Oncologisch casemanager komt ook aan huis

DE PRAKTIJK

In de reportagereeks De Praktijk zet Medisch Contact steeds een andere medische professie in de schijnwerpers. De ‘gewone’ praktische bezigheden van alledag komen aan bod, maar ook de problemen, de mooie en minder mooie kanten van het vak. Ditmaal staat de casemanager oncologie centraal.

De zorg voor patiënten wordt steeds complexer. Alleen al doordat de zorg voor één patiënt soms in meerdere ziekenhuizen plaatsvindt. Verpleegkundige Anita de Bruijn is een van de casemanagers oncologie die binnen het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda de regie voeren over organisatie van de behandeling.

Er zijn veel verschillende behandelmogelijkheden voor patiënten met kanker, en door volumenormen en andere kwaliteitseisen kan niet elke behandel-methode in ieder ziekenhuis plaatsvinden. Ook voor het Groene Hart Ziekenhuis (GHZ) in Gouda geldt dat een aantal hooggespecialiseerde behandelingen plaatsvindt in een van de andere perifere ziekenhuizen of umc’s in de regio. Zo werkt het GHZ in het Oncologie Netwerk West samen met het Diaconessenhuis in Leiden en het Rijnland Ziekenhuis. De diagnostische onderzoeken, de meeste behandelingen, de controles en nazorg vinden wel in het Groene Hart Ziekenhuis plaats.

Spin in het web van de oncologische zorg in het GHZ zijn de casemanagers. Zij zijn gespecialiseerde verpleegkundigen die alle zorg rondom hun patiënt coördineren vanaf de diagnose tot en met het einde van de behandeling. Ook zijn zij binnen het ziekenhuis het vaste aanspreekpunt voor de patiënt. Voor
ieder oncologisch zorgpad binnen het GHZ zijn er in de afgelopen paar jaar casemanagers opgeleid. Ze werken meestal in tweetallen om ook tijdens vakanties en dergelijke continuïteit van zorg te kunnen bieden. Een van de bijzonderheden van het oncologisch casemanagement binnen het GHZ is dat de casemanagers zowel intramuraal en – als eerste in Nederland – extramuraal werken. Zo nodig bezoekt de casemanager de patiënt thuis en ook als het ziekenhuis niet veel meer kan betekenen voor de patiënt blijft de casemanager betrokken bij het palliatieve traject.

Beleid uitvoeren
Anita de Bruijn (44) is een van de case-managers oncologie binnen het GHZ. Zij is gespecialiseerd in de urologische oncologie. Zij begint haar dag vroeg met een multidisciplinair overleg, waarbij niet alleen de betrokken artsen en andere behandelaars van het Groene Hart Ziekenhuis aanwezig zijn, maar via een internetverbinding op groot scherm ook behandelaars uit de andere ziekenhuizen meepraten. Als casemanager bereidt Anita de Bruijn het multidisciplinair overleg voor en vervolgens zorgt ze dat het afgesproken beleid wordt uitgevoerd. De Bruijn: ‘Dat is echt een groot deel van mijn taak. Ik moet ervoor zorgen dat er inderdaad bloed wordt geprikt, een echo wordt gemaakt of een CT-scan wordt gepland. Wordt een behandeling in een van de andere ziekenhuizen uitgevoerd, dan moet ik ervoor zorgen dat het dossier daar op tijd aankomt, en dat ik de patiënt daarvoor op tijd toestemming vraag. Alle radertjes moeten lopen. Vertrouwen is enorm belangrijk. We hebben als case-managers veel organisatorisch werk overgenomen van de artsen en die moeten er wel van op aan kunnen dat het goed loopt. Aan de andere kant is er met deze vorm van samenwerking echt geen hiërarchie meer mogelijk; iedere partner in het behandelproces heeft een belangrijke inbreng die niet zomaar van tafel kan worden geveegd. Vaak vertelt een patiënt mij iets, waardoor ik denk dat er een aanpassing nodig is in de behandeling. Dat wordt serieus genomen.’

Internist-oncoloog Adelheid van der Torren bespreekt behandelopties met de heer en mevrouw Willemsen. Casemanager Anita de Bruijn neemt altijd aan deze gesprekken deel.

Op huisbezoek bij meneer De Boer die pijn in zijn been heeft als gevolg van gemetastaseerd prostaatcarcinoom.

