U bent nu hier:

Antipsychotica soms nuttig bij dementie

Publicatie Nr. 29/30 - 18 juni 2012
Jaargang 2012
Rubriek Artikelen, eerst online
Auteur Raymond Koopmans, Luc Disselhorst, Roland Wetzels

Complexiteit van probleemgedrag wordt zwaar onderbelicht

Na de Zweedse banden zijn nu de antipsychotica aan de beurt om uitgebannen te worden in de zorg voor mensen met dementie. Alsof er een keur aan andere oplossingen voorhanden is als deze mensen probleemgedrag vertonen. 

beeld: HH beeld: HH

De toegenomen mortaliteit door antipsychotica bij mensen met dementie die probleemgedrag vertonen, is met enige regelmaat onderwerp van discussie in de media.1 Soms leidt dit zelfs tot Kamervragen. In het najaar van 2011 verschenen twee proefschriften van de specialisten ouderengeneeskunde Bart Kleijer en Roland Wetzels.2 3 Kleijer onderzocht de praktijk van het voorschrijfbeleid van antipsychotica in Nederland en de bijwerkingen. Hij maakte daarbij gebruik van grote databases. Wetzels volgde verpleeghuispatiënten met dementie gedurende twee jaar op de prevalentie van probleemgedrag en eveneens het psychofarmacagebruik. Kleijer bevestigt het toegenomen risico op het krijgen van een beroerte, met name kort na het starten van deze middelen maar niet bij langdurig gebruik. Hij vond geen verhoogd risico op het krijgen van trombo-embolische aandoeningen en vond zelfs een mogelijk protectief effect van antipsychotica op het acuut coronair syndroom. Wetzels rapporteerde dat in de loop van twee jaar nagenoeg alle mensen met dementie (tot 97%) probleemgedrag krijgen en dat psychofarmaca vaak voor langere duur worden voorgeschreven. Zo bleek bijvoorbeeld dat 12 procent een antipsychoticum gedurende twee jaar kreeg voorgeschreven.

Machteloosheid
Wat overheerst – zowel in de berichtgeving als in het algemene debat – is een negatief beeld van het van toepassen van antipsychotica. Zowel deskundigen als familieleden van mensen met dementie, die nota bene zelf aangeven de zorg niet meer te kunnen opbrengen vanwege het probleemgedrag, spreken van een ‘onjuiste praktijk’, ‘chemisch vastbinden’ en ‘mishandeling in plaats van behandeling’. Dit wekt de suggestie dat deze problematiek makkelijk anders te behandelen is en gaat voorbij aan de complexiteit van de problematiek en de machteloosheid die het veroorzaakt bij zorgverleners en behandelaars.

Er is zeker winst te behalen bij de behandeling van probleemgedrag. Zo zouden behandelaars deze middelen vaker moeten proberen af te bouwen en te staken. Verder zijn er grote verschillen in voorschrijfbeleid tussen afdelingen die slechts ten dele verklaard kunnen worden door de kenmerken van de bewoners. Ten slotte weten we uit onderzoek dat psychosociale interventies ook effectief zijn, soms zelfs effectiever dan medicatie, maar dat de bewijskracht juist bij mensen met ernstig probleemgedrag beperkt is.4

Overspannen
Het debat lijkt echter de maatschappelijke werkelijkheid waarin we verkeren, volledig uit het oog te verliezen. We weten immers uit onderzoek dat probleemgedrag de belangrijkste reden van opname in een verpleeghuis is.5 Mantelzorgers proberen de zorg thuis zo lang mogelijk vol te houden en betalen daar een hoge prijs voor. Velen van hen kampen met problemen van depressie en tekenen van overspannenheid; dit aantal is helaas niet gedaald ondanks het Landelijk Dementieprogramma en de inzet van casemanagers. In dit licht is het onbegrijpelijk dat er een eigen bijdrage is ingevoerd voor de behandeling vanuit de ggz voor thuiswonende mensen met dementie. Er is waarschijnlijk geen beter recept om mantelzorgers nog meer over de kling te jagen en daarmee hun geliefden het verpleeghuis in. Deze maatregel, die bedoeld is als bezuiniging, zal uiteindelijk de kosten alleen maar opdrijven.

