Laatste nieuws
M. Berg en W.M.L.C.M. Schellekens
10 minuten leestijd
ouderen

Prikkel tot betere zorg

Plaats een reactie

Eigen bijdrage koppelen aan kwaliteit-prijsverhouding 

Ook in de gezondheidszorg is de marktwerking zo te organiseren dat de kwaliteit toeneemt en de kosten afnemen. Dat kan alleen lukken als niet de verzekeraars maar de patiënten zelf de aanbieders gaan prikkelen om dit soort zorgproducten te leveren.

De kwaliteit en doelmatigheid van de zorg kunnen (en moeten) nog steeds aanzienlijk worden verbeterd. De patiënt heeft recht op de beste zorg tegen een betaalbare premie. De politiek heeft kostenbeheersing nu als centrale doelstelling.


Om dit alles te bereiken is ‘marktwerking’ het toverwoord. Het gaat dan om deregulering, transparantie, keuzevrijheid, concurrentie en afrekenen op prestaties. Regisseur van dit spel wordt de zorgverzekeraar. Hij is de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt en hij moet voor de minister (en uit eigenbelang) zorgen voor kostenbeheersing c.q bezuiniging en betere kwaliteit.


Heeft dit kans van slagen? Kan de zorgverzekeraar de belangen van ver-zekerden, patiënten en samenleving dienen? Of moet het toch anders? Kan de patiënt zelf niet beter deze rol spelen, en wat is daar dan voor nodig?


In een recent artikel in Harvard Business Review analyseert Michael Porter waarom in de Verenigde Staten concurrentie heeft geleid heeft tot hogere kosten en lagere kwaliteit.1 Een artikel om de minister slapeloze nachten te bezorgen.


Porter betoogt met kracht van argumenten en op grond van onderzoek dat concurrentie moet plaatsvinden op het niveau van de zorg zelf en niet op dat van zorgverzekeraars of aanbieders: het gaat immers om de kwaliteit-prijsverhouding van het zorgproduct. Concurrentie op andere niveaus leidt tot verschuiving in plaats van vermindering van gelden, is gebaseerd op macht (van zorgverzekeraars ten opzichte van zorgaanbieders of andersom) en stimuleert risicoselectie.


Het beperkt ook de keuzevrijheid van patiënten, biedt de verkeerde incentives en legt meer de nadruk op kostenvermindering dan op kwaliteitsverbetering en innovatie.

Weeffout


Geldt dit doemscenario ook voor Nederland na de stelselwijziging? De stelselwijziging brengt eindelijk ziekenfonds- en particulier verzekerden in één systeem. De verzekerde zorg wordt vraaggericht omschreven en de financiering/honorering wordt gekoppeld aan zorgproducten. Er is sprake van een ruime basisverzekering, van acceptatieplicht en risicoverevening. De nadruk op transparantie geeft (eindelijk) zicht op de kwaliteit-prijsverhouding van zorgproducten.


Dit alles is belangrijke winst voor de kwaliteit van zorg. Om met Porter te spreken: concurrentie op zorgproducten die door zorgaanbieders worden geleverd, gericht op een betere kwaliteit-prijsverhouding, wordt meer dan ooit mogelijk. Er liggen dus grote kansen!


De weeffout in de plannen is echter de centrale positie van de zorgverzekeraars. Dit kan niet anders dan een pijnlijk en duur drama worden - voor verzekeraar, overheid, aanbieders en, last but not least, de patiënt. Dit heeft niets te maken met ‘onwil’ of ‘onkunde’ bij verzekeraars, maar alles met de onmogelijke positie waarin zij worden geplaatst.


Zij moeten via onderhandelingen contracten afsluiten met zorgaanbieders. Het resultaat van deze onderhandelingen is bepalend voor hun onderlinge concurrentiepositie en overleving. Via deze onderhandelingen zouden zorgaanbieders tegen minder kosten hogere kwaliteit leveren. Maar het resultaat zal tegenovergesteld zijn: hogere kosten ten koste van kwaliteit.

