Doodswens verdwaald in SCEN-labyrint
3 reactiesETHIEK
Vier consulenten zijn geraadpleegd voordat een huisarts uit Maastricht euthanasie mocht verlenen aan een psychiatrische patiënt. Waarom was dat nodig?
Na zeven eerdere gevallen van euthanasie raadpleegt huisarts Pascal Meijer in Maastricht eind 2011 opnieuw een SCEN-arts over de doodswens van een patiënt. Een bijzonder verzoek, want voor de eerste keer heeft niet een lichamelijk zieke patiënt zijn hulp ingeroepen, maar een patiënt met psychiatrische problematiek. Uit het dossier rijst het beeld op van een getroebleerde, eenzame, maar ook gezellige en hartelijke vrouw, zo zal dagblad Trouw meer dan twee jaar later schrijven. Een vrouw die werk maar moeilijk kon vasthouden en nauwelijks contact had met haar familie. Na een poging om geesten op te roepen, zouden deze bezit van haar hebben genomen, en na een opname in 2010 krijgt zij de diagnose ‘psychotische stoornis NAO’.
Onheus behandeld
Deze maand, januari 2014, trekt de Maastrichtse huisarts George Wolfs, die als (tweede) SCEN-arts bij de zaak is betrokken, aan de bel. Hij twijfelt ernstig of aan de patiënte – die behalve door haar eigen huisarts en door hemzelf óók is gezien door twee andere SCEN-artsen en een consulterend psychiater – terecht euthanasie is verleend. Bovendien voelt Wolfs zich onheus behandeld door de regionale toetsingscommissie euthanasie, tegen welke hij dan al een klacht heeft ingediend (zie kader onderaan). Hij vertelt zijn verhaal in dagblad Trouw en verschijnt diezelfde avond ook in Nieuwsuur.
Drie SCEN-artsen en een consulterend psychiater, kan dat? Wettelijk ligt vast dat een arts die euthanasie wil verlenen ten minste één andere, onafhankelijke arts moet raadplegen. In de praktijk is die wettelijk verplichte consulent meestal een SCEN-arts; volgens de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) wordt diens oordeel bij psychiatrische problematiek voorafgegaan door dat van een eveneens onafhankelijk psychiater. Om in contact te komen met een SCEN-arts belt de vragende huisarts de regionale SCEN-telefoon; meestal neemt de dienstdoende arts de zaak op zich, bij psychiatrische problematiek of dementie wordt vaak gezocht naar een SCEN-arts met bijzondere expertise. Een eventuele tweede SCEN-arts wordt op dezelfde manier toegewezen. Die komt in beeld als niet direct euthanasie wordt verleend en de arts na verloop van tijd opnieuw advies wil, maar óók als de arts twijfelt over het negatieve advies van de eerste SCEN-arts, of het daar niet mee eens is. Adviseert – in dat laatste geval – ook de tweede SCEN-arts negatief, dan mag een derde SCEN-arts volgens de KNMG-richtlijn pas worden ingeschakeld als de toestand van de patiënt is veranderd.
Psychiater
Tot zover de regels, terug naar Maastricht. Inderdaad vindt huisarts Meijer eind 2011 zijn eerste SCEN-arts via de regionale SCEN-telefoon. Na onderzoek oordeelt deze arts dat er sprake is van duurzaam en ondraaglijk lijden; maar als specialist ouderengeneeskunde acht hij zich niet in staat om te beoordelen of het euthanasieverzoek vrijwillig en weloverwogen is gedaan, óf voortkomt uit de psychose waarin de vrouw verkeert. Hij adviseert een second opinion door een psychiater, ook om duidelijk te krijgen of er nog behandelmogelijkheden zijn.
