Leren te vergeten

GEHEUGENSPECIAL

Een traumatische gebeurtenis blijft jarenlang letterlijk in het geheugen gegrift. Therapie kan de angst voor de dramatische beelden verzachten of zelfs doen verdwijnen, maar de beelden zélf blijven in de hersenen opgeslagen. Nog wel, want in de verre toekomst zijn ze wellicht rigoureus te wissen.

Paul was ooit slachtoffer van een roofoverval. En hoewel hij alles het liefst zou vergeten, lijdt hij nog steeds onder de angstige herinneringen. Hij gaat in therapie. Geholpen door de therapeut denkt hij terug aan de overval en vertelt daarover, in de ik-vorm en zo concreet als maar kan. ‘De overvaller heeft een blauw spijkerjasje, en ik zie zijn hand trillen als hij het pistool op mij richt.’

Psycholoog Rianne de Kleine werkt bij het Centrum voor angststoornissen Overwaal, en doet aan de Radboud Universiteit Nijmegen onderzoek naar de behandeling van posttraumatische stressstoornissen. ‘Na een traumatische ervaring zijn mensen bang voor hun herinneringen’, vertelt zij. ‘Zij willen niet meer terugdenken aan wat er is gebeurd, vermijden alles wat ernaar verwijst. Zoals mensen met angst voor spinnen in de schuur handschoenen dragen of er helemaal niet meer komen. Maar dat houdt de angst juist in stand.’ Zonder behandeling blijven verdrongen herinneringen een centrale rol spelen in het leven van deze cliënten; ze blijven terugkomen, al was het maar in de vorm van dromen en nachtmerries. Imaginaire exposure, zoals Paul die in zijn therapie onderging, doorbreekt die cirkel. De Kleine: ‘Mensen worden er blootgesteld aan datgene waar ze het meest bang voor zijn. En merken vervolgens dat er niets gebeurt, dat zij niet gek worden van angst, of de controle verliezen. Dat zij het aankunnen.’

Disfunctionele gedachten

Imaginaire exposure is niet de enige mogelijke behandeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Bij cognitieve gedragstherapie ligt de nadruk op het veranderen van disfunctionele gedachten die bij slachtoffers kunnen opkomen, zoals dat ‘niemand meer is te vertrouwen’. Onbegrepen werkzaam is het populaire Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), waarbij – kort gezegd – de cliënt zich een gebeurtenis voor de geest haalt terwijl de vingers van de therapeut ritmische bewegingen maken die hij met de ogen moet volgen. ‘In alle PTSS-therapieën is in meer of mindere mate sprake van blootstelling’, zegt De Kleine. ‘Cement storten over de herinnering, dat werkt niet.’

In haar promotieonderzoek gaat De Kleine na hoe het effect van exposure kan worden verhoogd. Mogelijk moet daartoe de ‘dosering’ – nu nog 10 sessies van één uur – worden verhoogd tot een sessie van een hele dag. Of moet meer gebruik worden gemaakt van medicatie: ‘En dan hebben we het niet over antidepressiva, maar over middelen die het geheugen en de leerprocessen van cliënten versterken.’ Vorig jaar kwam zij in eigen onderzoek tot de conclusie dat PTSS-patiënten er baat bij hebben als zij voorafgaand aan een sessie een kleine dosering – 50 mg – van het antibioticum D-cycloserine (DCS) innemen. Een dit jaar uitgevoerd literatuuronderzoek wijst ook op een mogelijk effect van met name de bètablokker propranolol. De Kleine: ‘Patiëntonderzoek naar dat middel staat nog in de kinderschoenen. In Canada is de eerste studie met een placebo inmiddels afgerond, maar de resultaten zijn nog niet gepubliceerd.’