Mission impossible
Zorgverzekeraars concurreren om de gunst van de verzekerden/patiënten. Verzekerden kiezen hun verzekeraar vooral op premiehoogte. Patiënten willen de beste zorg, ongeacht de kosten. De verzekeraar heeft het meeste belang bij lage kosten: dit trekt (gezonde, premie betalende) verzekerden. Voor kwaliteit van zorg ligt dit heel anders. Hoge kwaliteit is vooral belangrijk voor (zieke, kosten veroorzakende) patiënten.

Wat betekent dit voor de kwaliteit?


• Het gaat de verzekeraar vooral om verzekerden en niet om patiënten. Patiënten blijken nauwelijks hun zorgaanbieder te kiezen op basis van kwaliteitsinformatie, ze hebben er ook geen (financieel) belang bij, laat staan dat ze op basis van betere contracten zullen kiezen voor een andere verzekeraar.


De verzekeraar heeft er daarom nauwelijks belang bij om meer te betalen voor betere kwaliteit of om hoge kwaliteit te stimuleren.


• De verzekeraar heeft minder verstand van kwaliteit dan de zorgaanbieder. Het gaat om geavanceerde kennis: over interdokter- en interziekenhuisvariaties (indicatiestelling en resultaten), om terugdringen van complicaties en het anders organiseren van zorg. Renderen dergelijke  investeringen voor verzekeraars? Het antwoord is ‘nee’. Verzekeraars die kwaliteitsafspraken maken met een aanbieder, zullen hun concurrenten gratis zien meeliften.


• Met uitzondering van serviceaspecten zullen aanbieders niet bereid zijn om met verzekeraars verschillende kwaliteitsafspraken te maken. Zij kunnen (en willen) patiënten binnen één zorginstelling niet verschillend behandelen, afhankelijk van hun verzekering. Zo zal in de onderhandelingen de nadruk komen te liggen op de kosten: zo veel mogelijk zorg tegen zo min mogelijk kosten. Kwaliteit is nauwelijks een concurrentie-item. Verholen risicoselectie en afschuiven van kosten is winstgevender.

Wat zal er dan met de kosten gebeuren?


• Concurrerende zorgverzekeraars kunnen geen gezamenlijke vuist maken als inkoper en worden dus uitgespeeld tegen elkaar. Zorgaanbieders zullen meer onderhandelingsmacht hebben door de (relatieve!) schaarste en door hun kennisvoorsprong.


Als budgettaire plafonds worden losgelaten omdat wordt vertrouwd op de countervailing power   van de verzekeraars, gaan aanbieders ongetwijfeld meer (en duurder) produceren. Een kostenexplosie is dan het gevolg. (Dit is de situatie vanaf 1 januari 2005 voor 10% van de ziekenhuiszorg bij de B-categorie DBC’s.) 


• Toename van de vraag en nieuwe ontwikkelingen zijn kostenverhogend. De druk van aanbieders en patiënten zal groot zijn. Kunnen verzekeraars hier regulerend optreden?

Veel verzekeraars voelen zich unheimisch in hun nieuwe rol. Dat is begrijpelijk: de regierol is een ‘mission impossible’. Er is geen enkele marktsector waar de regie namens de klant of overheid bij een verzekeraar ligt. In andere sectoren zijn klanten het noodzakelijke tegenwicht van leveranciers.
Ligt het niet veel meer voor de hand de regie daar te leggen waar hij hoort, namelijk bij de zorgaanbieders? Zij voelen zich in het huidige systeem opgesloten. Zij hebben de kennis, zij zijn gemotiveerd om kwaliteit te verbeteren. Het is dan wel noodzakelijk dat de patiënt als countervailing power  de prikkel biedt voor een betere kwaliteit-prijsver-houding.

