Apen leren dokters ruzie oplossen

samenwerking

Ziekenhuis wordt veiliger door conflicten structureel te reguleren

In een complexe organisatie als een ziekenhuis is onenigheid een bijna alledaags verschijnsel. Ruzie maken heeft evolutionaire wortels. Door de achtergronden ervan te begrijpen, is het beter te hanteren.

Maarten Imkamp

De afgelopen jaren trokken ruziënde specialisten in ziekenhuizen verschillende malen de aandacht van de media. In een complexe organisatie als een ziekenhuis, is de kans op een conflict zeer reëel. Bij intensieve samenwerking kunnen verschillen in visies en belangen optreden die tot botsingen en spanningen leiden. Het hoort erbij.¹ Een ruzie kan echter ook leiden tot nieuw beleid. Bij een constructieve ruzie komt de informatie open op tafel, wordt er lering uit getrokken en ontdekt men nieuwe oplossingen. Vervolgens komt men tot verzoening. Leren om constructief ruzie te maken is daarom essentieel op een plek waar intensieve samenwerking nodig is en het draait om patiënt-veiligheid.

Om constructief ruzie te kunnen maken, moeten we eerst de (biologische) basismechanismen begrijpen die aan ruzie en verzoening ten grondslag liggen.

Ruzie en verzoening
In 2010 legde gedragsbioloog Jan van Hooff in Medisch Contact uit dat samenwerking in onze genen zit.² Hetzelfde geldt voor ruzie en verzoening.³ Frans de Waal, bekend van gedragsonderzoek bij primaten, beschrijft hoe chimpansees binnen een groep van elkaar vervreemden of onzeker worden van elkaars bedoelingen als er geen mogelijkheid is om het openlijk met elkaar oneens te zijn.⁴ Biologisch gezien heeft ruzie de signaalfunctie dat het evenwicht tussen het individuele belang en de meerwaarde van de groep uit balans is geraakt. Een groepslid voelt (terecht of onterecht) dat de baten van de samenwerking niet opwegen tegen zijn investeringen en de concessies aan de andere partij.

Na een ruzie kan een nieuw evenwicht ontstaan. Verzoening – en daarmee herstel van beschadigde relaties – is belangrijk voor de samenwerking. Door verzoening komt een groep weer tot rust zodat nieuwe verhoudingen zich kunnen settelen. De Waal constateert hoe binnen chimpanseekolonies na een machtsstrijd de sociaal dominante leider vaak het initiatief voor verzoening neemt. Hij maakt een verzoeningsgebaar naar zijn belager en investeert daarmee in het herstel en de versterking van de relaties binnen de groep.

Verstoord evenwicht
Ruzie en verzoening zijn dus biologisch geworteld en gericht op (her)structurering van relaties binnen een groep. Als we ruzie in deze betekenis zien, ontstaat ruimte voor nieuwe oplossingen en afspraken. Ook binnen maatschappen, of andere samenwerkingsverbanden in een ziekenhuis, bestaat een delicaat evenwicht tussen enerzijds het realiseren van de individuele doelen inclusief de meerwaarde die de groep voor het individu oplevert en anderzijds de ‘kosten’ van deelname aan de groep.⁵

Een verstoord evenwicht kan er als volgt uitzien. Mw. Peeters en dhr. Jacobs, twee van de vijf leden van maatschap X, hebben al jaren ruzie. Zij verschillen van mening over het medicatiebeleid. Tijdens haar diensten verandert mw. Peeters het door de anderen ingestelde medicatiebeleid. Dit maakt dhr. Jacobs woedend en hij uit zich intimiderend. Mw. Peeters voelt zich aangevallen en gekwetst. Beiden vinden de ander incompetent en uiten dit in de wandelgangen. Ze mijden elkaar en communicatie loopt via de verpleging. De overige leden van de maatschap mengen zich niet in deze ruzie maar geleidelijk aan beïnvloeden de spanningen het functioneren van de maatschap. In korte tijd vinden twee wisselingen binnen de maatschap plaats. Op de betrokken afdelingen zijn er veel personele wisselingen en het ziekteverzuim is hoog. Bemoeienis van het stafbestuur heeft geen succes. Externe mediation mislukt. Mw. Peeters blijft overtuigd van haar gelijk. Uiteindelijk moet ze gedwongen afscheid nemen.

Signaal van disbalans
In eerste aanleg lijkt het te gaan om een ordinaire machtsstrijd op het gebied van medische competentie. Alle elementen van ruzie zijn in dit voorbeeld aanwezig: goed bedoelde intenties, blokkade ervan, frustratie, gevoel van bedreiging, machtsstrijd, emoties en egocentrisch gedrag.