Op aanraden van alweer de SCEN-telefoon neemt Meijer contact op met de Steungroep Psychiaters, die steun en consultatie geeft aan collega’s die een verzoek krijgen om hulp bij zelfdoding. Dienstdoende psychiater is Johan Huisman, oud-bestuurder van de NVvE en voorzitter van de steungroep. Hij stelt in januari 2012, na onderzoek van de patiënte, eveneens uitzichtloos lijden vast, maar adviseert ook nog één, medicinale, behandeling, namelijk – schrijft Trouw later – met clozapine (Leponex). Slaat deze behandeling niet aan, dan is de patiënte uitbehandeld, stelt hij vast. Zij wordt opgenomen en ingesteld op de medicatie, en wekelijks wordt de bloedspiegel gecontroleerd. Negen maanden behandelen leidt niet tot een positief effect, zodat aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. ‘Maar ik had niet de rol van SCEN-arts’, zegt Huisman, ‘en het advies van de eerste SCEN-arts was inmiddels zó lang geleden gegeven, dat een nieuw advies voor de hand lag.’ Hij geeft huisarts Meijer in overweging om ditmaal te rade te gaan bij een SCEN-arts die tevens psychiater is.
Meijer belt opnieuw de SCEN-telefoon, komt echter niet bij een psychiater terecht, maar bij collega-huisarts George Wolfs. Volgens Meijer zou deze hebben gezegd dat hij ‘ervan overtuigd was dat hij dit net zo goed kon doen als een psychiater’, maar Wolfs ontkent dat: ‘Ik zou minstens een probleemexploratie maken.’ In december 2012 concludeert hij dat er geen sprake is van een ‘weloverwogen, uit vrije wil, helder verwoorde en stabiele wens tot levensbeëindiging’, zoals hij later aan de toetsingscommissie zal schrijven. Volgens Wolfs is ze ‘nog niet klaar’ met haar ziektegeschiedenis, en was tijdens haar opname gedurende enige weken een vrouw te zien die normaal functioneerde en ‘niet van enig lijden liet blijken’. Hij stelt vier alternatieven voor: stoppen met psychiatrische medicatie, wonen in een woongemeenschap, demon-diversificatie door een psycholoog en schematherapie. Zijn verslag stelt teleur, zegt Meijer: ‘De patiënt herkende zich er niet in en Huisman en ik óók niet. Het riep vragen op en de adviezen die hij gaf vonden wij wonderlijk.’
Eigen lijn
Volgens Huisman wilde Wolfs alles inhoudelijk begrijpen en kunnen beoordelen: ‘Maar dat kan een niet-psychiater net zomin als een psychiater iets kan zeggen over het al dan niet inzetten van een chemokuur. Gelukkig mag een SCEN-arts vertrouwen op rapportages van deskundigen.’ Hij adviseert Meijer tot een derde advies, ditmaal door een SCEN-arts die ook psychiater is: ‘De enige die daarvoor in aanmerking kwam was Marc Doorakkers in Venray. In Maastricht werken geen psychiaters als SCEN-arts en Doorakkers heeft ervaring. Hij is kritisch maar heeft het hart op de juiste plek’. Doorakkers zelf zegt in zijn werk goede nota te hebben genomen van de verslagen van zijn voorgangers: ‘Zo bezien was ik dus niet onbevangen, want ik kende het oordeel van de collega’s en wist waarop zij dat hadden gebaseerd. Maar ik heb mijn eigen lijn getrokken en kwam uiteindelijk tot de conclusie dat wel degelijk aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan.’
In een geruchtmakend geval van euthanasie bij een dementerende patiënte, begin 2012, vroeg de behandelend huisarts ook het advies van een tweede SCEN-arts nadat de eerste tot de conclusie was gekomen dat niet aan de zorgvuldigheidseisen was voldaan. Hij kreeg nadien het moeilijk hard te maken verwijt dat hij deze tweede arts had geselecteerd wegens haar opvatting dat euthanasie bij dementie mogelijk moet zijn. Zou iets vergelijkbaars hier ook kunnen spelen? ‘Nee, die indruk heb ik geen moment gehad’, zegt Doorakkers stellig. Het zou ook geen rol hebben gespeeld: ‘Een SCEN-consultatie moet goed gebeuren, ook ter bescherming van de aanvragende huisarts zelf. Als deze in de emoties van de patiënt wordt meegezogen, moet je als SCEN-arts op de rem gaan staan. Want uiteindelijk gaat het er alleen maar om of aan de criteria is voldaan.’
