Te veel verschil in behandeling
8 reactiesKOSTEN & BATEN
Terugdringen variatie tussen dokters reduceert de zorgkosten
De behandeling die patiënten krijgen, hangt vaak af van welke dokter er aan hun bed staat. Dat zou niet zo moeten zijn, vinden Bertien Dumas en Martijn Ludwig, van adviesbureau Deloitte. Zij bedachten een praktisch plan om meer op één lijn te komen.
In 2012 ging er in Nederland 43 miljard euro om in de curatieve gezondheidszorg. Dit is 5,6 procent van het geld dat wij met elkaar verdienen. Van deze 43 miljard besteden we 23,9 miljard euro aan ziekenhuiszorg.1 Om kosten terug te dringen wil men ‘onnodige’ zorg reduceren door de praktijkvariatie tussen ziekenhuizen te verkleinen. De gedachte is dat concentreren van specifieke hoogwaardige en laagvolumezorg in een beperkt aantal ziekenhuizen leidt tot het verhogen van kwaliteit en efficiency.
Wij onderschrijven de noodzaak van het terugdringen van praktijkvariatie, maar pleiten voor een belangrijke toevoeging, namelijk het terugdringen van de interdoktervariatie. Daar waar interpraktijkvariatie verklaard kan worden door verschillen in demografie, sociaal-culturele facetten, epidemiologie of lokaal aanbod, geldt dit voor interdoktervariatie niet. Interdoktervariatie kan in de regel verklaard worden door verschillen in behandeling tussen professionals. De behandeling is dus (in grote mate) afhankelijk van de arts die de patiënt behandelt.
Uit uitgebreide studies blijkt dat terugdringen van variatie bijdraagt aan de reductie van de kosten. De vraag is: hoe kun je op een verantwoorde manier de interdoktervariatie verlagen en de efficiency verhogen zonder afbreuk te doen aan de behoeften van individuele patiënten?
Hoogvolumezorg
Verschillen in behandelwijzen kunnen deels verklaard worden door verschillen in patiëntkenmerken. Echter, hoeveel van de ziekenhuiszorg bestaat uit behandeling van zeer specifieke patiënten? Het grootste volume aan zorg bestaat nog altijd uit electieve behandelingen aan patiënten die, als je er objectief naar kijkt, best een aantal overeenkomsten vertonen. Kortom, bij hoogvolumezorg is het zeer interessant om de interdoktervariatie te reduceren.
Gedrag en processen
Daarnaast is het van belang dat artsen inzicht krijgen in hun gedrag en processen. Verschil in opleidingsniveau, opleidingsverleden en toegang tot informatie zijn enkele van een groot aantal factoren die leiden tot verschillend gedrag. Aan de hand van inzicht in de variatie ontstaan waardevolle discussies tussen de professionals; over protocollen, over de uitvoering hiervan en het aanspreken van elkaar op gedrag. Nieuwe methodieken worden gedeeld en afspraken worden gemaakt hoe elkaar scherp te houden in de uitvoering. Dit alles leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg én reductie van kosten door terugdringen van onnodige zorg.
Gedrag veranderen
Vraag aan tien willekeurige dokters wat de kosten zijn van het aanvragen van een MRI-scan en je krijgt tien verschillende antwoorden. Als artsen geen inzicht hebben in de kosten van de verschillende diagnostische opties en behandelingen, kunnen ze dit ook niet mee laten wegen in hun keus voor bepaalde diagnostiek of behandeling.
Wij hebben instrumenten ontwikkeld aan de hand waarvan we dokters dat inzicht geven. Zo kunnen zij een inhoudelijke discussie voeren over de juiste behandelwijze, voor goede kwaliteit én doelmatigheid. Onze ervaring is dat dit leidt tot kwaliteitsverbetering. Het weglaten van onnodige diagnostiek en behandeling en dus het verlagen van kosten volgt dan vanzelf. De aanpak bestaat globaal uit twee stappen:
Stap 1 Creëer en deel managementinformatie met inzicht in het aantal aanvragen en de kosten per patiëntengroep per dokter (zie voorbeelden: figuur 1 en 2).
Veel ziekenhuizen beschikken over enige vorm van managementinformatie, maar in de meeste gevallen is het voor de dokters moeilijk inzicht te krijgen in hoe zij als vakgroep en als individu presteren. Wij pleiten ervoor om maandelijks eenvoudige en overzichtelijke rapportages aan dokters ter beschikking te stellen. Daarnaast adviseren wij om dokters te informeren over de kosten van diagnostiek en behandeling, bijvoorbeeld via ‘placemats’ met kosten van veel aangevraagde labbepalingen.
Stap 2 Faciliteer de discussie tussen professionals hoe de variatie terug te dringen en het aantal aanvragen en kosten te laten dalen. Help de dokters met het naleven van de gemaakte afspraken. Dit kan bijvoorbeeld door tijdens de vakgroepvergaderingen het onderwerp terug te laten keren en door inzicht te geven aan professionals op persoonsniveau.
Een oorzaak van de interdoktervariatie kan zijn de verschillen in patiëntkenmerken, maar ook verschillen in interpretatie van protocollen, verschil in opleiding van arts-assistenten, niet naleven van gemaakte afspraken, onvoldoende IT-ondersteuning et cetera. Per oorzaak ondersteunen wij dokters met het opheffen van de barrières en verbeteren van hun werkprocessen. Dit kan zijn door protocollen aan te scherpen, IT-ondersteuning beter te organiseren en een cultuur te creëren waarin men elkaar aanspreekt op gemaakte afspraken. Een voorbeeld hiervan is het selectiever aanvragen van diagnostiek, het opleiden en begeleiden van arts-assistenten en het maken van goede afspraken over wie labbepalingen mag aanvragen (secretariaat, verpleegkundige, arts).
Besparing
Op basis van onze ervaring bij verschillende topklinische en regionale ziekenhuizen in Nederland schatten wij in dat er jaarlijks 1,1 miljard euro bespaard kan worden door het terugdringen van de interdoktervariatie (zie tabel 1). Ons inziens is dit een conservatieve schatting. Wij nemen aan dat de ligduur 10 procent korter kan, terwijl uit onderzoek blijkt dat additionele reductie mogelijk is.2
Wij stellen dan ook voor om de interdoktervariatie hoog op de agenda te plaatsen van ziekenhuisbestuurders en medisch specialisten zodat zij, ieder vanuit hun eigen rol, kunnen helpen om de kosten in de zorg terug te dringen.
Bertien Dumas, arts MBA, senior adviseur bij Deloitte
dr. Martijn Ludwig, senior adviseur bij Deloitte
contact: kvanschie@deloitte.nl; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.
Lees meer
- Praktijkvariatie ongelooflijk groot (sept 2012)
- ´Praktijkvariatie onbewezen´ (sept 2012)
- ´Praktijkvariatie nauwkeuriger bepalen´
Voetnoten
1. CBS/2013: cbs.nl/nl-NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2013/2013-037-pb.htm.
2. Borghans HJB. Reducing hospital length of stay by improving quality of care? Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen 2012.
R.L. Oei
internist-allergoloog, Groningen
Het artikel van Dumas en Ludwig laat een 'praktisch' plan zien, om kosten te besparen. Mijn vraag is of dit in de praktijk ook wel eens uitgevoerd is.
In het UMCG heb ik een soortgelijk voorstel gedaan (tonen van kosten van de aanvraag tonen bij de... order, dit kan technisch in ons aanvraagsysteem). Hier is ook de meeste recente evidence voor(1) en zoals eerder genoemd zijn artsen zich er vaak niet van bewust hoeveel de verschillende aanvragen kosten en wordt dit aspect dus niet meegenomen in de afweging om wel of niet aan te vragen. Verder ontbreekt er vaak 'feedback', zoals artsen bijv. wel krijgen bij een aanvraag voor een CT-scan waarbij de radioloog beoordeeld op basis van aanvraaggegevens of het aangevraagde onderzoek zinnig is of niet. Ik snap dat dit niet te doen is voor lab-aanvragen.
Helaas stuitte dit op weerstand hier. Aangevoerd werd dat de nadruk meer op optimalisatie van diagnostiek (inhoudelijke discussie) moest liggen (en niet verminderen van diagnostiek). Hierbij werd dus stap 2 als stap 1 gezet.
Graag nodig ik de collega's van Deloitte uit om hier eens te gaan praten
waarom stap 1 stap 1 moet blijven.
1. L.S. Feldman, Impact of Providing Fee Data on Laboratory Test Ordering, A Controlled Clinical Trial, JAMA Intern Med. 2013;173(10):903-908.
A.L. Cense
psychiater, STOUTENBURG
Mij bleek intussen dat dit artikel niet gelezen moet worden als de zoveelste oprisping van een zoveelste adviesbureau: Tenzij er dubbelgangers zijn, is Mw. Dumas al enige tijd manager zorginkoop 1e lijn bij Menzis.
W.J. Duits
Bedrijfsarts, HOUTEN
Breng de Geneeskunst terug in de Geneeskunde. Artsen die op basis van gedegen kennis besluitvaardig kunnen zijn en durven te staan voor hun oordeel. Artsen die hebben geleerd met onzekerheid om te gaan en niet kiezen voor de schijnzekerheid van toch ...nog maar dat ene onderzoek. Artsen die zich bij elk aan te vragen onderzoek afvragen, ga ik eigenlijk wel iets doen met deze uitslag? Zorg dat er voldoende artsen zijn die de gehele patiënt kunnen overzien en geef hen de regie en de verantwoordelijkheid voor de behandeling van de patiënt. Laat de patient niet weer verdwalen in het bos van alle superspecialismen, superspecialismen worden ingezet als de arts die de gehele patient overziet ze nodig vindt. Deze artsen die de gehele patient kunnen overzien kunnen ook werken in kleine ziekenhuizen. Ze kunnen van daaruit doorverwijzen naar centra waar meer specialisatie is verzameld en doen dat gericht. Ook daarbij de afweging te hebben gemaakt met de patiënt of deze patiënt wel die behandeling wil. Kortom investeer in de opleiding en verbreed de opleiding met training van de persoonlijke ontwikkeling. Breng de ethiek terug in de Geneeskunst en het nadenken over het eigen handelen. Zorg voor artsen die in staat zijn te reflecteren op eigen handelen.