Verademing
Vandaag ziet De Bruijn haar eerste patiënt in de polikliniek van de afdeling Oncologie. Internist-oncoloog Adelheid van der Torren steekt meteen van wal als De Bruijn en zij een patiënt gaan
voorbespreken. ‘Ik ben zo blij met de casemanagers! Het is een ongelooflijk prettige manier van werken. Het is zo goed dat er een tussenpersoon is die alle patiënten kent, overal van op de hoogte is en alles regelt. Het is heel efficiënt een verademing voor iedereen van de afdeling Oncologie.’

De aanleiding voor de korte voorbespreking van De Bruijn en Van der Torren is minder jubelend van aard. De internist-oncoloog heeft straks een consult met meneer Willemsen (59). Hij heeft uitgezaaide prostaatkanker en is daarnaast bekend met hartproblemen en TIA’s.

Tijdens het consult moet Van der Torren de patiënt vertellen dat hij nu ook een afwijking heeft in de lever. ‘Een nieuw mysterie’, noemt de arts het. Samen met de patiënt en casemanager De Bruijn bespreekt Van der Torren de mogelijk-heden: een punctie om uit te vinden of het gaat om een tumor of om een andere afwijking, of niets doen. Dan kunnen ze kijken hoe de afwijking reageert op de hormonale behandeling die Willemsen toch al krijgt om zijn prostaatkanker af te remmen. Willemsen: ‘Ik zit niet echt te wachten op nog een punctie. Dat hebben ze bij mijn nieren ook gedaan. Ze verdoven een klein stukje huid en verder krabbel je de plafondplaten eruit. Kunnen ze me niet gewoon openmaken en dat stukje lever eruit snijden?’ Omdat er op verschillende andere plekken in zijn lichaam tumorweefsel zit, heeft dat niet veel zin, vertelt Van der Torren. Uiteindelijk wordt er besloten het nog even aan te zien.

Ziel en zaligheid
Na het consult met de arts heeft De Bruijn een gesprek met meneer Willemsen. Het gaat over de hormonale medicijnen die hij gaat nemen en wat hij daarvan kan verwachten. Maar ook vertelt ze haar patiënt dat ze bezig is met een aanvraag voor een vakantie in een van de vakantiebungalows van Stichting Roparun. In deze bungalows kunnen patiënten met kanker en hun familieleden kosteloos een week verblijven. De Bruijn: ‘Ik moet er een uitgebreid formulier voor invullen, maar daar heb ik wel uw toestemming voor nodig, want je geeft er je ziel en zaligheid mee bloot.’ Willemsen: ‘Schrijf alles maar op. Mijn vrouw heeft tien extra vakantie-dagen gekregen en het zou hartstikke fijn zijn als we nog even weg kunnen.’ Na het gesprek met meneer Willemsen vertelt de Bruijn dat ze veel regelt voor patiënten dat niet direct betrekking heeft op de medische behandeling. ‘Bijvoorbeeld thuiszorg of thuiszorgmiddelen, maatschappelijk werk of inzet van vrijwilligers voor de palliatieve zorg in de thuissituatie. Of ik zorg dat patiënten snel ergens terechtkunnen voor een haarwerk.’

Binnen het Groene Hart Ziekenhuis zijn de casemanagers zowel betrokken bij het poliklinische als de klinische behandeltraject. Daarnaast werken ze extramuraal. De casemanagers zijn gedetacheerd bij ZorgBrug, een dochteronderneming van het Groene Hart Ziekenhuis en thuiszorgorganisatie Vierstroom. Door deze constructie kunnen de casemanagers ook op huisbezoek bij de patiënten die ze onder hun hoede hebben, licht De Bruijn toe. ‘We gaan niet standaard op huis-bezoek bij patiënten, maar soms is het voor de behandeling nodig om inzicht te krijgen in de thuissituatie. Ook kun je hiermee soms problemen voorkomen na het ontslag van een patiënt. Soms blijkt de thuiszorg niet goed geregeld of patiënten zijn blij dat ze zijn ontslagen, maar thuis zitten ze vol zorgen over bijvoorbeeld de medicijnen die ze nu zelfstandig moeten innemen. We gaan natuurlijk niet bij elke kleine aanleiding op huisbezoek. Maar als het bezoek een duidelijk doel heeft, merk je vaak dat de zorg daarna beter verloopt.’

