SP versus VVD

De VVD is solidair met de gezonden, niet met de zieken, zegt de SP. De SP ‘steekt de kop in het zand’ en doet alsof stijgende zorgkosten geen probleem zijn, zeg de VVD. Een debat tussen Anne Mulder van de liberalen en Henk van Gerven van de socialisten.

Als de peilingen een beetje kloppen dan worden VVD en SP de grootste fracties in de Tweede Kamer. Daarmee wordt één van beide partijen zeer waarschijnlijk voortrekker bij de kabinetsformatie. Of de andere partij vervolgens zal aansluiten in een coalitie is zeer de vraag. Neem alleen maar de zorgparagrafen van beide partijen: overeenkomsten moet je met een loep zoeken (zie ook blz. 1938). Het verklaart misschien waarom de twee zorgwoordvoerders van beide partijen, Anne Mulder (VVD) en oud-huisarts Henk van Gerven (SP), met verve debatteren.

Tom Poes

In één van de vergaderkamers van de VVD-fractie in het Tweede-Kamergebouw treffen ze elkaar. Zelfs over de ‘diagnose’ blijken de heren van mening te verschillen.

Anne Mulder: ‘De grootste opdrijver van de kosten is medische technologie, daar zijn vrijwel alle deskundigen het over eens. Veel minder de vergrijzing of het Beaumoleffect (achterblijvende productiviteit, red.). Het CPB zegt dat bij ongewijzigd beleid de uitgaven de komende kabinetsperiode met bijna twintig miljard zullen stijgen. De SP geloof dat niet en steekt de kop liever in het zand. De SP lijkt op Ollie B. Bommel: “Geld speelt geen rol”. Jammer alleen dat er geen Tom Poes is die de problemen oplost. Als je wilt regeren moet je vooruitzien. Accepteer daarom de cijfers van het CPB als leidraad voor je politiek. Je kunt niet oneindig premies heffen en belastingen verhogen: dat drukt andere uitgaven aan bijvoorbeeld onderwijs en veiligheid weg. Bovendien, juist als je solidair wilt zijn, kun je die lasten voor de mensen niet maar ongebreideld laten oplopen.’

Van Gerven: 'Haal de marktwerking eruit'

Henk van Gerven: ‘Voor ons is de vraag niet zozeer: blijft het stelsel betaalbaar, maar wat hebben we er als samenleving voor over. De collectieve lastendruk is 39 procent, in Zweden is die 45 procent. De Zweedse economie is momenteel gezonder dan de Nederlandse. Ik bedoel: het is een politieke keuze. Over dertig jaar zouden we de helft van wat we verdienen aan zorgkosten betalen. De cijfermeesters kunnen vaak maar een of twee jaar vooruit kijken en dan zitten ze er nog wel eens naast. Wat we weten is dat de afgelopen jaren de zorgkosten sneller zijn gestegen dan ons inkomen. Je moet dat bijbuigen door zinnige besparingen. Wij willen het marktstelsel aanpassen, en dus het verrichtingenstelsel. Haal de marktwerking eruit, neem de artsen in loondienst, snij overbodige bureaucratie weg en introduceer kleinschaligheid. Maar de kosten zullen blijven groeien.’

Die kostenstijging zal dus moeten worden afgeremd.

Van Gerven: ‘Ja, maar de VVD is daarbij solidair met de gezonden, de SP met de mensen die ziek zijn. Het VVD-recept is hogere nominale premies, pakketverkleining, eigen risico van 350 euro. Dat zijn vaste bijdragen. Die moet ook iemand die 30.000 euro verdient ophoesten. De uitgaven dalen niet; de rekening wordt gelegd bij degene die zorg consumeert. Wij willen een stelsel met maximale solidariteit. Nu al hebben honderdduizenden mensen betalingsproblemen. Daarom willen wij de premies inkomensafhankelijk maken, waarbij het omslagpunt ligt bij tweeverdieners die samen 80.000 euro of meer verdienen.’

Mulder, verontwaardigd: ‘Maar ons stelsel is al voor 80 procent inkomensafhankelijk. Je betaalt je inkomensafhankelijke bijdrage via je werkgever, de AWBZ is een percentage van je inkomen, de zorg voor kinderen wordt betaald uit de belastingen en die zijn progressief, en wij hebben een inkomensafhankelijke zorgtoeslag. Dan de tweeverdieners: we hebben het dus over 40.000 euro per persoon. Dat is een verpleegkundige met tien jaar ervaring of een leraar in het beroepsonderwijs. Dat noemt de SP rijk. Overigens, die wanbetalers, zijn die nou een specifiek probleem van de zorg? Of hebben postorderbedrijven of de Eneco daar ook last van?’

