Senatoren worstelen met wet Kwaliteitsinstituut

ACHTER HET NIEUWS

De leden van de Eerste Kamer zien het nut van het Kwaliteitsinstituut dat waakt over de kwaliteit van de zorg. Maar ze vrezen dat het een tandeloze tijger is

De Wet cliëntenrechten zorg had een hamerstuk moeten worden voor de Eerste Kamer, maar dat werd het niet. De Tweede Kamer keurde de wet in februari al goed, maar de senatoren hielden
3 december een fundamenteel debat  over de rol van de patiënt en de gevolgen voor de arts.

Hoe zat het ook alweer? Het wetsvoorstel regelt dat het College voor Zorgverzekeringen wordt omgevormd naar een Zorginstituut Nederland (ZiN). Dit nieuwe instituut krijgt vier poten: verzekering, pakket, opleiding en beroep, en kwaliteit. Deze laatste afdeling is het ‘kwaliteitsinstituut’ gaan heten.

Een van de taken van het kwaliteitsinstituut is regulering van richtlijnen in de zorg. Dat is nodig, want de huidige richtlijnen zijn niet goed genoeg. De patiënt staat niet centraal en duidelijke normen ontbreken, waardoor praktijk-variatie ontstaat. ‘Als ik zou denken dat deze slag door het veld zonder dit wetsvoorstel gemaakt kon worden, dan zou ik hier echt niet staan’, aldus Schippers. ‘Lees het rapport van de Algemene Rekenkamer over wat de inspanningen ons tot zover hebben gebracht. Te weinig, vat ik maar subtiel samen.’

Het rapport van de Algemene Rekenkamer van maart dit jaar over ‘Zichtbare Zorg’ was inderdaad vernietigend. Het is niet gelukt om indicatoren te ontwikkelen waarmee de kwaliteit van de zorg kan worden gemeten. De totale subsidie van 31,4 miljoen euro heeft weinig bruikbaars opgeleverd.

Patiënteninspraak
Minister Schippers hoopt dat patiënten in de toekomst bij het Kwaliteitsinstituut richtlijnen kunnen vinden voor alle zorg, in klare taal geschreven. Patiënten zien zo wat goede zorg is, welke artsen deze zorg leveren en hoe goed ze daarin presteren. Schippers: ‘Daartoe is het nodig dat er heldere afspraken bestaan over wat goede zorg is, en dat patiënten daar zelf ook bij betrokken worden.’

Dat laatste schoot in het verkeerde keelgat bij Heleen Dupuis van de VVD. Zij vreest dat patiënten met deze nieuwe wet in de hand zorg kunnen claimen, ook als die niet wetenschappelijk verantwoord of niet doelmatig is. Dupuis: ‘Het claimrecht mag niet ons gezondheidsrecht binnenwandelen onder de vlag van kwaliteit.’

‘Wij gaan niet aan de cliënt vragen wat
de gouden standaard in de wetenschap is, daarvoor hebben wij de wetenschappelijke verenigingen’, weerlegt Schippers het bezwaar van haar partijgenoot. ‘De input van de patiënten zal gaan over service, benadering, bijwerkingen bij bepaalde behandelingen en dergelijke. Deze aspecten ontbreken in de meeste richtlijnen.’

Daarbij kunnen patiënten geen aanspraken ontlenen aan standaarden, volgens de minister. Wel kan de patiënt er verwachtingen aan ontlenen. De zorgverlener moet de patiënt informeren als hij afwijkt van de standaard.’

Regie
Het Kwaliteitsinstituut neemt in zijn register alleen richtlijnen op die aan alle eisen voldoen, en dus het patiëntenperspectief hebben meegenomen. Maar wat als patiënten een behandeling willen die de beroepsgroep niet ziet zitten? Of als beroepsgroepen onderling verdeeld zijn? Reële scenario’s, waar Schippers zelf al mee te maken kreeg toen zij het veld vroeg om een richtlijn rond drang en dwang. ‘Voordat men begonnen was, had men al ruzie over de vraag wie wat zou betalen en wie welke rol had’, aldus Schippers.

In dergelijke gevallen moet het Kwaliteitsinstituut ‘de regie nemen’. Het instituut zoekt zelf deskundigen uit het veld voor het opstellen van een standaard. Deze richtlijn wordt vervolgens aangeboden aan de veldpartijen en na een informatieronde aangepast en vastgesteld, legt de minister uit. Het Kwaliteitsinstituut kan dus in theorie een richtlijn laten opstellen, die de wetenschappelijke vereniging niet onderschrijft. Senator Guusje ter Horst van de PvdA schetst het volgende probleem: ‘Dan is de individuele beroepsbeoefenaar gehouden om zich aan de richtlijn van zijn beroepsvereniging te houden, maar hij handelt daarmee dan in strijd met de standaard uit het register van het Kwaliteitsinstituut.’

