Beloon huisarts voor verkleinen praktijk
5 reactiesDe afschaffing van de variabele huisartsenbeloning, bepleit in het Zorgakkoord, maakt grote praktijken met veel gezonde patiënten winstgevend. Een onzalig idee, vinden drie huisartsen. Ze stellen voor om dokters juist extra te belonen als ze hun praktijk klein houden en veel ‘complexe’ patiënten behandelen.
Het inkomen van een huisarts bestaat grofweg uit twee delen: het vaste abonnementstarief en een variabel deel, namelijk een vergoeding per verrichting. Het abonnementstarief is een vast bedrag per kwartaal per patiënt. Het verrichtingendeel is opgebouwd uit vergoedingen per consult, telefoongesprek of visite, vergoedingen voor bijzondere verrichtingen en vergoedingen voor de ketenzorg bij chronische aandoeningen.
Minister Schippers van Volksgezondheid geeft in het recentelijk gesloten Zorg-akkoord eerste lijn ruimte om vanaf 2015 te experimenteren met afschaffing van de consultvergoeding en compensatie middels een hoger abonnementstarief. Dit met de bedoeling om ‘perverse productieprikkels’ tegen te gaan. In het voorjaar van 2017 wil de minister de experimenten evalueren, en een beslissing nemen over een eventueel einde aan de consultvergoeding. Wij denken dat dit plan zeer nadelige gevolgen kan hebben voor huisartsen en patiënten.
Jong en gezond
Als vergoedingen per verrichting worden afgeschaft ten gunste van een hoger abonnementstarief, komt de nadruk te liggen op praktijkomvang en niet op kwaliteit van de zorg. Hierdoor ontstaat er een strijd om de jongere en gezondere – winstgevende – patiënten. Patiënten met een grotere zorgvraag zoals ouderen, psychiatrisch patiënten of chronisch zieken, zullen daarentegen moeilijk een huisarts kunnen vinden.
Een voorbeeld: mevrouw A, 20 jaar, zoekt in haar studiestad Utrecht een nieuwe huisarts. Zij is helemaal gezond, gebruikt alleen de anticonceptiepil, rookt niet en staat niet onder controle bij een specialist. Zij zal waarschijnlijk snel een huisarts vinden; ze komt zelden op het spreekuur, maar elke kwartaal ontvangt de praktijk wel het verhoogde abonnementstarief voor haar.
Meneer B, 78 jaar en net weduwnaar geworden, gaat dichter bij zijn dochter wonen. Hij rookt niet meer sinds bij hem longemfyseem is vastgesteld. Naast longmedicatie gebruikt hij ook medicijnen vanwege hypertensie, diabetes mellitus type 2 en mictieklachten. Hij zal meer moeite hebben om een huisarts in zijn nieuwe woonplaats te vinden dan mevrouw A. De praktijk zal weliswaar ook elk kwartaal het verhoogde abonnementstarief ontvangen voor meneer B, maar deze zal vanwege zijn vier chronische aandoeningen meer zorg en tijd vragen. En in de toekomst kan zijn zorgvraag vanwege zijn ouderdom en mogelijk sociaal isolement nog verder toenemen.
Achterstandswijken
Naar onze mening moet de overheid nastreven dat er goede kwaliteit van zorg en zorg op maat is voor alle burgers, en tevens een eerlijke honorering van gezondheidswerkers, in dit geval de huisartsenpraktijk. Momenteel is er van een eerlijke honorering al geen sprake. Al jaren klagen huisartsen in wijken met achterstandsproblematiek over de hogere werklast met complexere zorgvragen in vergelijking met huisartsen in andere wijken. Patiënten uit een achterstandswijk kenmerken zich door gezondheidsachterstanden als gevolg van sociaaleconomische verschillen, culturele diversiteit, de vele verhuizingen en een beperkte sociale cohesie. Door de – terechte – verplaatsing van zorg uit de tweede naar de eerste lijn, zal er in achterstandswijken een verdere toename zijn van werklast (complexere zorg) en werkdruk (patiënten hebben vaker contact) voor de huisarts.
Door de hogere werkdruk en complexere zorgvragen kunnen zich nu al vaak minder patiënten inschrijven in praktijken in achterstandswijken dan de landelijke norm van 2350, en ook minder dan de in het Zorgakkoord verlaagde norm van 2168 patiënten per fte huisarts. De keuze waar huisartsen in deze wijken voor staan, is óf meer patiënten inschrijven en kwalitatief minder goede zorg leveren – eventueel met een selectie op ‘gezonde’ en jonge patiënten bij het inschrijven – óf accepteren dat de inkomsten lager zijn door een praktijkgrootte (ver) beneden de landelijke norm te hebben.
Maar nu de werkdruk en de werklast in de gehele eerste lijn door onder meer vergrijzing en substitutie gaan toenemen, zal het inkomensverschil tussen huisartsen groter worden. Bovendien geeft 40 procent van de pas afgestudeerde huisartsen in Nivel-onderzoek aan niet bereid te zijn om in een achterstandswijk te gaan werken. Hierdoor is het voor de zittende huisartsen moeilijker om goede opvolging of waarneming te vinden. De kwaliteit van zorg voor patiënten in achterstandswijken neemt af en de sociaal-economische gezondheidsverschillen zullen verder toenemen.
