Steunhart vereist ieders zorg
1 reactieIntroductie van complexe cardiale zorg in de praktijk
In het Hartcentrum in Leiden wordt bij patiënten met ernstig hartlijden een mechanisch steunhart geïmplanteerd. Het op een veilige manier introduceren van dit zorgprogramma, waar veel disciplines bij betrokken zijn, vergt veel inspanning.
In de geneeskunde wordt continu gezocht naar nieuwe behandelmethoden en technieken om de prognose voor de patiënt te verbeteren. Dit resulteert veelal in complexere zorg voor zeer zieke patiënten. Naast voordelen gaan nieuwe behandelmogelijkheden ook gepaard met valkuilen. Een te haastige introductie, zonder een goede voorbereiding, kan ernstige risico’s voor de patiënt opleveren. Zorgvuldigheid is daarom essentieel.1
In mei 2012 pleitten Van den Merkhof en Schaap voor een geprotocolleerde aanpak bij de introductie van nieuwe behandelingen.2 Zij onderschrijven de noodzaak van een landelijke regeling waarbij duidelijke voorwaarden worden gesteld aan de behandeling, de betrokken zorgverleners en de zorginstelling in zijn geheel. In lijn met dit pleidooi hebben de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie en de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie een leidraad voor de introductie van nieuwe technieken gepubliceerd.3
De implantatie van het mechanische steunhart, het left ventricular assist device (LVAD), is een voorbeeld van zo’n innovatieve techniek waarbij veel disciplines betrokken zijn en die bij uitstek een zorgvuldige voorbereiding vereist.
Eindtherapie
In het LUMC hebben de afgelopen twee jaar veertien patiënten met ernstig chronisch hartfalen een LVAD gekregen. Een LVAD is een pomp die de linkerkamer ondersteunt bij zijn pompfunctie. Door deze ondersteuning verbetert de algehele conditie van de patiënt, zodat hij weer een bijna normaal leven kan lijden. Een LVAD wordt in de pericardholte geïmplanteerd en via een percutane driveline van stroom voorzien. Dit betekent dat de patiënt altijd een controller (die de LVAD van buitenaf aanstuurt), een reservecontroller en twee batterijen bij zich moet dragen.
Tot dusverre werd het mechanische steunhart voornamelijk gebruikt om het falende hart tijdelijk te ondersteunen (bridge to transplant of recovery). Recente ontwikkelingen hebben geleid tot nieuwe LVAD’s, waarmee ook op langere termijn goede resultaten worden gehaald.
Eind 2010 is het LUMC daarom gestart met het implanteren van LVAD’s als zogeheten destination-therapieprogramma. Dit houdt in dat bij patiënten, voor wie andere hartchirurgische opties uitgesloten zijn en die niet in aanmerking komen voor een harttransplantatie, een LVAD wordt geïmplanteerd als eindtherapie voor eindstadium hartfalen.
Bij dit programma zijn verschillende disciplines betrokken: cardiologie, thoraxchirurgie, anesthesie, intensive care en paramedisch personeel. Hoewel het vanzelfsprekend is dat deze groepen met elkaar samenwerken in een hartchirurgisch centrum, stelt dit complexe zorgprogramma andere eisen aan deze samenwerking. Het vergt een grondige voorbereiding om dergelijke multidisciplinaire ketenzorg goed te implementeren in een (universitair) medisch centrum. Er moet worden voldaan aan een aantal randvoorwaarden om de veiligheid te kunnen borgen zoals ook Van den Merkhof en Schaap hebben benoemd: de betrokken disciplines moeten worden geschoold, er moeten checklists worden opgesteld, protocollen van de verschillende afdelingen moeten op elkaar worden afgestemd, patiënten en hun familie moeten worden voorgelicht en er is structurele evaluatie en implementatie van verbeterpunten nodig volgens de PDCA-cyclus (plan, do, check, act) van Deming.4
Risicoanalyse
Een onafhankelijk kwaliteitsadviseur met ervaring op het gebied van prospectieve risicoanalyses heeft zowel voorafgaand aan de eerste LVAD-implantatie als gedurende het programma risicoanalyses uitgevoerd om de veiligheid en kwaliteit te optimaliseren.
