of de patiënt, ons rechtsgevoel en de gezondheidzorg er veel mee zijn opgeschoten. Maar daar was het niet om begonnen en dus is dat ook niet meetbaar.

Regels
Bij de geweldige toename in regelgeving zien we als meest voorkomende rechtvaardiging: borging van kwaliteit. Regels gaan over processen die inderdaad voorwaarden voor kwaliteit kunnen zijn. Het gaat echter fout als de procesregels zelf tot kwaliteit wordt verheven. Zo moet de diagnostiek bij patiënten met een mammacarcinoom binnen vijf dagen zijn afgerond. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft een uiterst genuanceerd standpunt over deze ‘kwaliteitsindicator’ en vindt de indicatorwaarde voor de kwaliteit van zorg beperkt.²Toch bestaat de indicator nog steeds. Dit betekent dat andere belangen in het spel zijn. Deze zouden van ideologische aard kunnen zijn (sneller is beter), gedacht vanuit een verondersteld psychologisch patiëntenbelang (fijn om een snelle uitslag te hebben) of vanuit een machtsbasis (procesrichtlijnen worden opgesteld door diegenen die eraan kunnen voldoen). Om nog even terug te komen op het rapport van de Regieraad: er werden dertien personen ‘uit het veld’ geïnterviewd. Van hen waren er slechts drie werkzaam als specialist, twee als intensivist. De geconsulteerde specialisten werken alle drie in STZ-ziekenhuizen. Intensivisten van kleinere ic’s werden niet geconsulteerd. Op deze wijze worden rapporten tot spreekbuis van slechts een kleine groep binnen de zorg die ervoor zorgt dat de voorgestelde richtlijnen en veranderingen hen ten dienste staan. Dat wordt nog duidelijker als het rapport een geïnterviewde nodeloos citeert die de kleinere ic-afdelingen in ons land ‘veredelde verkouverkamers’ noemt. Dezelfde groep maakt ook de nieuwe ic-richtlijn. Welke ziekenhuizen in de toekomst aan de voorwaarden gaan voldoen, staat nu al vast.

Helder maken welke belangen en ideologische vooronderstellingen er spelen zou de discussie over richtlijnen, prestatie-indicatoren en de rol van regels kunnen verhelderen.
 
Belangen
De economische wetenschap heeft als objectief, ordenend principe ook zijn entree gedaan in de zorg.³ Om de gedachten te ordenen: de ingenieur kan een goede kosteneffectiviteitsanalyse opstellen voor de aanleg van een snelweg: grondvoorbereiding, asfalt, capaciteit, vervuiling en kosten. Wat echter niet mee te nemen is zijn de effecten op het landschap en de waardering daarvan door de gebruikers. Evenzo gaat het in de zorg: ook hier worden vaak kosten-batenanalyses gemaakt waarin efficiency en volumegegevens een hoofdrol spelen. Die worden als objectieve analyse-ingrediënten opgediend, maar het zijn in feite maar normatieve gegevens. Door ze als waardevrij in de discussie in te brengen worden ze tot ideologie en vertroebelen het zicht op andere waarden.

Zo worden voor steeds meer behandelingen volumenormen ingevoerd. Het wetenschappelijk bewijs hiervoor is nauwelijks aanwezig en wordt selectief gebruikt.⁴ Een analyse die duidelijk maakt wat de bijdrage van volume (per instelling of per behandelaar) in positieve of negatieve zin is op de kwaliteit van zorg, ontbreekt.

Het is interessant om te kijken wie dergelijke trends initiëren en uitbreiden. Behalve dat er mensen zijn die profiteren van concentratie van zorg, en de a priori veronderstelling dat het financiële besparingen oplevert, zal ook de herverdeling van macht een rol spelen. Naar analogie van het geneesmiddelenonderzoek waarbij wordt verondersteld dat door de industrie gesponsord onderzoek vaker positieve bevindingen oplevert, zou een onderzoek naar de belangen van onderzoekers en opinionleaders in het volumedebat ook interessant zijn. De discussie of concentratie van zorg met volumenormen zinvol is en wat er verloren gaat, is en wordt allang niet meer gevoerd.