Verkleining stimuleren
Hoe kan de overheid sturen op goede kwaliteit van zorg én een eerlijke honorering? Ten eerste door de vorming van kleinere huisartsenpraktijken te stimuleren. Wij denken dat dit kan door het invoeren van een regressief abonnementstarief, waarbij een lager inschrijftarief wordt betaald voor patiënten boven een bepaalde praktijkomvang en een hoger tarief voor het deel van de patiënten onder deze praktijkomvang. Ook zou de normpraktijk beduidend kleiner moeten zijn dan de voorgestelde 2168 patiënten.
Daarnaast dient het eerder genoemde variabele deel van het huisartseninkomen niet te worden afgeschaft, zoals de minister oppert. Hiermee wordt de door ons zo gevreesde patiëntenselectie, ten nadele van de zwakkere, voorkomen. Tot slot stellen we voor om de zwaarte van de praktijksamenstelling mee te laten wegen bij de hoogte van het inschrijftarief. Dit gebeurt deels al, in de vorm van een toeslag voor ouderen en patiënten in achterstandswijken, maar hierin zou verder gedifferentieerd moeten worden.
Verplaatsing van zorg naar de goedkopere eerste lijn is goed, maar de werkdag van de drukke huisarts is eindig, zeker als er complexe zorg op maat geleverd wordt. Een visie op het hoog houden van de kwaliteit van huisartsenzorg en een plan om de praktijkgrootte te verkleinen, zijn een vereiste. Gebeurt dat niet, dan zal de huisartsenzorg, zeker in achterstands-wijken, achteruitgaan. Hierdoor zullen de gezondheidsachterstanden in deze wijken, die nu al fors zijn, verder toenemen. En die gedachte alleen al vinden wij onacceptabel.
Edwin de Vaal, huisarts, D66-kandidaat voor de gemeenteraadsverkiezingen 2014 (onverkiesbare plaats), Nijmegen
Hedwig Vos, huisarts, oud-gemeenteraadslid voor de PvdA, Den Haag
Thijs Backus, huisarts, Den Haag
Contact: edwin.devaal@gmail.com; cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Lees ook
- Breng eenvoud terug in huisartsenzorg
- Huisartsen stemmen in met zorgakkoord
- LHV-voorzitter Van Eijck: ‘Akkoord is gezonde nieuwe start’
- OMS-topman Frank de Grave: ‘Verschuiving naar eerstelijn kent grenzen’
,
Laat ons inkomen weer een honorarium zijn.
Minister Schippers van Volksgezondheid blijkt de oude ziekenfonds regeling weer te willen invoeren. En terecht. Ik heb me daarin als ex-huisarts steeds wel gevoeld. Je had een vast bodem inkomen en kon daar...mee goed de praktijk financieren. Daar kwamen nog wat particuliere patienten bij, maar dat was verreweg het kleinste deel van je inkomen. Natuurlijk ook ik heb de verleiding moeten weerstaan om je particuliere patienten te bevoordelen terwille van het geld. Maar de trouw aan mijn artseneed verhinderde dat.
Onze welvaartsmaatschappij werd gevoed uit socialistische en christelijke idealen. De P v.d. A was bij de oprichting direct na de oorlog een duidelijk voorbeeld van deze samenwerking. Wat is er nu van overgebleven? Een kleurloze, pragmatische, neoliberale politieke club. Waar is het geluid van Den Uyl gebleven, die ondanks zijn drammerigheid een duidelijke zoon bleek te zijn uit een gereformeerd gezin. Hetzelfde geldt voor Jan Pronk die onlangs voor deze club bedankte.
Natuurlijk we gaan hiermee de 'perverse prikkels tot productie' tegen. Maar hoe zit het dan met de grotere zorgvraag van oudere en zieke patienten? Zullen die nog passende zorg ontvangen? Wel de vergoeding voor deze zorg moet weer een 'honorarium' worden, een ereloon.
Dit past natuurlijk niet meer in onze neo-kapitalistische zorgverzekering. Maar het is een arts 'onwaardig' om dit te doen. Artsen die dit doen, dienen aan de 'schandpaal' van de moderne media te worden gezet! Het verkleinen van de huisartsenpraktijk is een goede zaak. Daarbij is het invoeren van een regressief abonnementssysteem zeer aan te bevelen. Maar mijn pleidooi is dat we weer duidelijk tegenover politiek en maatschappij onze 'erecode' handhaven.
Tjerk Roelof Tjerkstra, ex-huisarts
A.L. Cense
(Ook wel eens patiënt), STOUTENBURG
Ik wil niet dat mijn gezondheid gemanaged wordt; en al helemaal niet op basis van een stel kengetallen. Ik wil ook niet gecoacht worden. Ik wil ook geen geoptimaliseerde gast-beleving. Noch wil ik tevredenheidsscores invullen (een huisarts die niet v...erstandig genoeg is zelf te taxeren wat hij waard is, wil ik sowieso niet).
Ik wil gewoon, zo nodig, een goede gesprekspartner die zijn autonome verstand gebruikt en zijn handwerk beheerst. Dus inderdaad: waarschijnlijk een kleine groepspraktijk zonder franje. En artsen die zich niet laten behandelen als ezels die je stuurt door ze een wortel voor te houden.
Wil Bosboom
huisarts, De Meern
De laatste jaren schuift het beeld naar voren dat de kleine huisartsen praktijk (solo- of duopraktijk) passé is. Bedrijfskundige rekenmeesters geven dat vanachter hun bureau aan.
Want er komen steeds meer huisartsentaken bij die - vanzelfsprekend?... - gedelegeerd moeten gaan worden. Bovendien wordt de (verplichte) digitale verslaglegging in de huisartsenpraktijk almaar omvangrijker.
De oplossing is gezocht in twee richtingen.
Enerzijds kunnen managementtaken verdeeld worden na de vorming - met een ruime subsidieregeling - van een groepspraktijk of HOED.
Anderzijds kan de huisarts door de ketenzorgontwikkeling steeds meer werk delegeren naar POH-ers.
De weg naar veel grotere praktijken lijkt onontkoombaar.
En de toekomstige huisarts zal vooral manager zijn.
Worden onze taken echt te omvangrijk?
Als je de uitgebreidheid van de huidige ketenzorgprotocollen beziet en alle nog komende dito protocollen erbij neemt dan wordt een medisch controlerende taak lastig.
Die protocoluitgebreidheid wordt de dood in de pot.
De HUISarts, de steun en toeverlaat van de patiënt wordt manager achter een voor patiënten vaker gesloten deur.
Die doorschietende protocollenellende is prima op te vangen door een flink deel van de protocolitems facultatief te maken. POH-er èn huisarts kunnen zich dan zonodig beperken tot de echt belangrijke (verplichte) items.
Wil de patiënt deze ontwikkeling ook?
15% van mijn patiënten wonen dichter bij een naburig groot gezondheidscentrum dan bij mijn praktijk. Toch zijn ze heel duidelijk waarom mijn (duo)praktijk hun voorkeur heeft.
De grote groepspraktijk wordt ervaren als te onpersoonlijk en vaak discontinu (wisselende huisartsen). Ze willen ook hun EIGEN huisarts die niet te veel schuil gaat achter gedelegeerde taken.
Kortom ik ben een warm voorstander van kleine groepspraktijken en HOEDen waar gewerkt wordt met tot hoofdzaken beperkte protocollen en waar de deur van de huisartsenspreekkamer wijd open blijft voor de patiënten. De normpraktijk moet beneden 2000 patiënten komen.
M.P. Rumke-Gemmeke
huisarts, DEN HELDER
Ben het helemaal eens met de strekking van dit artikel. Zit in dezelfde situatie
Jos Rensing
huisarts (in achterstandswijk), den Haag
Het pleidooi van de Vaal, Vos en Backus voor behoud van het gemengd uniform tarief voor de huisarts spreekt mij aan, maar hun focus op de positie van huisartsen in achterstandswijken kan ik niet volgen.
Zij menen dat er geen eerlijke verdeling is in ...inkomen tussen "achterstandshuisartsen" en huisartsen in andere wijken, terwijl er toch sprake is van een opslag op het abonnementstarief en meerwerk voor achterstandbewoners zich toch ook vertaald in meeromzet via het verrichtingentarief. Is dat voldoende compensatie? Ik weet het niet, maar zij volgens mij ook niet. Ik ken huisartsen in andere wijken die vinden dat dokters in achterstandswijken door de combinatie van opslag op het abonnementstarief en meeromzet juist bevoordeeld worden.
De auteurs pleiten voor een regressief abonnementstarief. Dat is geen nieuw idee, het abonnement van de ziekenfondsen kende in de vorige eeuw zelfs een "dubbele knik":bij 1600 en 1800 ging het abonnement naar beneden. Menig huisarts sloot zijn praktijk boven de 1800 omdat elke nieuwe patient daarboven niet meer loonde. Het systeem werd afgeschaft eind jaren 80 onder andere om het fenomeen van het groot aantal gesloten praktijken aan te pakken.
Het argument dat een kleine praktijk automatisch leidt tot betere zorg is niet sterk: het kan evengoed leiden tot meer vrije tijd voor de dokter voor hetzelfde geld.
Mijns inziens is er maar een goed argument voor behoud van het gemengd uniform tarief: het abonnementsdeel zorgt voor behoud van inschrijving op naam en het verrichtingen tarief levert een zeker gevoel van "loon naar werk" op. Een huisarts is ook maar een mens. De hoogte van het huidige verrichtingentarief is zodanig dat het argument "perverse prikkel" zonder veel moeite ontzenuwd kan worden.