Broddelwerk

Het grote probleem is de marktwerking, zegt Van Gerven. ‘Die leidt tot kostenexplosies. Kijk maar naar het B-segment van de dbc’s , daar gaat de volumestijging sneller dan in het A-segment. Kiwa Prismant heeft ook laten zien dat in het vrije segment de prijzen sneller zijn gestegen dan in het A-segment. En mag ik er ook nog even aan herinneren dat we pas een experiment hebben afgeblazen met vrije prijzen in de tandzorg?’

Mulder reageert: ‘Maar waarom stijgt dan de AWBZ? Die groeit nog sneller en daar is van marktwerking geen sprake. De SP probeert een frame neer te zetten als zou marktwerking de oorzaak van kostenstijging zijn. Als je onze ziekenhuisuitgaven internationaal bekijkt, zitten we gemiddeld. De SP doet niet aan kostenbeheersing, ze zeggen: laat de zogenaamde rijksten de rekening maar betalen.’

Mulder wil dat ziekenhuizen zich meer gaan specialiseren: ‘Zo gaan we praktijkvariatie tegen en zo worden behandelingen beter tegen lagere kosten.’ Zorgverzekeraars kunnen dat prima aansturen, vindt hij. ‘ Nee’, zegt Van Gerven, ‘dat kunnen ze niet. Verzekeraars hebben geen verstand van kwaliteit. Wat ze in dat opzicht tot nu toe hebben laten zien, is broddelwerk. Ze hebben alleen maar op geld gestuurd. Terwijl je moet kijken naar de uitkomst. Maar dan heb je het over wetenschappelijk ingewikkelde exercities, en die moet je aan de beroepsgroepen overlaten, aan de IGZ en het toekomstige Kwaliteitsinstituut. De verzekeraar moet het geld verdelen.’

Mulder, fel: ‘Wat heb jij toch tegen het inzichtelijk maken van kwaliteit? Ik begrijp dat niet. Er zijn nu eenmaal kwaliteitsverschillen tussen artsen, net als tussen Kamerleden. En artsen weten dat donders goed. CZ was de eerste die een steen in de vijver gooide met de lijst van ziekenhuizen die goed of juist slecht presteren op het gebied van borstkankerzorg. Nu is er Achmea dat met uitkomstindicatoren gaat werken. Ze huren er zelfs hoogleraren voor in.’

Budget

Van Gerven blijft een fan van het oude budget-stelsel. ‘Het maakte de kosten beheersbaar’, zegt hij. ‘En dat weet de minister ook want het hoofdlijnenakkoord, waarin ziekenhuizen en zorgverzekeraars afspraken hebben gemaakt over beperking van de kostengroei, is natuurlijk gewoon een nieuw budgetstelsel met zijn 2,5 procent volumegroei.’ ‘Nee, dat is niet juist’, reageert Mulder. ‘Het is een macrokader, geen vast budget per instelling of per regio. Tussen ziekenhuizen kan er variatie zijn: het ene ziekenhuis kan groeien, het andere krimpen.’

Mulder: 'Wachtlijsten leiden tot tweedeling'

Van Gerven gaat verder: ‘Wij zeggen: stem het budget af op regionale behoefte, op zorg-zwaarte, op de leeftijd van mensen in een adherentiegebied.’ Mulder wijst erop dat, zoals ook het CPB laat zien in de doorrekening van de SP-voorstellen, nieuwe wachtlijsten het gevolg zullen zijn. ‘Ik begrijp de SP niet: wachtlijsten leiden tot tweedeling, want mensen die het kunnen betalen halen de zorg dan in het buitenland. Weg solidariteit.’

Maar volgens Van Gerven leiden alleen te krappe budgetten tot wachtlijsten. ‘Dat is ook de ervaring van de ‘boter bij de vis’-tijd begin jaren 2000. Door het extra geld smolten de wachtlijsten weg. Ziekenhuiszorg is grotendeels planbare zorg, waardoor het budget kan worden afgestemd op de daadwerkelijke zorgbehoefte.’