In het verpleeghuis is het dan ook niet vreemd dat we te maken hebben met een hoge prevalentie en ernst van probleemgedrag. Anders hoeven deze mensen immers niet opgenomen te worden. Zo lang mogelijk thuis blijven wonen is het devies. Daarmee wordt de complexiteit van deze problematiek in de verpleeghuizen steeds groter. De mensen die dachten dat probleemgedrag ‘behandeld’ kan worden door het kleinschalig-wonen-zorgconcept in te voeren, kunnen inmiddels ook weer met beide voeten op de grond komen. Uit onderzoek van de universiteit van Maastricht blijkt dat de mate van probleemgedrag, de kwaliteit van leven of het percentage bewoners dat psychofarmaca krijgt voorgeschreven, nauwelijks tot niet verschilt van mensen opgenomen op reguliere verpleeghuisafdelingen. 6 Natuurlijk, een prettige woonomgeving, huiselijkheid en een belevingsgerichte benadering, zijn allemaal belangrijke aspecten in de zorg voor mensen met dementie. Toch lijken we hierbij soms te vergeten dat het ‘thuis niet meer ging’ en dat we dus niet de illusie moeten hebben dat het nabootsen van datzelfde ‘thuis’ het probleemgedrag doet verdwijnen.

beeld: IstockPhoto beeld: IstockPhoto

Onderschatting
Het meest schrijnende van deze maatschappelijke werkelijkheid is dat wij de afgelopen tien jaar hebben toegestaan dat met de toenemende complexiteit van zorg, het gemiddelde deskundigheidsniveau van verpleging en verzorging binnen de zorginstellingen is afgenomen. Dit wekt de suggestie dat het hier om simpele zorg gaat, wat een ernstige onderschatting is. De bezuinigingen op de ggz belemmeren tevens de consultatiefunctie vanuit de ggz naar zorginstellingen, die juist hard nodig is om nog enigszins het hoofd te kunnen bieden aan de toegenomen complexiteit. Wij zijn dan ook een fervent voorstander van niet alleen meer handen aan het bed, maar ook meer ‘brein’ aan het bed. De introductie van verpleegkundig specialisten en praktijkverpleegkundigen zou dan ook verder gestimuleerd moeten worden, omdat zij als rolmodel kunnen functioneren in de benadering en begeleiding van mensen met probleemgedrag, goed ondersteund door psychologen. Wij denken dat dit kwaliteit van zorg zeker ten goede zal komen. 

Lijdensweg
Ten slotte nog dit. Veel werkers in de ouderenzorg kennen mensen met dementie met zeer ernstig probleemgdrag (roepen, fysieke agressie, ontremming) of die totaal ontredderd zijn en voor wie de dementie een ware lijdensweg is. Deze mensen ontregelen een hele afdeling en zijn te herkennen aan een veelheid van psychofarmaca tegelijkertijd, vaak ook nog in combinatie met een acetylcholinesteraseremmer en/of memantine.

Daarnaast is de psycholoog intensief betrokken bij het maken van omgangsplannen en coaching van het verzorgend/verpleegkundig team. Uit de dossiers van dergelijke mensen is grote machteloosheid van de behandelaars af te lezen en ook de enorme complexiteit van de psychiatrische diagnostiek en behandeling. Soms passeert de hele DSM-IV met diagnosen als delier, angststoornis, geagiteerde depressie, obsessief-compulsieve stoornis en psychose de revue. Niet zelden verhuizen die mensen van zorginstelling naar ggz, naar klinisch-geriatrische afdeling van een ziekenhuis en als ze pech hebben moeten ze door opnamestops of andere barrières soms ver buiten de regio opgevangen worden. Dit zijn de mensen met niet-behandelbaar probleemgedrag, waarbij je in feite kunt spreken van een refractair symptoom en waarbij ‘de kwaal erger is dan het middel’.

Soms leidt dit in overleg met de betrokkenen tot palliatieve sedatie om een einde aan dit lijden te maken. Het is misschien dit perspectief dat ertoe bijdraagt dat mensen een euthanasieverklaring opstellen, teneinde dit scenario af te wenden.

Deltaplan
Gezien deze maatschappelijke werkelijkheid zou het fijn zijn als de ouderenzorg verdere bezuinigingen bespaard blijft. En dat er geld wordt vrijgemaakt voor substantieel wetenschappelijk onderzoek naar het voorkómen en genezen van dementie en voor het verbeteren van de zorg voor deze kwetsbare groep. Het Deltaplan dementie, waar nu aan gewerkt wordt, is hier een mooie gelegenheid voor.


prof. dr. Raymond Koopmans, hoogleraar ouderengeneeskunde, in het bijzonder de langdurige zorg
dr. Roland Wetzels, specialist ouderengeneeskunde en senior onderzoeker
drs. Luc Disselhorst, klinisch geriater

Allen werkzaam bij UMC St Radboud, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde

Correspondentieadres: r.koopmans@elg.umcn.nl; c.c. redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.