Medio december 2012 krijgt de patiënte een dodelijke injectie, kort nadat Doorakkers advies gegeven heeft. De psychiater zegt destijds te hebben voorgesteld om na afloop van de zaak met alle betrokken artsen nog eens terug te kijken op hoe het allemaal is gelopen. ‘Totdat Wolfs zijn klacht indiende bij het toetsingscollege. Dan houdt het op.’ Deze laatste kaatst de bal terug: ‘De psychiaters hebben mijn uitnodigingen voor een gesprek onbeantwoord gelaten.’
Wolfs en de toetsingscommissie
Enkele maanden nadat hij zijn verslag heeft ingediend wordt huisarts en SCEN-arts George Wolfs door de toetsingscommissie euthanasie opgeroepen voor een gesprek. Dat is bedoeld om te komen uitleggen ‘waarom ik meende een consultatieverslag te kunnen schrijven in het geval van psychiatrische problematiek en hoe de communicatie met de huisarts was verlopen’, zo schrijft hij in de brief aan de ministers van VWS en Veiligheid en Justitie waarin hij zich over het optreden van de commissie beklaagt. Zo’n zitting heeft geen wettelijke basis, stelt hij vast, en door die toch te ensceneren heeft de commissie ‘misbruik gemaakt van de haar ter beschikking gestelde faciliteiten’. Ook heeft de commissie hem in dat gesprek ‘welbewust vernederend en denigrerend’ behandeld, door zich als een ‘tribunaal’ tegenover een verdachte op te stellen, en door hem telkens weer te vragen naar zijn competenties in deze kwestie.
Naar eigen zeggen werd hij door de commissieleden bekritiseerd omdat hij de betrokken huisarts onvoldoende had ondersteund, terwijl het oordeel van een consulent juist strikt onafhankelijk en objectief hoort te zijn. ‘Een commissie die die zaken niet van elkaar weet te scheiden kan onmogelijk het oordeel vellen dat haar door de wet wordt opgedragen.’
Een klachtencommissie, ingesteld door beide ministeries en nu voor de eerste keer bijeengeroepen, heeft op 15 januari een zitting gehouden over de klacht van Wolfs. Naar verwachting doet ze op woensdag 29 januari uitspraak.
Joost Visser, journalist Medisch Contact
Mail: j.visser@medischcontact.nl; Twitter: @joostvissermc
- Uitspraak van de regionale toetsingscommissie euthanasie
- NVvP: Richtlijn omgaan met het verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis (PDF)
- KNMG: Goede steun en consultatie bij euthanasie (knmg.nl)
- Klachtbrief van huisarts George Wolfs in Maastricht (PDF)
- Bericht in Trouw: Was haar leven nog leefbaar?
- Casus patiënte met vergevorderde dementie, Medisch Contact 2012, met het oordeel van de toetsingscommissie
- Reportage in Nieuwsuur: Ruzie om euthanasie bij geesteszieke
Ton Vink
schrijver en filosoof, Velp
Merkwaardig genoeg maakt niemand het moreel zwaarwegende onderscheid tussen het doden van een ander mens en het doden van jezelf.
In deze casus geldt dat als de arts aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen voldoet, hij daarmee voldoet aan de noodzakel...ijke voorwaarden om op het verzoek tot levensbeëindiging van de patiënt te kunnen ingaan.
In de discussie ontbreekt echter de vraag of het voldoen aan deze noodzakelijke voorwaarden betekent dat ook is voldaan aan voldoende voorwaarde om tot beëindiging van het leven van een ander over te gaan.
Bij somatisch lijden lijken beide vragen gelijktijdig beantwoord te worden. Als de arts aan de noodzakelijke voorwaarden voldoet, voldoet hij ook aan de voldoende voorwaarde. De patiënt kan het immers zelf niet (meer).
Bij psychiatrische patiënten moet je echter constateren dat als aan de voorwaarden van de Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is voldaan, er dús sprake is van een weloverwogen en consistent verzoek van een wils- en handelingsbekwaam persoon. Dat betekent dat deze persoon zich niet door een ander hoeft te laten doden, maar dat hij zichzelf kan doden: zelfeuthanasie.
Als zelfeuthanasie een reële mogelijkheid is voor iemand die levensbeëindiging als enige optie ziet, welke voldoende reden heeft een arts dan om in te gaan op een verzoek tot artseneuthanasie? Ook als de arts aan de noodzakelijke voorwaarden voldoet?