A.L. Cense
psychiater, STOUTENBURG
Dit betoog komt er in feite op neer dat als je van de dokter een robot weet te maken, je een goede bijdrage aan een betaalbare zorg levert. Een mooi voorbeeld van de bijdragen van alle stuurlui aan de wal die de zorg inmiddels hebben gemaakt tot een... flipperkast van beleid en regels waarin wij het balletje mogen zijn.
Voor degenen die toch graag nog even verder denken is het interessant om de ROB-lezing van Louise Gunning te lezen ( http://www.rob-rfv.nl/documenten/rob-lezing_2013_louise_gunning_pdf.pdf ).
Zij betoogt daarin, vrijwel het tegenovergestelde. In mijn woorden: "hou de spreekkamer vrij van oneigenlijke invloeden zodat dokter en patiënt samen kunnen uitmaken wat zinnig en onzinnig is, want dat ligt niet zo eenduidig".
G.J. Amelink
neurochirurg, ZEIST
I couldn't agree more!
G.J. Amelink
neurochirug, ZEIST
En dan bedoel ik de reacties van de collegae en niet het tamelijk onzinnige verhaal van het zoveelste adviesbureau dat ons in de gezondheidszorg onzinnige en vaak gevaarlijke zaken probeert aan te smeren.
is er zo weinig werk voor al die adviesbureau...'s dat ze met zijn allen op de gezondheidszorg zijn gedoken.
misschien moeten ze hun eigen sector eens onder handen nemen!
S. Wierckx-Mentink
huisarts, DRIEBERGEN-RIJSENBURG
Eng voorbeeld:" spreiding operatietijd... terugdringen van operatietijd van operateur 30". Als ik een patient zou zijn en dit zou weten, dan zou ik niet door operateur 30 geopereerd willen worden als hij maar 35minuten de tijd krijgt in plaats van zi...jn eigen 55 minuten! Want ik kan me niet voorstellen dat alleen de randvoorwaarden veranderen kan leiden tot deze tijdsreductie. De operateur zal sneller moeten gaan werken dan zijn eigen werktempo aangeeft en dat is vragen om complicaties.
V
erder zal een beginnende arts meer tijd nodig hebben per patient per consult of ingreep, zal de arts meer diagnostiek aanvragen dan zijn ervaren collega's. Maar laat die vrijheid bestaan! Zo doe je ervaring en zelfvertrouwen op die je in het begin niet kan hebben. Laat je onervaren dokters even 'efficient' werken als de ervaren dokters dan zal de patient geconfronteerd worden met mindere zorg. Maximale efficientie loopt snel over in verlies van efficientie en daardoor mindere kwaliteit. De geneeskunde is mensenwerk, en ondanks dat spiegelinformatie nuttig is, is het niet de bedoeling dat er eenheidsworst komt. Dan kunnen we beter computers het werk laten doen.
prof. dr. J.M. Keppel Hesselink
arts-pijnbehandelaar, Bosch en Duin
Ik stel voor dat Deloitte ook de interpatientvariatie aan de kaak stelt.
De interdoktervariatie is simpel op te lossen door een keuzemenu in te stellen op de telefoon van elk antwoordapparaat van artsen en ziekenhuisen, waarbij na het doorlopen van... een door Deloitte gewogen keuzemenu met 12 ja/nee vragen, op een eenduidige wijze een beeldvormende techniek aanbevolen wordt.
De patient kan zich dan simpel melden bij prescan voor die techniek. De uitslag kan in een mathematisch diagram makkelijk leiden tot een duidelijke printout voor de patient met een keuzemenu, zodat de therapie eenduidig overkomt.
De interpatientenvariatie kan verder teruggebracht worden door een standaard dieet zonder tarwe en gluten, en met voor ieder individu een verplichte training op gezondheidsgedrag, en een door de staat aangeboden loopband in huis, die elke dag tenminste 30 minuten gebruikt moet worden, anders wordt er des nachts een pijnlijk schok toegediend.
Is het niet aan de tijd om de Deloitte en de Touches van deze wereld uit de gezondheidszorg te manoeuvreren en in de ziekenhuizen gewoon artsen weer geneesheerdirecteur te laten worden en hoofdverpleegsters in ere te herstellen?