Wees alert op Chikungunya

BUITENLAND

Virusinfectie kan ook in Nederland opduiken

In het Caraïbisch gebied heerst een Chikungunya-epidemie. Een deel van die patiënten komt in Nederland bij een arts. Het is goed als deze alert is op de ziekte en de verschijnselen kent die daarbij horen.

Een 59-jarige man ontwikkelde vijf dagen na een bezoek aan Sint Maarten twee dagen hoge koorts tot 39,6 °C met verminderde eetlust, gestoorde smaak en hoofdpijn. Daarna had hij drie dagen pijn aan de kleine gewrichten van handen en voeten. Hij was blij toen dat voorbij was, maar een paar dagen later kreeg hij weer hinderlijke pijnklachten aan dezelfde gewrichten, wat ruim vijf maanden aanhield. Het was vooral een startpijn aan de voeten die na een paar meter lopen grotendeels verdween. Met NSAID’s verdween de pijn ook. Screenend laboratoriumonderzoek toonde geen afwijkende uitslagen. Er werden IgG- en IgM-antistoffen tegen het Chikungunyavirus gevonden.

Epidemie
Chikungunya was tot voor kort het gesprek van de dag op Curaçao. De (huis)arts zag tijdens het spreekuur soms wel tien tot twintig nieuwe patiënten met deze aandoening. Overal zag je mensen opvallend voorzichtig lopen vanwege pijnklachten aan de voeten. Begin december 2014 waren er in totaal sedert de start van de uitbraak op Curaçao tussen de 20.000 en 25.000 mensen besmet met Chikungunya. Het drama begon in november 2013 op Frans Sint Maarten met twee lokale besmettingen, en vervolgens zijn er volgens de Pan American Health Organization (PAHO) meer dan 1 miljoen gevallen in meer dan 35 landen. De impact van deze epidemie is onvoorstelbaar. Op Curaçao met slechts 150.000 inwoners zijn er weken geweest met meer dan duizend nieuwe gevallen, meer dan honderd ziekmeldingen per dag en eind 2014 waren er minstens zestig Chikungunyagerelateerde ziekenhuisopnames van voornamelijk oudere patiënten met comorbiditeit. Er waren periodes waarin vrijwel dagelijks een ziek kind werd opgenomen, dat meestal minder dan 5 maanden oud was.
Deze epidemie komt overigens niet als een verrassing. Medio 2012 organiseerden de World Health Organization en de PAHO een workshop voor vertegenwoordigers van alle eilanden in de Caraïben waar al werd gewaarschuwd dat een dergelijke epidemie in deze regio zou optreden. Vergelijkbare epidemieën troffen onder andere Azië en Afrika. Omdat er wereldwijd per dag iets van 100.000 vluchten met passagiers rondvliegen, viel het te verwachten dat dit zou gebeuren. Er is echter ook goed nieuws: de epidemie is inmiddels op zijn retour op Curaçao en door het grote aantal besmettingen is
nu een groot deel van de bevolking beschermd, aangezien je Chikungunya maar één keer kunt krijgen. De meeste mensen lijken minimale gewrichtsklachten te hebben met weinig invloed op hun dagelijks leven. Vaak bezoeken patiënten met klachten niet eens een arts, maar nemen op eigen initiatief paracetamol.

Tijgermug
Het Chikungunyavirus is in 1953 voor het eerst gesignaleerd in het zuiden van Tanzania. Sindsdien zijn infecties met dit virus gezien in Centraal-Afrika, West-Afrika, zuidelijk Afrika en Azië. Het wordt veroorzaakt door het (alfa)virus dat door muskieten wordt overgebracht met de mens als reservoir. De muggenspecies Aedes aegypti en Aedes albopictus, ook bekend als Aziatische tijgermug, brengen bij het inspuiten van hun speeksel het virus over.
Na een incubatietijd van drie tot zeven dagen ontwikkelen vrijwel alle geïnfecteerde personen symptomen. Veel patiënten hebben het idee – zoals in de beschreven casus – dat ze de ziekte tweemaal krijgen, vanwege het bifasische verloop. Deze eerste fase is meestal binnen twee à drie weken voorbij. De tweede fase, met chronische reumatische verschijnselen, houdt voor bijna twee derde van de patiënten langer dan een jaar aan. Maar er zijn ook atypische presentaties. Vaak begint de ziekte met abrupt opkomende hoge koorts. Daarna komen de karakteristieke gewrichtsklachten en eventueel huiduitslag, meestal op de romp en extremiteiten. De uitslag is vaak maculopapuleus of een diffuus erytheem, al dan niet met jeuk. Mensen lopen soms krom door pijn in de voeten of door rugpijn.
‘Chikungunya’ betekent in een Oost-Afrikaans dialect ‘gebogen man’. De gewrichtspijnen zijn vaak symmetrisch en kunnen gepaard gaan met zwelling en warmte. De ziekste kinderen zijn meestal jonger dan 1 jaar; ze worden opgenomen met hoge koorts en prikkelbaarheid. Maar ook veel andere symptomen zijn mogelijk zoals hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken, diarree, rillingen, conjunctivitis, neuritis, faryngitis, myalgieën en lymfadenopathie (zie tabel op blz. 864), waardoor het lastig kan zijn de ziekte te herkennen. Chikungunya komt op alle leeftijden voor, maar ernstige klachten zie je vooral bij pasgeborenen, ouderen en volwassenen die lijden aan andere ziekten.
In de acute fase worden rust en analgetica voorgeschreven. Voor de chronische artralgieën kan een korte kuur met een lage dosis corticosteroïden goed helpen; disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDS) zoals methotrexaat zijn ook een optie.

