MC 51: Verreikende verantwoordelijkheid voor chirurg

Mag een hoofdbehandelaar blind varen op het advies van een medebehandelaar? En een chirurg op het advies van een anesthesioloog om een ingreep onder algehele in plaats van onder lokale anesthesie uit te voeren? Heeft een chirurg - in onderstaande casus een opererend oogarts - nog wat in te brengen als zijn collega aan de operatietafel, de anesthesioloog, het licht op groen zet voor een bepaalde vorm van anesthesie? De oogarts waande zich veilig om dát te doen waar hij goed in was: een hoornvliestransplantatie. En dat in het volste vertrouwen dat de anesthesioloog ook op zijn taak was berekend: de goede keuze voor en uitvoering van de anesthesie. ‘Dat is maar goed ook’, dacht de oogarts, ‘want de afgelopen twintig jaar heb ik mij alleen nog maar beziggehouden met ontwikkelingen op mijn eigen vakgebied.’

De in een kliniek voor dagbehandeling met enige spoed uitgevoerde hoornvliestransplantatie lukte. Tijdens het uitleiden ging het echter totaal mis en patiënte, die een belaste voorgeschiedenis had, overleed. Omdat de oogarts vond dat de anesthesie inclusief het uitleiden tot de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog behoorde, liet hij - tot ergernis van de familie van de overleden patiënte - de uitleg aan zijn collega over. Het regionaal tuchtcollege was onverbiddelijk: de operateur heeft de algehele verantwoordelijkheid voor de ingreep en dus ook voor de anesthesie en de keuze van de juiste vorm. Hij mag niet blind varen op het oordeel van de anesthesioloog, die overigens een eigen, specifieke verantwoordelijkheid voor de anesthesie tijdens de operatie draagt, aldus het college. De oogarts kreeg een berisping van het college. Hij had ook zijn algehele medische kennis over aspecten die bij een operatie van belang zijn, moeten bijhouden.

Slaat het college niet te ver door? Had het tuchtcollege niet méér moeten uitgaan van de eigen professionele verantwoordelijkheid van de anesthesioloog? Behoort de keuze van de anesthesievorm niet tot juist zíjn beroepsdomein, daartoe gevoed met informatie van behandelende artsen? Die informatie moet dan natuurlijk wel adequaat zijn en wellicht heeft het daaraan in deze casus ontbroken. Het feit dat de anesthesioloog in toenemende mate de patiënt ook preoperatief screent, past toch ook bij de hierboven verwoorde toedeling van verantwoordelijkheden? Kortom: als onder de gegeven condities de anesthesioloog adviseert tot een bepaalde vorm van anesthesie, moet de operateur daar ons inziens wél op kunnen varen. ‘Schoenmaker, blijf bij je leest’, zouden wij zeggen; maar misschien denkt u daar heel anders over.

B.V.M. Crul, arts

Mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ‘s-Gravenhage d.d. 6 juli 2004

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ‘s-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van: 1. A en 2. B, in hun hoedanigheid van Inspecteurs voor de Gezondheidszorg in de Regio Zuidwest, 3. C, wonende te D, 4. E, wonende te F, klagers, tegen: G, oogarts, wonende te H, de persoon over wie wordt geklaagd, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 19 maart 2003. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna repliek en dupliek hebben plaatsgevonden. Partijen hebben geen gebruikgemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 25 mei 2004. Klagers sub 2, 3 en 4 zijn verschenen, alsmede de heer I, Inspecteur voor de Gezondheidszorg, namens klager sub 1. Ook de arts is verschenen. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht, klager sub 4 en de heer I aan de hand van pleitaantekeningen.

2. De klacht

De klacht betreft de behandeling van mevrouw J, geboren in 1925, moeder van klagers sub 3 en 4, hierna de patiënte te noemen.

Ten gevolge van een virusinfectie is op 1 maart 2001 bij patiënte een perforatie van het hoornvlies van het linkeroog opgetreden. De arts heeft deze op dezelfde dag bij wijze van tijdelijke noodoplossing onder lokale anesthesie overhecht. Om het oog te redden was een hoornvliestransplantatie noodzakelijk. Deze bleek niet op korte termijn in een gespecialiseerd centrum te kunnen plaatsvinden, zodat de arts besloot deze transplantatie zelf te verrichten. Dit is op 7 maart 2001 gebeurd in het K te L, een dagbehandelingcentrum. Kort voor de operatie heeft de anesthesioloog voorgesteld de operatie onder algehele anesthesie te doen plaatsvinden, waarmee de arts heeft ingestemd. De operatie is succesvol verlopen, maar bij het uitleiden van patiënte is een complicatie (massaal subcutaan emfyseem met uitbreiding naar mediastinum en pericard en cardiopulmonale collaps) opgetreden. Ondanks reanimatie is ernstige hersenschade opgetreden, ten gevolge waarvan patiënte is overleden.

Klagers verwijten de arts dat hij heeft besloten om patiënte onder algehele anesthesie te opereren, zonder voldoende preoperatieve gegevens te verzamelen en een juiste risico-inschatting te maken. Daaruit zou zijn gebleken dat patiënte als ASA III diende te worden ingedeeld. Het dagbehandelingcentrum was niet ingericht om ASA III-patiënten verantwoord onder algehele anesthesie te behandelen. Binnen de maatschap van de arts was dan ook afgesproken om patiënten met een dergelijk risico in het dagbehandelingcentrum geen algehele anesthesie te geven.

Daarnaast verwijten klagers de arts dat hij de familie onheus heeft bejegend, toen hij verslag deed van het optreden van de complicatie. Hij heeft toen namelijk medegedeeld dat de operatie goed was geslaagd en dat hij daar tevreden over was, maar dat bij het uitleiden, toen hij de operatiekamer wilde verlaten, er iets was misgegaan. Voor nadere informatie verwees de arts naar de anesthesioloog.

3. Het standpunt van de arts

De arts betreurt het zeer dat de patiënte ten gevolge van een uitzonderlijke complicatie na de operatie is overleden. Hij meent evenwel dat hij zorgvuldig heeft gehandeld. De verantwoordelijkheid voor het geven van de narcose ligt volgens de arts geheel bij de anesthesioloog. Indien deze de arts de mogelijkheid biedt de operatie onder algehele anesthesie uit te voeren, gaat de arts ervan uit dat de anesthesioloog zich  voldoende heeft vergewist van de risico’s. De arts meent dat hij, als operateur, volledig op de kennis en vaardigheden van de anesthesioloog dient te kunnen vertrouwen.

De arts wist wel dat algehele anesthesie bij patiënte een verhoogd risico meebracht. Daarom was hij aanvankelijk uitgegaan van lokale anesthesie. Hij was blij verrast toen de anesthesioloog algehele anesthesie aanbood, want dan kon hij de operatie gemakkelijker verrichten.

De arts betwist dat algehele anesthesie in het geval van patiënte onverantwoord was. Hij vindt hiervoor bevestiging in het feitelijk verloop van de operatie, waarbij de anesthesie immers zonder problemen is verlopen. Hij meent dat de complicatie die bij het uitleiden is opgetreden, niet aan hem kan worden verweten.

In het contact met de familie achtte de arts het beter als de anesthesioloog het optreden van de complicatie bij het uitleiden zou mededelen, nu de anesthesie, inclusief het uitleiden, tot diens verantwoordelijkheid behoorde. Hij heeft zich dus beperkt tot mededelingen over de operatie zelf en verder verwezen naar de anesthesioloog.

Samengevat meent de arts dat de klacht niet gegrond is.

4. De beoordeling

4.1. Bij de beoordeling van de klacht stelt het College voorop dat de algehele verantwoordelijkheid voor een operatie ligt bij de operateur. Dat geldt ook voor de anesthesie en de keuze van de anesthesievorm. Daaraan doet niet af dat de anesthesioloog een eigen, specifieke verantwoordelijkheid heeft voor de anesthesie tijdens de operatie. Dit ontheft de operateur niet van diens vorenomschreven algemene verantwoordelijkheid. In zoverre kan het College de arts dus niet volgen in zijn visie op de verantwoordelijkheid voor de operatie.

Tijdens de mondelinge behandeling door het College heeft de arts in dit verband nog verklaard dat hij ongeveer twintig jaar geleden is afgestudeerd en sindsdien alleen ontwikkelingen op het gebied van de oogheelkunde heeft bijgehouden, zodat hij van de aspecten die een rol spelen bij de keuze voor algehele anesthesie geen actuele kennis meer bezit. Het College acht dit zorgelijk. Vanzelfsprekend behoeft een oogarts niet de kennis bij te houden die van een anesthesioloog wordt verlangd, maar een arts die patiënten opereert, behoort zijn algemene geneeskundige kennis over aspecten die bij een operatie van belang zijn bij te houden, ook al liggen deze aspecten niet direct op het gebied van zijn specialisme.

4.2. Patiënte was 75 jaar oud en had een belaste voorgeschiedenis (angina pectoris, dyspnoe d’effort, hypercholesterolemie, chronisch obstructief longlijden, grote hernia diafragmatica). Iemand zoals patiënte behoort niet in een dagbehandelingcentrum onder algehele anesthesie te worden gebracht, want daar zijn onvoldoende mogelijkheden om eventuele complicaties te kunnen behandelen. De arts heeft dit miskend en is blind afgegaan op mededelingen van de anesthesioloog. Gezien zijn eigen aanvankelijke - terechte - bedenkingen tegen algehele anesthesie bij patiënte, had het echter op zijn weg gelegen om bij de anesthesioloog te verifiëren dat deze over alle relevante gegevens beschikte en op verantwoorde wijze tot zijn advies gekomen was.
De arts heeft in dit verband nog opgemerkt dat het verloop van de anesthesie tijdens de operatie de juistheid van de keuze voor algehele anesthesie bevestigde, nu deze zonder problemen was verlopen. Hij ziet kennelijk nog niet in dat hij patiënte aan een onder de omstandigheden niet verantwoord risico heeft blootgesteld. Het enkele feit dat het risico zich vervolgens pas bij het uitleiden verwezenlijkt heeft, maakt dit niet minder verwijtbaar.

4.3. Voorzover de arts tot zijn handelwijze is gekomen omdat de benodigde medische gegevens (nog) in het dossier ontbraken, geldt dat de arts hiervan evenzeer een verwijt moet worden gemaakt. De operateur is er verantwoordelijk voor dat het dossier alle relevante informatie over de patiënt bevat en dat andere specialisten die hem bij de operatie adviseren en/of bijstaan daarover kunnen beschikken.

4.4. De wijze waarop de arts de familie over het verloop van de operatie heeft ingelicht is ten minste zeer ongelukkig te noemen. Deze geeft wederom blijk van een verkeerde, te beperkte visie van de arts op zijn verantwoordelijkheid als operateur en daar-naast van een gebrekkig inlevings-vermogen ten aanzien van zijn gesprekspartners.

4.5. De conclusie is dat de klacht gegrond is en dat aan de arts een maatregel moet worden opgelegd. Het College is van oordeel dat het aan de arts te maken verwijt van dien aard is, dat niet met een waarschuwing kan worden volstaan. Het zal de arts dan ook een berisping opleggen.

4.6. Het is in het algemeen belang dat deze beslissing in bredere kring bekend wordt. Het College zal dan ook bepalen dat de beslissing in geanonimiseerde vorm wordt gepubliceerd als hierna te vermelden.

5. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ‘s-Gravenhage

legt aan de arts de maatregel van berisping op;

bepaalt dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt door plaatsing in de Staatscourant en door aanbieding ter bekendmaking aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.
Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter; mr. C.C. Dedel-van Walbeek, lid-jurist; prof. dr. R.G. Pöll, dr. M.E. Vierhout en S. van Dam-Horowitz, leden-artsen; bijgestaan door mr. P.C. Römer, secretaris en - bij vervroeging - uitgesproken ter openbare terechtzitting van 6 juli 2004.