Schippers geeft aan dat in zo’n scenario de inspectie zal handhaven op de richtlijn uit het register, niet die van de wetenschappelijke vereniging. Individuele artsen mogen afwijken van deze richtlijn, maar alleen beargumenteerd.

Juridische gevolgen
Deze doorzettingsmacht zou het Kwaliteitsinstituut een stevige positie geven. Het rapport dat hoogleraar gezondheidsrecht Johan Legemaate in februari voor CVZ schreef, doet echter anders vermoeden. ‘Van een hulpverlener wordt verwacht dat hij de standaard volgt, tenzij hij kan motiveren waarom een afwijking nodig is. Het opnemen van een standaard in het register van het ZiN brengt hierin dus geen verandering’, aldus het rapport.

Guusje ter Horst noemt dit rapport van Legemaate alarmerend: ‘Er zijn geen juridische gevolgen voor de standaard noch voor de zorgaanbieders. Ook voor de inspectie en de zorgverzekeraars betekenen de professionele standaarden niets. En misschien nog belangrijker: de standaarden brengen geen verandering aan in de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders jegens de patiënt. Opname in het register dient namelijk alleen de transparantie. Alleen omwille van de transparantie tuigen we dus een instituut op.’

Heeft Ter Horst gelijk? Volgens Johan Legemaate ligt het genuanceerder. ‘Ter Horst lijkt op basis van mijn onderzoek te concluderen dat standaarden geen enkele juridische betekenis hebben. Dat is niet juist. Mijn onderzoek ging over de vraag of opneming in een register wijziging brengt in de huidige juridische status van standaarden. Daarop is mijn antwoord ‘neen’. Standaarden hebben ook nu al juridische relevantie, en dat verandert dus niet door dit wetsvoorstel. De uitlating van Ter Horst dat we dus alleen voor de transparantie een nieuw instituut optuigen is ook niet correct. Het wetsvoorstel geeft dat nieuwe instituut immers de bevoegdheid een standaard vast te stellen als de beroepsgroep niet wil meewerken. Volgens het wetsvoorstel moeten hulpverleners zo’n standaard wel degelijk in acht nemen. Dat is toch wel meer dan alleen transparantie.’

De hamvraag blijft: kan een arts door de inspectie voor de tuchtrechter worden gedaagd over een richtlijn die het Kwaliteitsinstituut in zijn register heeft staan, maar die de beroepsgroep afkeurt? Legemaate: ‘Als een zorgverlener echt meent dat een dergelijke standaard op professionele gronden geen navolging verdient, moet hij dat dan ook niet doen. Mede om die reden zou het Kwaliteitsinstituut er natuurlijk alles aan moeten doen de beroepsgroep wel steeds aan boord te houden, door haar wettelijke doorzettingsmacht zo weinig mogelijk te gebruiken.’

Ook al zijn de senatoren overwegend positief over de stap die wordt gezet om de kwaliteit van zorg transparanter te maken, ze delen de vrees van Ter Horst voor een papieren tijger zonder macht. Meerdere senatoren eisten een snelle evaluatie en tussentijdse voortgangs-rapportages over het wel en wee van dit nieuwe instituut, en een mogelijkheid om klachten in te dienen tegen besluiten.

Minister van volksgezondheid Edith Schippers kan aan de slag om de wet door de Eerste Kamer te krijgen, tijdens de stemming op 10 december.

Heleen Croonen, journalist Medisch Contact

h.croonen@medischcontact.nl; @HeleenCroonen

Zie ook

• Het rapport van John Legemaate waar Guusje ter Horst naar verwijst.
• Het stenogram van de bespreking in de Eerste Kamer.
• Minister Schippers schetst haar toekomstvisie in reactie op het rapport ‘participerende patiënt’ van de van de Raad voor de Volksgezondheid en zorg (RVZ) van 18 november.
  

Meer in Medisch Contact over het kwaliteitsinstituut:

• Kwaliteit nieuwe stijl
• Richtlijnen zijn niet altijd even logisch
• Veel vragen kwaliteitsinstituut
• VVD: Kwaliteitsinstituut  tijdelijk
• Kwaliteitsinstituut hoort artsenorganisaties