Prikkel


Het is mogelijk in het nieuwe stelsel de marktwerking zo te organiseren dat de kwaliteit van zorg toeneemt en de kosten afnemen. Het klinkt bijna magisch, maar het principe is heel eenvoudig: de patiënt betaalt minder eigen bijdrage voor de zorg naarmate de kwaliteit-prijsverhouding gunstiger is. Het gevolg is dat om aantrekkelijk te blijven voor de patiënt de zorgaanbieder een sterke prikkel krijgt om steeds betere zorg te leveren tegen zo laag mogelijke kosten.


Wat is hiervoor nodig?


Ten eerste: verdere deregulering van de zorgaanbieders. Zij moeten de vrijheid krijgen om de zorg beter en goedkoper te leveren, zonder regelgeving die verhindert taken beter te verdelen of samenwerkingsverbanden te creëren tussen eerste lijn en ziekenhuis. Ook nieuwe marktpartijen (zoals privé-klinieken) moeten tot de markt worden toegelaten.


Deze aanbieders moeten vervolgens geïntegreerde zorgproducten  aanbieden (denk aan transmurale DBC’s), inclusief diagnostiek, behandeling, medicatie, opname, complicaties en overdracht. Als voorbeelden kunnen dienen de zorg voor de diabetespatiënt, heupvervanging bij artrose, begeleiden van zwangerschap, zorg voor demente ouderen. Ook delen van de AWBZ-zorg zouden op deze wijze kunnen worden georganiseerd, waarmee we ook van dat overgebleven schot tussen financieringsstromen af zijn.


De aanbieders bepalen zelf de organisatie en de prijs van die zorg en met wie ze samenwerken. Jaarlijks rapporteren ze over de geleverde kwaliteit. In nauwe samenwerking met het veld stelt een onafhankelijke, landelijke kwaliteitsautoriteit hiervoor indicatoren vast, die een goed beeld geven van de mate waarin de zorg patiëntgericht, effectief en veilig is.


Deze prijs- en kwaliteitsinformatie is openbaar en voor iedereen snel toegankelijk. Een onafhankelijk landelijk instituut, bijvoorbeeld de zojuist opgerichte Zorgautoriteit, rubriceert de aangeboden zorgproducten per zorgaanbieder in categorieën van kwaliteit en kosten: van kwalitatief bovengemiddeld tot ondergemiddeld, van relatief duur tot relatief goedkoop.


Aan deze categorieën worden eigen bijdragen gekoppeld: geen eigen bijdrage voor een zorgproduct met een gunstige kwaliteit-prijsverhouding, tot hogere eigen bijdragen bij minder gunstige kwaliteit-prijsverhoudingen.


De patiënt kiest voor een aanbieder en krijgt (als de zorg binnen het basispakket valt) deze zorg volledig vergoed als de kwaliteit-prijsverhouding optimaal is. Kiest de patiënt voor een minder goede of relatief duurdere aanbieder, dan betaalt hij een eigen bijdrage.


De zorgverzekeraar contracteert niet, voert geen regie, maar is een schadeverzekeraar. De patiënt declareert zijn rekeningen en de zorgverzekeraar betaalt, eventueel met inhouding van de verschuldigde eigen bijdrage (restitutiesysteem).

Cruciaal


Patiënten kiezen voor de zorg die zij wensen, en sturen daarmee de aanbieders naar een veel sterker patiëntgericht, effectiever, veiliger en doelmatiger zorg. Cruciaal is dat steeds de beste zorg voor een ieder zonder eigen bijdrage toegankelijk is. Daar waar dit (nog) niet mogelijk is, betaalt de patiënt (nog) geen eigen bijdrage, maar dit wordt dan publiekelijk aan een tijdstermijn gekoppeld, anders prijst de zorgaanbieder zich uit de markt. Dit is van belang voor de solidariteit in het zorgsysteem.


Het betalen van eigen bijdragen is ook verdedigbaar omdat kwalitatief mindere zorg op langere termijn vaak duurder is door complicaties, extra behandelingen, enzovoort.