Ik wil niet bepleiten dat mensen zichzelf van het leven beroven, maar verdwalen in een SCEN-labyrint is toch van een andere orde dan verdwalen in een moreel labyrint. En het is het morele labyrint dat de arts voor een dilemma plaatst bij een euthanasieverzoek door een psychiatrische patiënt.
Dr. Ton Vink is schrijver en filosoof. Hij werkt als consulent samen met Stichting de Einder. Van hem verscheen “Zelfeuthanasie. Een zelfbezorgde goede dood onder eigen regie”
W.P.A. van Rooij
psychiater, ZALTBOMMEL
Mijn complimenten voor de wijze waarop u de beladen kwestie rondom de euthanasie op een psychiatrische patiënte hebt weten te verhelderen.
Waar ik moeite mee heb is de zinsnede: “Een bijzonder verzoek, want voor de eerste keer heeft niet een lichamel...ijk zieke patiënt zijn hulp ingeroepen, maar een patiënt met psychiatrische problematiek.” De suggestie dat psychiatrische patiënten lichamelijk dus niet ziek zijn is onjuist en berust op een achterhaalde lichaam-geest dichotomie.
Mensen die lijden aan een chronische psychiatrische ziekte, zoals depressieve stoornis, obsessieve-compulsieve stoornis of posttraumatische stress-stoornis zijn lichamelijk niet gezond. Er is bij deze psychiatrische ziekten natuurlijk sprake van opvallende psychische klachten en moeizaam sociaal functioneren. Maar deze klachten ontstaan op basis van uitgebreide lichamelijke problemen, gelokaliseerd in hersenen en lichaam en terug te leiden tot gen-omgevingsinteracties. In dit kader kan gedacht worden aan stoornissen in de regulatie van het stresssysteem of de werking van het immunologisch systeem die gevonden zijn bij patiënten met psychiatrische ziekten (en ook bij patiënten met zogenaamde lichamelijke ziekten!). Mede hierdoor hebben psychiatrische patiënten, naast de psychische klachten, vaak ook last van belemmerende lichamelijke klachten als chronische vermoeidheid, pijnklachten en maagdarmklachten, maar zijn ze bovendien vatbaarder voor het ontwikkelen van ziekten als diabetes mellitus, hartvaatziekten, COPD of reumatische aandoeningen.
Navrant is dat in de column van collega-psychiater Kahn in dezelfde MC de vraag wordt gesteld waarom het maatschappelijk aanzien van de psychiatrie in Nederland zo pover is en er maar zo weinig artsen psychiater willen worden.
Ik durf te beweren dat het achterhaalde en schadelijke, maar hardnekkig persisterende onderscheid tussen lichamelijke ziekten en psychiatrische “problematiek” wel eens de belangrijkste oorzaak zou kunnen zijn.
P.J.E. van Rijn
huisarts n.p., RHEDEN
In uw artikel valt vooral op de ongepaste arrogantie van de toetsingscommissie .Die toch verantwoordelijk dient te worden gehouden voor de sanctionering achteraf van moord. Want euthanasie bij twijfel impliceert automatisch moord .In haar verantwoord...ing tegenover Wolfs kwam zij blijkbaar niet verder dan het blijven herhalen van de vraag, waarom Wolfs dacht expertise te hebben op psychiatrisch gebied.Dat er sinds de inwerkingtreding van de euthanasiewet in 2002 nog nooit een klacht is ingediend tegen een toetsingscommissie,terwijl dit toch echt niet de eerste keer is dat er van een wantoestand sprake is-denk aan de toegepaste euthanasie op wilsonbekwame dementen-moge een aanwijzing zijn voor het feit dat de afhandeling van euthanasie doorgaans niet anders is van een kwestie van ouwe-jongens-krentenbrood.Chapeau, collega Wolfs,voor het aan de kaak stellen van dit onrecht!En laat ik als eenvoudig huisarts hem nou eens helpen aan een psychiatrische diagnose voor de leden van deze toetsingscommissie:paternalistische psychopathie.Zij voelen zich in hun hoogmoed blijkbaar geroepen het door God achtergelaten vacuüm op te vullen met hun leegte ...
Peter van Rijn ,huisarts n.p. Rheden