Bijwerkingen

Na een korte lunch gaat De Bruijn in een aangenaam nazomerzonnetje te voet naar meneer Mulder (84), die in de buurt van het ziekenhuis woont. Hij is al enige tijd geleden behandeld tegen nierkanker en nadat hij door een diep dal was gegaan, leek het erop dat hij weer wat opkrabbelde. ‘Gisteren heeft de oncoloog hem verteld dat het niercelcarcinoom flink is gegroeid en eigenlijk twijfel ik of hij zich nog wel wil laten behandelen. Zijn familie wil het graag, maar ik heb geen idee wat hij zelf zal besluiten’, vertelt De Bruijn voordat ze aanbelt bij de voordeur van de seniorenwoning.

In de woning is het warm en meneer Mulder zit bij het raam in een sta-opstoel waaruit hij toch wat moeizaam opstaat. Hij valt met de deur in huis: ‘Ik denk dat er geen andere optie is dan te beginnen met de behandeling. Binnen zoveel maanden is de tumor zo hard gegroeid, het is goed om het wat af te remmen. Ik ben alleen bang voor de bijwerkingen, dat ik weer zo’n last van diarree krijg. Wat vindt u d’r nou van?’ ‘Ik heb er niets van te vinden, het gaat over u’, zegt De Bruijn. ‘Als ik u zo samen zie zitten met uw vrouw. Jullie hebben het zo goed samen…’ Mulder: ‘De drive om door te gaan, die is er.’ ‘En dát wilde ik u graag horen zeggen. Het is makkelijk om medicatie voor te schrijven, maar de wil moet er zijn. Als de behandeling te veel tegenvalt, als u alleen nog maar ellendig in bed kunt liggen, als het dat niet waard is, kunt u altijd nog zeggen “ik stop ermee”.’

Als De Bruijn weer terug is in het ziekenhuis, zal ze alles meteen in gang gaan zetten om de behandeling snel van start te laten gaan, licht ze na het gesprek toe. ‘Soms ben ik voor mijn gevoel de hele dag aan het praten; gesprekken met specialisten, terugkoppelen naar huisartsen,
dingen afstemmen met de thuiszorg, iets bespreken met een diëtist, et cetera.’

Gemene pijn
Na het bezoek aan meneer Mulder rijdt De Bruijn naar de andere kant van Gouda. In een wat verpauperde jarenzeventigwijk belt ze aan bij meneer De Boer (75). Hij doet zelf open en schijnbaar energiek begint hij zelf stoelen opzij te schuiven om ruimte te maken voor zijn bezoek. Maar daarna gaat hij weer liggen in het bed dat zijn zoons een dag eerder van zolder hebben gehaald. De Boer heeft een beslissing over wel of niet palliatief behandelen van zijn gemetastaseerde prostaatcarcinoom lang voor zich uit geschoven. Inmiddels is de pijn in zijn been zo heftig dat hij meteen na het weekend de telefoon pakte en De Bruijn belde.

De Boer: ‘Die pijn is gemeen, vooral de wisselende pijn is zó erg. Eerst in mijn been, dan in mijn knie en nu weer in mijn bil. De morfine helpt er nauwelijks tegen. Misschien kan ik nu beter toch aan de chemo.’ De Bruijn legt uit dat chemo nog niet ingezet kan worden en dat meneer eerst bestraald moet worden. Bestraling geeft sneller resultaat tegen de pijnklachten. De Boer: ‘Daar heb ik zo’n moeite mee, met de vraag of het wel aanslaat, of het iets doet voor mijn levensverwachting. Of ben ik straks tien weken ziek voor twee maanden extra? De oncoloog kon daar ook al geen antwoord op geven. Maar zoals het nu gaat, met die pijn, gaat het me eigenlijk te hard.’

De wijze waarop het casemanagement is georganiseerd binnen het GHZ geeft haar de ruimte om ook betrokken te blijven in het palliatieve en het terminale traject van de patiënt, vertelt De Bruijn als ze weer op weg is naar haar auto. ‘Ik ben tevens opgeleid als palliatief consulent; die fase vind ik een mooi onderdeel van mijn werk. Ik blijf betrokken, ook als een behandeling niet aanslaat en de zorg verschuift van het ziekenhuis naar huis. Nu gaat het nog over behandelen, maar dan gaat het over afsluiten. Hoe wil iemand zijn laatste fase vormgeven? Sommige patiënten ken ik al vijf jaar; voor hen ben ik een vertrouwenspersoon. Het is dan niks geen koetjes en kalfjes, maar gesprekken die ertoe doen.’

Simone Paauw

s.paauw@medischcontact.nl

beeld: Werry Crone