Samenvatting

  • Probleemgedrag bij mensen met dementie komt veel voor en wordt vaak behandeld met antipsychotica.
  • Er gaan stemmen op om deze middelen niet meer voor te schrijven vanwege hun bijwerkingen.
  • Het debat hierover gaat echter voorbij aan de complexiteit van diagnostiek en behandeling van probleemgedrag bij dementie.

Lees meer:


Voetnoten

1. Croonen H. Dementen sterven door antipsychotica. Medisch Contact 2011; 66: 1368-7.
2. Kleijer B. Balancing the benefits and risks of antipsychotic use in elderly patients. Thesis, Utrecht, Oct 2011.
3. Wetzels R.B. Neuropsychiatric symptoms in institutionalized residents with dementia. Course and interplay with cognition, quality of life and psychotropic drug use. Thesis, Nijmegen, December 2011.
4. Livingston G, Johnston K, Katona C, Paton J, Lyketsos CG. Systematic review of psychological approaches to the management of neuropsychiatric symptoms of dementia. Old Age Task Force of the World Federation of Biological Psychiatry. Am J Psychiatry. 2005;162:1996-2021.
5. Gaugler JE, Yu F, Krichbaum K et al. Predictors of nursing home admission for persons with dementia. Medical Care 2009; 47: 191-198.
6. Verbeek H, Zwakhalen S, Rossum van E et al. Dementia Care Redesigned: Effects of Small-Scale Living Facilities on Residents, Their Family Caregivers, and Staff. JAMDA 2010; 11: 662-70.

Hieronder ziet u de reacties op dit bericht. Plaats ook uw reactie! Ziet u geen reactieformulier? (5)

"Meer "brein" aan het bed.

In het artikel over antipsychotica bij dementie stellen Koopmans e.a. dat het soms onontkoombaar en zelfs nuttig kan zijn om antipsychotica te gebruiken bij probleemgedrag. Ook ik voelde me soms genoodzaakt om tijdens mijn actieve loopbaan dementerenden met probleem gedrag te behandelen met antipsychotica, wel bewust van de (soms ernstige) bijwerkingen. Daarbij voelde ik altijd een zekere gêne, maar vooral machteloosheid, juist omdat deze behandeling werd gestart nadat reeds allerlei psychosociale interventies waren toegepast. Psychosociale interventies zoals belevingsgerichte benadering, adviezen van en training door de psycholoog konden in veel gevallen weliswaar probleemgedrag voorkomen, maar desondanks was gebruik van antipsychotica soms toch onvermijdelijk.

Met Koopmans e.a. ben ik het eens dat meer “brein” aan het bed ( m.i. vooral in de (huis)kamer) zeer wenselijk is. Maar ik geloof dat we de oplossing niet zozeer moeten zoeken in het aanstellen van meer hoger opgeleiden maar vooral in de permanente educatie van de verzorgenden die er al zijn. De educatie moet gericht zijn op begeleidingsaspecten en het aanvoelen van de belevingswereld en cultuur van de demente mens, waardoor de verzorgers er met het geleerde ook in therapeutische zin mee kunnen omgaan.

Omdat in de verpleeghuizen momenteel veel zeer goedwillend personeel met een andere culturele en taalachtergrond aanwezig is moet aan hen extra aandacht worden besteed om zich de belevingswereld van de Nederlandse patiënt en de betekenis van de specifieke uitdrukkingen op psychosociaal terrein eigen te maken.