Complicaties
Ernstige complicaties hebben wij op Curaçao nauwelijks gezien ondanks het grote aantal besmettingen. Bekende symptomen uit de literatuur zijn neurologische complicaties, met inbegrip van meningo-encefalitis, het guillain-barrésyndroom, epileptische aanvallen, verlammingen en neuropathie; hartaandoeningen, zoals myocarditis en pericarditis; oogaandoeningen, zoals retinitis, neuritis optica en uveitis; nierfalen, symptomen van hemorragie en sterfte. De mortaliteit van Chikungunya is echter zeer laag en in onze ervaring vooral bij ouderen met multipele comorbiditeit die vaak na het acute stadium, zonder koorts worden opgenomen met bijvoorbeeld verschijnselen van verminderde voedsel- en vocht-inname, met dehydratie en algehele zwakte.
De verschijnselen van Chikungunya vertonen overlap met die van andere in de regio veelvoorkomende infectieziekten, zoals dengue. Bij Chikungunya is het beloop doorgaans milder. Een belangrijk klinisch verschil is dat patiënten met dengue vaak pijn achter de ogen hebben en vrijwel geen gewrichtsklachten. Een groot gevaar bij een epidemie van deze omvang is dat zowel de patiënt als de arts te snel denkt dat iemand met koorts wel Chikungunya zal hebben en daardoor geen adequate behandeling krijgt.

Verspreiding
De Aedes albopictus leeft in koudere gebieden dan de A. aegypti en is in recente jaren opgetrokken naar Europa (o.a. Italïe, Zuid-Frankrijk, Spanje, Griekenland) en de Verenigde Staten. In Nederland is Chikungunya in 2006 voor het eerst als importziekte gediagnosticeerd. De levenscyclus van de tijgermug is een van de redenen van de snelle verspreiding van ziekten. Alleen de vrouwelijke muggen steken omdat ze bloed nodig hebben om voedingsstoffen te krijgen voor het leggen van eieren. Zij steken voornamelijk overdag en zowel binnens- als buitenshuis. Zij moeten meerdere keren steken om voldoende bloed te verzamelen, waardoor ze makkelijk ziektes kunnen verspreiden als speeksel met het virus achterblijft. Alhoewel de actieradius van een mug minder is dan 400 meter kunnen snel grote aantallen ontstaan, omdat de vrouwtjesmug per keer honderd à tweehonderd eitjes legt en dat vier tot vijf keer kan doen in de twee tot drie maanden dat ze leeft. De eitjes kunnen ruim een halfjaar overleven in droge tijden; de larven kunnen dan met een regenbui tot leven komen in waterreservoirs. Er is geen vaccin of specifieke behandeling voor Chikungunya. Preventieve maatregelen zoals het verwijderen van stilstaand water uit bijvoorbeeld autobanden en andere kleine waterreservoirs na een regenbui, en het spuiten van insecticiden hebben wellicht effect gehad.

In Nederland
Van september tot en met november 2014 is in Nederland bij 181 reizigers Chikungunya vastgesteld. 80 van hen kwamen uit het Caraïbisch gebied. Diverse hotels op Curaçao en de overheid hebben maatregelen genomen om de muggen te bestrijden. De kans op besmetting wordt, gezien het beloop van de epidemie, met de dag kleiner, maar om dit te voorkomen wordt geadviseerd om bedekkende kleding of met permetrine behandelde broeken en shirts te dragen en de onbedekte huid zowel overdag als ’s avonds in te smeren met een muggenwerend middel dat N,N-di-ethyl-meta-tolueenamide (DEET) bevat. Als iemand na een vakantie in deze regio klachtenvrij terugkeert
kan de ziekte zich hooguit nog twee weken manifesteren. Hoewel de kans op horizontale besmetting extreem klein is, moeten reizigers er rekening mee houden dat de tijgermug in kassen in Nederland aanwezig kan zijn. De duur van de viremie is ongeveer acht dagen vanaf de eerste ziektedag.

Economische gevolgen
De economische gevolgen zijn zeer groot. De ziekte heeft voor veel dagen arbeidsongeschiktheid en daarmee flinke (bedrijfs)schade en fors hogere kosten aan gezondheidszorg gezorgd. Ook het toerisme zal eronder lijden. Het aantal mensen dat de reis annuleert leek medio december echter weer af te nemen. Bij de mensen op Curaçao die het nog niet hebben gehad, heerst in ieder geval geen paniek en vaak wordt er laconiek over de ziekte gesproken. Het ligt in de lijn der verwachting dat de samenleving nog enkele maanden hinder zal ondervinden, met alle gevolgen van dien. De epidemie zal waarschijnlijk binnen enkele maanden voorbij zijn, waarna de kans op nieuwe epidemieën zeer laag zal zijn. De historie leert ons dat een nieuwe epidemie meestal pas na tientallen jaren kan plaatsvinden vanwege de opgebouwde immuniteit in de populatie.

drs. Joyce Struik,
anios Interne Geneeskunde, St. Elisabeth Hospital, Curaçao

dr. Ken Berend,
internist, St. Elisabeth Hospital, Curaçao

drs. Izzy Gerstenbluth,
public health-arts, epidemioloog, ministerie van Gezondheid, Milieu en Natuur, Curaçao

contact: joycestruik@gmail.com ; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld