Verzekeraar misbruikt ‘medische noodzaak’
7 reactiesopinie
Menig verzekeraar laat aan patiënten weten dat hun medicijnen alleen worden vergoed als de huisarts even ‘medische noodzaak’ op het recept schrijft. Maar dat legt de verantwoordelijkheid volgens huisarts Tack op het verkeerde bordje.
Alleen al de afgelopen week heb ik met drie verschillende patiënten consulten gevoerd omdat zij ‘hun medicijn niet meer kregen van de apotheek’. Waar het hier uiteraard om gaat is dat hun zorgverzekeraar alleen nog het preferente preparaat van hetzelfde generieke middel vergoedt. Als de patiënten dan hun verzekeraar bellen, horen ze van de klantenservice dat de vergoeding geen probleem is, als de dokter er maar even ‘medische noodzaak’ bij zet.
Mijn frustratie over de positie waarin de zorgverzekeraars mij duwt, groeit. Ik heb namelijk wel wat beters te doen dan met patiënten discussiëren of hun – vaak niet te objectiveren – klachten wel of niet aan het middel te relateren zijn. Bovendien zijn dit soort discussies niet bevorderlijk voor de arts-patiëntrelatie. Voor deze afschuiverij van verantwoordelijkheden door de zorgverzekeraar – want dit gaat over geld, niet over zorg – wil ik me niet langer lenen.
Ik pleit ervoor dat we hier als artsen een gezamenlijk standpunt over innemen en de discussie over geld terugleggen waar deze hoort.
Intussen heb ik een document gekoppeld als sjabloon in mijn HIS (zie kader). Elke volgende keer dat een patiënt de vergoedingenproblematiek bij mij neerlegt, voorzie ik deze brief – uiteraard na toestemming van de patiënt – van de benodigde inhoudelijke informatie. Ik print deze uit voor de patiënt met het advies deze naar zijn verzekeraar te sturen.
Aan: de medisch adviseur van verzekeraar X
Geachte heer/mevrouw,
Tot mij wendde zich bovenstaande patiënt, uw verzekerde, i.v.m. problemen rondom de vergoeding van een geneesmiddel. Het gaat hier om het middel xxx, hetgeen i.v.m. het door u gevoerde preferentiebeleid niet vergoed wordt. Zoals bekend is vergoeding vaak wel mogelijk als er een verklaring van ‘medische noodzaak’ wordt afgegeven.
Het invullen van het preferentiebeleid zoals u dit doet, is een keuze van u als verzekeraar, en niet van mij als arts. De problemen die dit in de dagelijkse praktijk met zich meebrengt, legt u echter neer bij de patiënt, de arts en de apotheker. Aansluitend bij het standpunt van de Landelijke Huisartsen Vereniging geef ik daarom geen verklaring van ‘medische noodzaak’ af. Dat u er als verzekeraar voor kiest om op de huidige wijze invulling te geven aan het preferentiebeleid, betekent ook dat de verantwoordelijkheid voor de beoordeling of u een niet-preferent middel vergoedt, bij u ligt.Onderstaand treft u de inhoudelijke informatie die uw medisch adviseur nodig heeft om die afweging te maken. Ik wens u hierin wijsheid toe.
Met vriendelijke groet,
M. Tack, huisarts
Aukelien van Nijen
psychiater, Olst
Uw artikel is mij uit het hart gegrepen. Een vergelijkbare situatie doet zich voor binnen mijn vakgebied, de psychiatrie, voor. Zoals bekend worden benzodiazepinen niet meer vergoed vanuit de zorgverzekering, tenzij voor een klein aantal indicaties.... Wanneer iemand daar aan voldoet moet er B2 op het recept worden geschreven. De indicaties zijn in mijn vakgebied alleen voor patienten met chronische complexe psychiatrische problematiek en voor patienten met angsststoornissen die ondanks meerdere tweede lijns behandelingen niet klachtenvrij zijn. Om mij onbekende redenen is er echter toch het idee gaan leven, dat indien een psychiater benzo's voorschrijft dit altijd tot een B2 indicatie leidt. Ik weet dat er psychiaters zijn die altijd B2 op de recepten schrijf. In mijn vrijgevestigde praktijk heb ik echter over het algemeen geen patienten die aan de criteria voldoen. Toch komt het voor dat patienten van de huisarts horen dat ik dit wel doe, en dat dat de belangrijkste reden is voor een verwijzing. Ook blijven er verschillende apotheken tegen patienten zeggen dat de psychiater alleen maar B2 op het recept hoeft te schrijven, als ware het een administratieve handeling, om voor vergoeding in aanmerking te komen. Beste huisartsen en apothekers: mochten patienten in mijn praktijk binnen de bovengenoemde groep vallen, dan zal ik niet schromen om B2 op het recept te schrijven. In alle andere gevallen moeten patienten het gewoon zelf betalen, of gewoon besluiten te stoppen, want dat is vaak goed mogelijk, al dan niet onder begeleiding. Met het eigen risico van € 350,- is het zelf betalen overigens meestal goedkoper dan een al dan niet legitiem voorschrift van een psychiater.
W.F.A. Jacobs
huisarts, OTTERSUM
Het bijzondere is dat de apotheker uiteindelijk afgestraft kan worden. Wanneer ik als huisarts medische noodzaak noteer komt de verzekeraar ( VGZ ) later bij de apotheker controleren. De apotheker wordt verantwoordelijk gehouden en krijgt een boe...te opgelegd. De medische noodzaak verklaring van de arts is niets waard. Wij hebben in de hagro besloten de mensen terug te verwijzen naar de verzekeraar. Indien wij een verklaring invullen is 99% geen medische noodzaak.
B. Bakker
Huisarts, RIJSWIJK ZH
De briefjescultuur zorgt ervoor dat de Zorgverzekeraar e.e.a. binnen de basisverzekering kan vergoeden. Uit reacties van diverse patienten krijg ik de indruk, dat er volstrekte willekeur is bij de Zorgverzekeraars. Dat zou betekenen dat binnen de bas...isverzekering er absolute rechtsongelijkheid is, gelegitimeerd door die briefjes. Dit lijkt plaats te vinden zonder toezichthouders, die in Nederland op vele plekken niet lijken te bestaan.
De motieven van zorgverzekeraars lijken niet altijd gericht op kostenreductie, maar ook op imago, souplesse van afwikkelen en daarvoor worden onze briefjes naar willekeur voor gebruikt.
Ik richt dus een oproep aan de NZA en CVZ hier eens in te duiken voordat we weer eens een hylarische uitzending van RADAR over o.a. dit onderwerp tegemoet kunnen zien.
J. Begeman
huisarts
Ik ben het er helemaal mee eens dat dit een rare verplaatsing van verantwoordellijkheid is: we worden wel geacht kostenbewust en doelmatig te handelen, maar we kunnen meestal niets zeggen over het belang (met betrekking tot kosten) van het ene... generieke middel ten opzichte van het andere. De kosten veranderen per verzekeraar, en inkopende apotheker. We moeten zorgen dat de winst op de medicatiekosten niet verloren gaat door de kosten van tientallen consulten per maand over deze zaken. De apotheker moet meer ruimte krijgen dit zelf op te lossen met de verzekeraar.
F.F. van der Meulen
Huisarts, AMERSFOORT
Ondanks deze keurige brief gaan we dit niet winnen. Als pragmaticus zeg ik: Laten we in het HIS inbouwen dat onder ieder voorschrift "medische noodzaak" komt te staan (wij hebben immers na zorgvuldige anamnese en onderzoek vastgesteld dat er een goed...e reden c.q. medische noodzaak bestaat een medicament voor te schrijven). Einde discussie.
R.C.J. Smeenk
Huisarts, AMSTERDAM
Wat een eenvoudige en slimme oplossing, die collega van der Meulen voorstelt. je moet er wel even opkomen natuurlijk. Bij recepten waar geen medische noodzaak voor bestaat kunnen we dan eventueel toevoegen 'zonder medische noodzaak'.
J.M.P.G. Janssen
huisarts, AALTEN
Zo simpel als collega van der Meulen het stelt, is het helaas niet. Diverse verzekeraars gebruiken inmiddels een formulier dat de apotheker dient in te vullen, maar deze stuurt dit door naar de huisarts met het verzoek de medische noodzaak te motiver...en. Zie ook de discussie over dit onderwerp op de Landelijke discussielijst van de LHV. Via deze lijst heb ik begrepen dat de LHV werkt aan een standpunt hierover. Het zou tijd worden.
Wanneer wij als huisartsen (en specialisten) consequent generiek voorschrijven, dan moet het probleem terug naar waar het hoort: de apotheker en de verzekeraar. Discussies met patiënten over al of niet vermeende bijwerkingen zijn zinloos. Waar praten we bovendien over? Ik denk dat veel patiënten door het huidige eigen risico van 350 euro toch al (een groot deel) van hun medicatie zelf betalen.