Efficiënt?
Zorg moet efficiënt, maar wat betekent dat eigenlijk? Het wordt gepresenteerd als een zakelijk en ethisch neutraal criterium. Afkomstig uit de economische wetenschap, zou het objectief zijn. Bromley toont aan dat efficiënt zeker niet waardevrij is.³ Het start al met de ‘analyse’. Het beperken van de te analyseren factoren tot veelal financiële parameters reduceert de analyse tot een technisch-instrumenteel kader. Wil een analyse echter volledig zijn, dan moet ook in kaart worden gebracht wat de voorgestelde veranderingen betekenen voor de actoren in hun éigen termen en beleving. In de zorg gaat het immers om patiënten. Als ook deze overwegingen bij de analyse worden betrokken, kan de afweging anders uitpakken. Zo is het de vraag welke maat van ligduur als goed moet worden beschouwd. Betekent een kortere ligduur wel betere zorg? Is sneller altijd beter? Technisch-instrumenteel wel, vanuit de zorg geredeneerd niet altijd. De medewerkers in de thuiszorg kunnen hierover meepraten. Over het tijdsbeslag voor de diagnostiek van het mammacarcinoom werd hierboven al een opmerking gemaakt.

Efficiëntie in economische termen sluit niet-economische factoren buiten. Bovendien is efficiëntieanalyse een procesanalyse en kan nooit het doel van dat proces vaststellen. Daar gaan de professionals en/of de politiek over. Wie economische efficiëntie nastreeft en tot doel verheft, heeft de discussie over wat daarmee bereikt moet worden overgeslagen.

In 2004 en 2005 hebben Peter Bakker, topman van TPG,  Rein Willems, president-directeur van Shell Nederland en Johan van der Werf van Aegon, over de zorg geadviseerd. Alle drie uit het bedrijfsleven. Hun economische analyses zijn veel geprezen en als standaard gebruikt. Ironisch genoeg staat van deze drie bedrijven alleen Shell nog onveranderd overeind. TPG bestaat niet meer en Aegon heeft zich na een grote staatssteun moeten reorganiseren om te overleven.
Het wordt tijd om economische analyse en termen niet meer als de kern van onze discussies te beschouwen, maar de patiënten en professionals zelf weer aan het woord te laten als het om inrichting en kwaliteit van de zorg gaat.

Over marktwerking is al genoeg geschreven. De veronderstelling dat democratie het politieke proces en markt het economische proces zou moeten leiden is ook een ideologie. Dat meer markt altijd leidt tot meer, betere en goedkopere zorg is een veronderstelling die onhoudbaar is. Dat binnen de zorg niet alleen economische motieven, maar meer nog politieke keuzen moeten worden gemaakt wordt verborgen achter de marktideologie. Helder maken welke belangen anders dan realiseren van een goede zorg voor onze patiënten, hieraan ten grondslag liggen, zou de discussie inzichtelijker maken.
Ideologieën en idolen zijn niet per se slecht. Als ze maar als zodanig worden benoemd en niet worden gepresenteerd als een rationeel antwoord op geconstateerde problemen. Want dat leidt tot oneigenlijke discussies.

dr. Bert Voerman, internist-intensivist Ziekenhuis Amstelland

Correspondentieadres: h.j.voerman@xs4all.nl;
c.c. : h.j.voerman@xs4all.nl

Samenvatting

• Onder het mom van waardevrije wetenschap en economische principes gaan vaak ideologische en machtsmotieven schuil in discussies over inrichting van de zorg.
• Rationele argumenten dienen dan als dekmantel voor andere (eigen)belangen.
• Die belangen helder benoemen, zou (het debat over) de zorg ten goede komen.

 
Voetnoten

1. RWM Giard. Het evaluatierapport over de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO): subjectief en slecht onderbouwd Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 512-5.
2. Leeswijzer diagnose mammacarcinoom binnen 5 dagen. http://www.chirurgie-olvg.nl/?p=p_34&sName=leeswijzers-van-de-nederlandse-vereniging-voor-heelkunde
3. Bromley DW. The ideology of efficiency: searching for a theory of policy analysis. J Environmental Economics and Management 1990; 19: 86-107.
4. Kluge G, Barnas MGW et al, Groter is niet beter. Medisch Contact 2009/3: 114-7.

Bert Voerman, juni 2012