Veilige herinnering

Ook neurowetenschapper Marijn Kroes doet onderzoek naar het brein van PTSS-patiënten, maar hij gaat nog een stap verder. Voor zijn promotie aan de Nijmeegse universiteit, deze zomer, deed hij onderzoek naar mogelijkheden om de herinnering aan traumatische gebeurtenissen niet alleen te ontdoen van hun emotionele lading, maar zelfs helemaal uit het geheugen te wissen. Kroes, die inmiddels is verbonden aan de universiteit van Madrid, vergelijkt exposure met wat extinctieleren wordt genoemd: door herhaalde en langdurige blootstelling aan een angstige situatie leren we om de angst te beteugelen: ‘Maar de oorspronkelijke reactie verdwijnt niet echt, we maken alleen een nieuwe, veilige herinnering. Die maakt dat we de angst niet meer voelen, ook al blijven de oude herinnering en de angstreactie daarop in het brein bestaan.’ Maar dat kan anders, vermoedt hij. Want op het moment dat we niet langdurig, maar juist kort en eenmalig aan iets worden herinnerd, is de herinnering instabiel en dus vatbaar voor verandering: ‘Als je op dat moment voorkomt dat de verbindingen tussen cellen zich stabiliseren, dan verdwijnt de herinnering werkelijk, en komt ook niet meer terug.’

Ongecontroleerde storm

Aanwijzingen voor dit fenomeen – reconsolidatie – vond Kroes in onderzoek bij patiënten die vanwege een depressie elektroshocktherapie (ECT) zouden ondergaan, een ingreep waarvan bekend is dat ze invloed heeft op het geheugen. De 42 patiënten die bereid waren om aan zijn studie mee te doen, kregen ruim vóór de ingreep ieder twee verschillende verhaaltjes te horen en daarbij passende dia’s te zien; emotionele verhaaltjes, zoals van een jongetje dat door een auto wordt aangereden en in het ziekenhuis belandt (zie foto’s). Later, vlak vóór zij de ECT ondergingen, werden ze met een paar korte vragen aan één van die twee verhaaltjes herinnerd. Wat bleek? Een dag na de ingreep wisten de patiënten zich juist van dát verhaal niets meer te herinneren, terwijl zij het andere – waaraan zij kort daarvoor niet opnieuw waren herinnerd – nog wél kenden. ‘Om een verse herinnering op te slaan is normale hersenactiviteit nodig’, verklaart Kroes dit resultaat. ‘Maar ECT brengt in het brein een ongecontroleerde storm van activiteiten teweeg, en die verstoort dat proces.’ Die verstoring kost wel enige tijd: een tweede groep patiënten werd niet pas na 24 uur bevraagd, maar direct nadat zij de ECT hadden ondergaan, en zij konden zich het kort daarvoor gememoreerde verhaaltje nog wél herinneren.

Paardenmiddel

Een paardenmiddel als ECT gebruiken om PTSS mee te behandelen is ‘geen goed idee’, zegt Kroes. Maar de resultaten van zijn onderzoek hebben hem wel geholpen beter te begrijpen wat zich in het brein afspeelt. ‘Als je iemand kort blootstelt aan een herinnering, dan wordt die herinnering na korte tijd instabiel. In recent Amerikaans onderzoek is die kennis al toegepast. Daarin werden verslaafden kortdurend blootgesteld aan stimuli die aan hun verslaving waren gerelateerd. Na een tijdje, waarin de verbindingen in het brein gevoelig werden voor reconsolidatie, werden zij onderworpen aan extinctieleren. Na afloop daarvan bleek de herinnering echt te zijn verdwenen.’ Maar, voegt hij daar waarschuwend aan toe, echt goed begrijpen we dit proces nog niet. ‘Een van de grote vragen is wat er nu precies voor zorgt of we iets nieuws leren, of werkelijk een oude herinnering aanpassen.’

Schokjes

Ook Kroes is ervan overtuigd dat het toedienen van propranolol of andere medicatie die noradrenaline en serotonine in het brein afremmen, het positieve effect van exposuretherapie of extinctieleren kan versterken. ‘Mensen die we bang hadden gemaakt door hen kleine elektrische schokjes te geven, bleken minder emotioneel te reageren als er tijdens het extinctieleren propranolol in hun lichaam zat. Een dag later vertoonden ze geen emotionele reacties meer. Ze wisten nog wel wat de emotionele situatie was geweest, maar minder goed dan daarvoor.’ In een experimentele setting werkt de combinatie van medicatie en gedragstherapie dus goed, concludeert Kroes. Maar verder wil hij nog niet gaan: ‘Men roept al snel dat een bepaalde aandoening binnen vijf jaar te genezen zal zijn, maar dit soort fundamenteel wetenschappelijk onderzoek is moeilijk naar de praktijk te vertalen. Daarvoor is de evidentie nog te gering.’