Het was anders verlopen als het gedrag van de opponenten was herkend als een signaal van disbalans binnen de groep. De zich afzijdig houdende maatschap verzuimde om de zaak openlijk te bespreken. Ook het stafbestuur herkende de signaalfunctie niet. Als de maatschap en het stafbestuur de ruzie open hadden gemaakt, had er transparantie in intenties en motieven kunnen komen en vervolgens een heroverweging van inhoudelijk beleid. Het doorwoekeren van de spanningen was voorkomen en verzoening zou de volgende stap kunnen zijn. Nu versterkte de agressieve veroordeling door dhr. Jacobs de koppigheid van mw. Peeters. De achterliggende motivatie voor haar gedrag kwam daardoor niet op tafel, waardoor een kans op een oplossing niet werd benut. Mw. Peeters bleek tijdens haar opleiding, vijf jaar geleden, bij een ernstig incident betrokken te zijn geweest. Tijdens een dienst voelde zij zich onder druk gezet om een behandeling uit te voeren waar ze niet achter stond en die achteraf bezien tot zeer ernstige complicaties heeft geleid. Hoewel in opleiding, werd zij erop aangesproken dat zij haar twijfels niet duidelijk had gemaakt. Zij heeft zich toen voorgenomen aan haar eigen inzichten vast te houden.

Rol (staf)bestuur
Omdat spanningen en ruzie aan de orde van de dag zijn in een ziekenhuis is het reguleren van spanningen en ruzies dus een elementaire bestuurlijke taak.

Door te erkennen dat ruzie hoort bij complexe gemeenschappen waarbinnen afhankelijkheidsrelaties bestaan, wordt het in een ander daglicht geplaatst en mogelijk eerder bespreekbaar. Spanningen vroeg signaleren, ruzie bespreekbaar maken en escalatie voorkomen zijn taken van het (staf)bestuur. Door eerder en op een andere wijze naar oplossingen te zoeken, blijft verzoening binnen bereik en kan worden voorkomen dat ineffectieve actie- en reactiepatronen ontstaan met alle gevolgen van dien.

Onderzoek binnen chimpanseekolonies heeft laten zien dat de groepsleden preventief aan conflictregulatie doen. Er zijn ‘vredesagenten’ die bij spanning in de groep de individuele leden aandacht geven voordat er escalatie ontstaat.⁶ In een ziekenhuis waar ik heb gewerkt, vervulde een kleine groep oudere specialisten met veel statuur en ervaring, een regulerende rol door aandacht te geven aan spanningen in maatschappen. Zo’n groep kan oplopende spanningen reguleren en ruzies vroegtijdig signaleren. Inzicht in de aan ruzie ten grondslag liggende mechanismen en interventiemogelijkheden (zoals conflict-mapping en het aanbieden van alternatieve gedragsrepertoires) kan hierbij behulpzaam zijn. Ook een jaarlijkse ‘vlootschouw’ van de maatschappen door het (staf)bestuur kan vroege signalen van bestaande spanningen aan het licht brengen. Omdat een conflict in potentie kan leiden tot patiëntschade, ligt koppeling aan het veiligheidsmanagement-systeem of aan het Individueel Functioneringssysteem Medisch Specialisten voor de hand. Zoals het binnen de veiligheidscultuur van belang is om fouten bespreekbaar te maken om tot verbetering te komen, is het van belang om spanning en ruzie vroegtijdig bespreekbaar te maken en daar binnen een organisatie professioneel mee om te gaan.

Door een ruzie goed te reguleren kan beschadiging van relaties binnen een organisatie, patiëntenleed en imagoschade worden voorkomen. Conflictregulatie is niet iets incidenteels, maar moet gezien worden als een structureel onderdeel van gezonde bedrijfsvoering. Uiteindelijk is de patiëntveiligheid hiermee gediend.

Maarten Imkamp, bestuursadviseur en interim-bestuurder

Correspondentieadres:

info@maarten-imkamp.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Meer lezen

• Snel ingrijpen bij conflict nog lastig
• Vrede in de maatschap
• De helende werking van ruzie
• Het recept voor ruzie
• ‘Laat ruzie niet doorsudderen’

Voetnoten

1. Axelrod L, Johnson R. 2005. Turning conflict into profit. Edmonton: The University of Alberta Press.
2. Maassen H. Teamwork zit in de genen. Medisch Contact, 2010; 17: 756-60.
3. Hooff JARAM. 2001. Conflict, reconciliation and negotiation in non-human primates: the value of long-term relationships. In: Nol R. e.a. Economics in Nature: social dilemmas, mate choice and biological markers. Cambridge University Press.
4. Waal F de. 1988. Verzoening: vrede stichten onder apen en mensen. Utrecht: Het Spectrum.
5. Brown R. 2000. Group Processes, 2nd edition. Malden, MA: Blackwell Publishing.
6. Rohr CR von, Koski SE, Burkart JM, Caws C, Fraser ON, et al. Impartial Third-Party Interventions in Captive Chimpanzees: A Reflection of Community Concern. PLoS ONE 2012; 7(3): e32494. doi:10.1371/journal.pone.0032494