Om de prikkel daadwerkelijk te laten werken, moet de eigen bijdrage aan de zorgkosten significant zijn. Voor lagere inkomens kan gedeeltelijke fiscale compensatie worden overwogen, zonder overigens hiermee de gewenste marktprikkels te ontkrachten. Op deze manier ontstaat een werkzaam tweepartijenstelsel (aanbieder-patiënt) waarin het keuzegedrag van de patiënt, ondersteund door een simpel maar effectief eigen-bijdragesysteem, de aanbieders voor het eerst echt gaat prikkelen tot het leveren van hoge kwaliteit tegen een concurrerende prijs. )


Aanbieders die niet effectiever en efficiënter gaan werken, verliezen patiënten die niet graag eigen bijdragen willen betalen. Tegelijkertijd hoeven patiënten in dit systeem niet per se rationele kiezers te zijn: als ze niet kunnen kiezen, dient de zorg door een ‘hoge kwaliteit, lage prijs’-zorgaanbieder (zonder eigen bijdrage) te worden geleverd. (Een acuut zieke patiënt zal naar de meest nabijgelegen aanbieder worden gebracht voor wie geen eigen bijdrage geldt.)

Iedereen wint


Is er dan geen sprake van schaarste in de zorg, waardoor de prijzen alleen maar zullen stijgen en de toegankelijkheid van zorg in gevaar zal komen?


Door de combinatie van marktwerking en deregulering zal van schaarste slechts zelden sprake blijken te zijn. In dit tijdschrift staan wekelijks voorbeelden van de wijze waarop patiënten veel sneller en beter kunnen worden geholpen met minder mensen en minder middelen. Hetzelfde geldt voor de ‘schaarse’ operatietijd of dure diagnostiek: door een betere organisatie of langer ‘openblijven’ verdwijnt de schaarste ook daar vrijwel altijd als sneeuw voor de zon.


Leidt dit dan niet tot ‘perverse reacties’?2 Natuurlijk zullen aanbieders data gaan manipuleren om schijnbaar goed te scoren en zullen ‘dure’ patiënten eerder worden doorverwezen. Maar het gaat hier om een markt met transparante informatie. Net als in de echte markt zal het reputatieverlies dat hoort bij stelselmatig sjoemelen immens zijn. Er zijn veel methoden om datamanipulatie en pervers gedrag te detecteren - binnen instellingen zelf, maar ook door slimme analyses van de door de instellingen aangeleverde gegevens. Daarbij: zijn de perverse reacties in het huidige systeem niet veel ernstiger?


Ten slotte: leidt dit niet allemaal tot een enorme stijging van de administratieve lasten? Nee, integendeel. Alleen voor die paar honderd (transmurale) DBC’s die 80 procent van de zorgkosten bepalen, is gedetailleerde rapportage van kwaliteitsinformatie belangrijk. Maar dat is ook noodzakelijk in het nu voorziene systeem met zorgverzekeraars in de regierol.


Is het zo veel gevraagd dat aanbieders inzage geven in hun kwaliteitsresultaten en dat de patiënt weet wat hij krijgt? Daartegenover staat een forse afname van aan onnodige regelgeving gekoppelde registraties, een afname van typische aanbodsturingsprocedures (zoals ver- en nieuwbouwprocedures) en minder onnodige kosten bij verzekeraars.


Iedereen wint. Zorgverzekeraars hoeven niet te investeren in een taak die ver van hun kernactiviteit afstaat. Patiënten krijgen zorg die beter op hun wensen en noden is afgestemd. Professionals en aanbieders worden weer verantwoordelijk voor de zelf geleverde zorg en de innovatie daarvan. De overheid trekt zich terug op de kerntaken en heeft doelmatigheid in de marktwerking georganiseerd.


De enige die verliezen zijn die zorgaanbieders die hun zorg inefficiënt en/of kwalitatief slecht blijven leveren.

Toonaangevend


Op deze manier gaat er richting zorgaanbieders een sterke prikkel uit om de zorg effectiever, veiliger, tijdiger, meer patiëntgericht en dus ook doelmatiger aan te bieden. We hebben gezien dat het kán (best practices) en we weten inmiddels ook hoe het moet.


Dit stelsel biedt ook een sterke prikkel om deze voorbeelden breed te verspreiden. Misschien lukt het dan toch om de miljarden binnen te halen die ons in het vooruitzicht werden gesteld door logistieke verbeteringen en de winst voortkomend uit de toepassing van richtlijnen (minder interdoktervariatie) en grotere patiëntveiligheid (minder wondinfecties, medicatiefouten, doorliggen).3 4


Op een aantal essentiële punten (basisverzekering, acceptatieplicht, marktwerking) slaat de overheid de goede weg in. Het is nu mogelijk in dit nieuwe zorgstelsel prikkels in te bouwen op het juiste concurrentieniveau: dat van het zorgproduct. Nederland kan zo een nieuw zorgstelsel creëren dat toonaangevend kan worden. Geen ingewikkelde en uiteindelijk onmogelijke constructies met verzekeraars die contracteren, maar patiënten die de noodzakelijke countervailing power  gaan leveren voor een steeds betere kwaliteit-prijsverhouding in de zorg.  n

prof. dr. M. Berg, arts, hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus MC Rotterdam
W.M.L.C.M. Schellekens, arts, algemeen directeur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht

Correspondentie: m.berg@bmg.eur.nl

SAMENVATTING

- Het nieuwe zorgstelsel biedt unieke kansen om de zorg te verbeteren en de kosten in de hand te houden.


- De regierol van zorgverzekeraars is hierbij contraproductief. Gegeven de positie van zorgaanbieders, de keuzen die de consument zal maken en de mogelijkheden die de zorgverzekeraars daartegenover kunnen stellen, zullen de kosten uit de hand lopen ten koste van de kwaliteit.


- De overheid zal dan moeten ingrijpen met centralistische sturing, vooral gericht op kostenbeheersing. Hiervan wordt de patiënt de dupe.


- Het kan ook anders. Prikkel de zorgaanbieder tot het leveren van producten met een gunstige kwaliteit-prijsverhouding door de eigen bijdrage van de patiënt daaraan te koppelen: hoe gunstiger die verhouding is, hoe lager de eigen bijdrage. De patiënt zal dan voor dát product kiezen.


- Het principe is eenvoudig, uitvoeringsproblemen zijn oplosbaar, het gaat nu om de politieke wil.




Literatuur


1. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Competition in Health Care. Harvard Business Review 2004; (June): 64-76.  2.  Schellekens W, Berg M, Klazinga N. Vliegen en gevlogen worden. Mythes en mogelijkheden van prestatie-indicatoren. Medisch Contact 2003; 58 (8): 291-4.  3. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press, 2001.  4. Bakker P. Het kan echt: betere zorg voor minder geld. Sneller Beter - De logistiek in de zorg. Eindrapportage TPG. Den Haag: Ministerie van VWS, 2004

Gerelateerde artikelen:


Eigen bijdragen niet zaligmakend

, Sanders, F.B.M., Rijen, A.J.G., van Ottes, L.


Medisch Contact  27 augustus 2004

Zorg verzekerd: Nederlands zorgstelsel vergeleken met dat van buurlanden

(Kosten)


Kooijman, Huib


Medisch Contact 16 januari 2004

Intelligent gebruik van een bot middel: pleidooi voor een beter doordachte invoering van de eigen bijdrage

(Opinie)


Geffen, W.T.F.M., Velpen, P. van der


Medisch Contact 20 juni 2003  

Een zorgstelsel dat doelmatig een hoge kwaliteit zorg produceert  - uitgewerkt artikel Marc Berg

zorgverzekeraars marktwerking in de zorg ouderen basisverzekering diagnose behandeling combinatie (dbc)
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.