Eigen risico

Nog twee hete hangijzers in de zorg: indamming van de hoge kosten van de AWBZ en (de hoogte van) het eigen risico. VVD en SP kiezen ook op deze punten voor een fundamenteel verschillende aanpak. Mulder ziet de AWBZ als een regeling voor onverzekerbare risico’s. Zijn partij hevelt de extramurale AWBZ-zorg grotendeels over naar de gemeenten en schrapt de huishoudelijke hulp vrijwel volledig. Van Gerven vindt dat ‘een besparingsoperatie’. ‘De VVD legt het probleem bij de gemeenten, het recht op zorg verdwijnt en de gemeente gaat kijken wat nodig is.’ Bij de SP wordt de AWBZ weer een voorziening. De partij accepteert dat op de ene plaats de zorg anders wordt ingevuld dan op de andere en door de ene zorgverlener anders dan door de andere. De AWBZ zal, als het aan de SP ligt, niet worden uitgevoerd door zorgverzekeraars.

Ook in hun kijk op het eigen risico staan beide partijen diametraal tegenover elkaar. De VVD introduceert naast het eigen risico van 350 euro (in 2013) een eigen betaling van 150 euro. Bovendien brengt de VVD de huisartsenzorg onder het eigen risico. Mulder: ‘Het CPB zegt dat een eigen risico remmend werkt op het zorggebruik. Je mag van mensen vragen dat ze zelf ervaren dat zorg een prijs heeft. Dat is ook solidariteit.’ ‘350 euro volgend jaar, plus 150 euro als extra bijdrage voor behandelingen, dat is samen 500 euro’, constateert Van Gerven. Zijn partij wil het eigen risico verlagen tot 150 euro per volwassene.

Kostenstijging afremmen kan ook door zorg te verschuiven van de tweede naar de eerste lijn en de verevening voor de verzekeraars helemaal af te schaffen. Dan ontstaat een totaal ander speelveld: de eerste lijn gaat concurreren met ziekenhuizen.

Van Gerven: ‘Ja. Maar dat mag niet ten koste gaan van een onmisbaar basisziekenhuis in een regio. Het voortbestaan daarvan willen we onder alle omstandigheden garanderen.’

Mulder: ‘Wij zeggen liever: het geld moet de zorg volgen. Haal daarom de schotten weg tussen eerste en tweede lijn.’

Zowel VVD als SP wil ouderenzorg op kleinere schaal organiseren

Punt van overeenkomst : de ouderenzorg op kleinere schaal organiseren wordt door zowel VVD als SP bepleit.

Van Gerven: ‘ Je moet kleinschaligheid bevorderen in de ouderenzorg, haal de winstprikkels eruit, schaf het CIZ af – dat levert forse besparingen op. En nogmaals: mensen hebben best vrede met hoge zorguitgaven, als ze maar weten dat het geld zinnig besteed wordt. Dus waar ze ook een ontzettende hekel aan hebben is aan die topsalarissen. 91 procent van de ziekenhuisdirecteuren zit boven de balkenendenorm en 40 procent boven het eigen maximumplafond van de Vereniging van bestuurders in de zorg van 247.000 euro. Doe daar iets aan!’

Mulder: ‘Mag ik je eraan herinneren dat daarover een wetsvoorstel bij de Eerste Kamer ligt?’

Van Gerven: ‘Maar wat heeft minister Schippers gedaan om die kleinere schaal te realiseren? Niets!’

Mulder: ‘Mag ik er ook op wijzen dat er een wetsvoorstel ‘zorgspecifieke fusietoets’ ligt. Dat is niet controversieel verklaard, en dus gaan we dat na de zomer bespreken. Daar zou de SP voor moeten zijn.’

Van Gerven: ‘Wij zijn ook…’

Mulder vult lachend aan: ‘…voor. Je ziet: ik probeer verbintenis te zoeken, maar het kost moeite.’

Van Gerven: ‘Nou, wij zijn voor een moratorium op fusies!’

Mulder: ‘De minister kan dat nu niet doen; daar heeft ze nou juist die wettelijke bevoegdheid voor nodig.’

Verbintenis vinden tussen VVD en SP valt inderdaad niet mee. De kans lijkt niet groot dat beide partijen een coalitie gaan vormen.

Van Gerven: ‘Niets is onmogelijk, maar waarschijnlijk is het niet.’

Mulder, luid lachend: ‘Daar ben ik het mee eens!’