Op basis van de prospectieve risicoanalyse zijn protocollen en checklists ontwikkeld. In een flow-chart (zie figuur) is het zorgproces met de belangrijke beslismomenten visueel weergegeven, wat de structuur van het nieuwe programma verduidelijkt.
Door de vele overdrachtsmomenten in het proces is samenwerking en communicatie tussen alle specialistische afdelingen van essentieel belang. Daarom is er wekelijks een multidisciplinair overleg (MDO). Zowel artsen als paramedisch personeel ervaren dit als zeer positief. Tijdens dit overleg kwamen enkele punten naar voren die hebben geleid tot aanpassingen van de bestaande protocollen en checklists.
Zo bleek het voor een goede zorguitkomst van belang om tot aan de feitelijke implantatie te blijven checken of de patiënt geschikt is voor de ingreep. De klinische situatie van de ernstig zieke patiënten die in aanmerking komen voor het LVAD-programma wisselt namelijk sterk. Hun conditie heeft implicaties voor het postoperatieve beloop. Daarom is in het protocol opgenomen dat ook vlak voor de ingreep nogmaals wordt beoordeeld of de patiënt geschikt is.
Daarnaast bleek dat er behoefte was aan een nabespreking per patiënt, zowel op organisatorisch als medisch-inhoudelijk niveau, waarbij het hele proces van aanmelding tot ontslag wordt geëvalueerd.
Houvast
De protocollen en checklists geven houvast en afwijkingen van het proces vallen snel op, waarbij direct op het probleem kan worden ingespeeld.
Als voorbeeld hiervan kan de instelling van de reservecontroller dienen. Patiënten worden getraind in het verwisselen van de controller met de reservecontroller. Er bleek echter een verschil van visie te zijn over de instelling van de reservecontroller. Dit is in het MDO besproken en daarna kon het protocol worden aangescherpt waarbij duidelijk werd afgesproken wanneer, door wie en op welke stand de reservecontroller wordt ingesteld.
Een tweede voorbeeld is het antibioticabeleid. Het standaard antibioticabeleid is niet toepasbaar op deze complexe patiënten die langdurig voor de operatie in het ziekenhuis liggen. Daarom is in overleg met de afdeling infectieziekten een op maat gemaakt antibioticabeleid geïmplementeerd. Overigens bleek snel na introductie van het programma, dat het inbedden van een dergelijk complex proces in de organisatie, niet alleen vereist dat het protocol wordt gevolgd, maar ook de procedure met een zekere frequentie wordt uitgevoerd. Uit de eerste analyses is gebleken dat er tenminste één LVAD-procedure per maand moet plaatsvinden om voldoende ervaring van de betrokkenen te garanderen en ook om het team te laten samenwerken.
Marlieke Haeck, arts en promovendus, LVAD-coördinator
Leontine den Dijker, senior adviseur kwaliteit
Robert Klautz, thoraxchirurg
Harriette Verwey, hartfalen cardioloog
Allen: Hartcentrum Leiden, LUMC
Correspondentieadres: m.l.a.haeck@lumc.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Voetnoten
1. Risico`s van medische technologie onderschat. Rapport IGZ, oktober 2008
2. Van den Merkhof L, Schaap H. Veilige introductie van ‘nieuwe’ behandeling. Medisch Contact, 2012; 21:, 1262-5.
3. Introductie nieuwe interventietechnieken of devices in de klinische praktijk. NVVC/NVT, mei 2011 (http://www.nvvc.nl /http://www.nvtnet.nl)
4. Edwards Deming W. Out of the Crisis, 1982.
E.K. Fogelberg
huisarts scenarts, ZOETERWOUDE
Het LVAD programma heeft een duidelijke structuur om de beslismomenten houvast te bieden.......dat wil zeggen de momenten van de aanleg ervan. Hoe is het met de beslismomenten bij het afsluiten? Hoe verloopt de besluitvoprming bij toenmend hartfalen,... hoe bij toename van co-morbiditeit en zeker indien dat de aanleiding is tot levensmoeheid of een sterfbed? Welke plaats krijgt de KNMG richtlijn "tijdig praten over het overlijden" in dit beleid?
Kea Fogelberg, huisarts, scen arts, consulent palliatieve zorg