Het is beslist noodzakelijk dat zeer regelmatig tijd wordt uitgetrokken voor een permanente praktijkgerichte educatie.
"

Coen F.M. Tonino, specialist ouderengeneeskunde niet praktiserend, Huissen - 15-08-2012 14:30

"Dank voor dit uitstekende artikel. De geschetste problematiek is zeer herkenbaar en de teneur is mij uit het hart gegrepen. Ik sluit mij volledig aan bij de eerdere respondenten. Wat mij betreft gaat dit artikel zo doorgstuurd worden naar VWS, politieke partijen, IGZ, Actiz en andere stakeholders.
"

Joes Meens, Specialist ouderengeneeskunde, LOOSDRECHT - 21-06-2012 00:33

"Bedankt voor uw artikel waarin u duidelijk maakt dat dementie een ziekte is die zulke ernstige gevolgen voor het gedrag kan hebben, dat opname in een verpleeghuis nodig is. Ik denk dat de gevolgen van dementie vaak miskend worden, in elk geval door degenen die het budget voor zorg bepalen.
Uw artikel lijkt te gaan over het nut van antipsychotica, maar als ik het goed lees, is uw verwachting dat een boel van de gedragsproblemen beter te behandelen zijn met hogeropgeleide verzorgenden en verpleegkundigen. Eigenlijk gaat het dus ook hier weer over geld.
Het ach en wee van politici en maatschappij over tekortschietende ouderenzorg blijft hypocriet zolang men ook blijft klagen over te hoge AWBZ-kosten. Want voor 180 euro/dag moet een demente patient eten, wonen, begeleid worden in zijn activiteiten, medicatie krijgen, worden gewassen, getoiletteerd, geholpen bij eten, medische zorg ontvangen (inclusief dietist, ergo- en fysiotherapeut), schoon incontinetiemateriaal krijgen, een gepoetst kunstgebit en ga zo maar door. Dat is best wel veel. Nogal wiedes dat de inco's liefst niet te vaak worden verschoond, niemand meer tijd heeft voor een ommetje in de zon, het glaasje sinaasappelsap op zondag bij het ontbijt niet lijkt te bestaan, er geen gespecialiseerde verpleegkundigen zijn en ook de zweedse band soms uit de kast wordt getrokken. "

M.J. Fortuijn, voorheen spec.ouderengeneeskunde, nu arts-docent, Amsterdam - 20-06-2012 21:16

"De inhoud van deze publicatie is ook voor mij zeer herkenbaar. En zeker de erkenning dat al die kleinschalige woonvormen zeker geen panacee zijn voor alle problemen in de dementiezorg doet mij goed. De logistieke problemen die deze vaak heel sterk verspreide kleine woonvormen voor met name de behandelaars opleveren zijn namelijk heel erg groot. Het is veel te kostbaar om alle deskundigheid en technische mogelijkheden van het grote verpleeghuis ook op alle kleine locaties te realiseren. Met als gevolg dat een daar wonende patient eerder moet worden opgenomen in een ziekenhuis en na een heupfractuur niet optimaal kan worden gerevalideerd.
Kleinschalig wonen ja maar graag binnen een grootschalige locatie zodat alle technische en personele mogelijkheden aanwezig zijn voor een goede en optimale behandeling die echt weer multidisciplinair kan zijn. "

A. van Strien-van Merkestein, specialist ouderengeneeskunde, ZOETERMEER - 20-06-2012 11:16

"Deze publicatie is mij uit het hart gegrepen. Het onbegrip dat niet alles is op te lossen met benadering, omgang etc is erg groot. Inderdaad zoals gemeld onbegrip en verzet bij familie die het zelf ok niet aankon, maar helaas ook bij zogenaamde beleidsmakers, tweede kamer en bij de inspectie voor de gezondheidszorg die telkens weer rare normen weet te verzinnen en je instelling te kijk zet als je niet aan die norm voldoet. Een inspectie die niet weet of niet begrijpt dat er veel probleemgedrag is en in instellingen geconcentreerd wordt, een inspectie die niet begrijpt dat in de eindfase van dementie bijna iedereen incontinent is en je afrekent op het aantal mensen waar diagnostiek wordt gedaan naar incontinentie. Dus ja: onderzoek naar dementie en handen met verstand aan het bed is erg noodzakelijk."

P.D.F. Frijns, specialist oudergeneeskunde, GELEEN - 20-06-2012 08:07

Tijdschriftoverzicht | Nieuwsbrief

Laatste reacties:

    Euthanasie in de psychiatrie beter toetsen

    Reactie: 'Inderdaad is het duidelijk dat patiënten met een psychiatrische aandoening gelukkig bijzonder zijn i...'  »»
    Reacties: 3 reacties


    Inkoop griepremmers was onbezonnen

    Reactie: 'Oseltamivir Als ik M.C. 2014, blz. 1616, goed lees heeft Roche bewust publicatie van 8 relevante ond...'     


Meer op de reactiepagina »

Tweets

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd