Laatste nieuws
Henri Plagge Marcel de Krosse
9 minuten leestijd
ouderen

CIZ moet geen indicaties stellen

2 reacties

OPINIE

Op afstand van de zorg een inschatting maken werkt niet

Voor opname in een verpleeghuis blijft een zorgindicatie van het CIZ noodzakelijk. Patiënten dreigen hierdoor in de knel te raken, omdat het CIZ los van de zorg oordeelt en er daardoor vaak naast zit, zegt arts en zorgbestuurder Henri Plagge.

Bijna elke professional in de zorg kent de bureaucratische werkwijze van het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ). Het heeft zich in opdracht van de politiek ontwikkeld als organisatie waar, zo wordt verondersteld, objectieve indicaties worden gesteld voor de chronische zorg betaald uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).1

Onder het bewind van staatssecretaris Bussemaker werd, jaren geleden alweer, een beleid ingezet waarbij de indicatiestelling deels werd gemandateerd aan zorgaanbieders en het CIZ werd ingekrompen. Het huidige kabinet leek dit beleid voort te zetten en ook uit te breiden naar de intramurale zorg; aangezien het voortdurend benadrukt hoe belangrijk de professionele inzichten en werkwijzen zijn, zou je dat verwachten. Maar vreemd genoeg is dit niet het geval.

In de wijkverpleging wordt, mede op basis van de resultaten van experimenten waarbij wijkverpleegkundigen zelf de indicatie stellen, de rol van het CIZ geheel afgeschaft. Echter, met de komst van de Wet langdurige zorg (Wlz) is er sprake van een merkwaardige herpositionering van de rol van het CIZ bij de indicatiestelling voor langdurige verblijfszorg, zoals opname in een verpleeghuis. Gemandateerde uitvoering van de CIZ-indicatiestelling door zorgaanbieders wordt hier juist weer afgeschaft: het CIZ gaat de indicatiestelling weer geheel zelf doen en de rol van de professionals lijkt opeens niet langer van belang. Staatssecretaris Van Rijn geeft in de Tweede Kamer aan dat hij altijd mogelijkheden heeft om de professionals hun rol weer terug te geven, maar kiest nu – zonder duidelijke uitleg – opnieuw voor het CIZ als eigen controle-instituut.2 Merkwaardig is dat de zorgverzekeraars, als uitvoeringsorganen van de Wlz, opnieuw geen echte rol hebben gekregen bij het vaststellen van de noodzaak van verzekerde zorg.

Geen toegevoegde waarde

Het begrip ‘indicatiestelling’ wordt vaak gebruikt zonder dat goed wordt gedefinieerd wat nu feitelijk het doel van de indicatiestelling is.3 Zorgindicaties worden het beste gesteld door professionele hulpverleners. Er is geen enkele reden om aan te nemen dat het voor sommige zorgvragen, zoals een verpleeghuisopname, belangrijk is dat anderen dan de betrokken behandelaars en zorgverleners de door hen gestelde indicatie gaan overdoen. Bepalen of er terecht gebruik wordt gemaakt van een verzekering (de verzekeringsindicatie) is in goede handen bij de zorgverzekeraars; ook in hun rol van uitvoeringsorgaan voor de Wlz. Zij kunnen zich hierbij door hun eigen professionals (artsen en verpleegkundigen) laten ondersteunen. Dit doen ze immers ook in hun rol als uitvoerder van de Zorgverzekeringswet, waarbij – net als in de Wet langdurige zorg – sprake is van veel kostbare en chronische zorg. De wetgever, tot slot, dient vooral helder aan te geven waar wel of geen recht van vergoeding uit een sociale verzekering voor bestaat. Het CIZ heeft in dit geheel geen toegevoegde waarde.

Op afstand

Het CIZ werkt op basis van beleidsregels van het ministerie van VWS en legt deze op een geheel eigen wijze zelf uit. Sterker nog, het CIZ geeft ook adviezen over de effecten van de beleidsregels, zo meldt
de website. Met behulp van het digitale systeem Portero wordt de aanvraag verwerkt. Het merendeel van de aanvragen wordt ‘op afstand’ verwerkt. Dat wil zeggen dat de besluiten over indicaties, en daarmee de toegang tot bepaalde vormen van zorg, doorgaans worden genomen zonder enig persoonlijk contact met de zorgvrager. De manier van communiceren met patiënten is doorspekt met (beleids)jargon en voor de gemiddelde Nederlander – en ook voor de gemiddelde zorgprofessional – niet te bevatten. Dit staat haaks op het huidige beleid dat als kern heeft dat we in de (langdurige) zorg steeds meer mensgericht willen werken en maatwerk willen leveren.

De afgelopen decennia is het aantal opgenomen ouderen in instellingen sterk gedaald en mensen kiezen ervoor om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Een beslissing tot opname in bijvoorbeeld een verpleeghuis wordt zelden lichtvaardig genomen en is anno 2014 doorgaans het sluitstuk van een periode waarin de patiënt steeds minder kan en de mantelzorg aan het einde van haar mogelijk-heden is gekomen. In goed overleg met de betrokken behandelaars en zorgverleners wordt dan een zorgindicatie gesteld en geoordeeld dat een opname de beste optie is. Het CIZ moet dan vervolgens op basis, van ‘objectieve criteria’ gaan bepalen of er sprake is van Wlz-zorg en in welke vorm die zorg wordt geleverd. Uit de casus van mevrouw T. (zie kader op blz. 399) blijkt een werkwijze die vervreemdend werkt. Zonder de patiënt ooit te bezoeken, te onderzoeken of te bevragen wordt op basis van aannames, papieren informatie en met behulp van een digitale kruisjeslijst een oordeel geveld over de noodzakelijke zorg. Zonder enig probleem wijkt het CIZ hierbij af van het oordeel van de hoofdbehandelaar, zorgverleners en de familie die daadwerkelijk met die zorg bezig zijn. Pas na een langdurig bezwaartraject, waarbij het CIZ de geldende termijnen zonder enige verklaring of toelichting aan zijn laars lapt, valt het besluit dat een halfjaar eerder al was aangevraagd.

Bezwaarprocedure

In het laatste op internet vindbare jaar-document (2013) valt te lezen dat bij het CIZ nog steeds heel veel geld omgaat.4 Met een omzet van 105 miljoen euro, een begroting voor 2014 van 127 miljoen euro en met 1258 medewerkers (exclusief inhuur) is het CIZ groter dan menig zorgaanbieder. Ondanks aangekondigde reorganisaties blijft er ook in 2015 nog een aanzienlijke organisatie over. De toegevoegde waarde van het CIZ in de Nederlandse gezondheidszorg is al jaren onduidelijk, maar het kabinet heeft besloten om dit orgaan en de nieuwe Wlz opnieuw de rol van poortwachter en controleur
te geven. Blijkbaar is het kabinet van mening dat mensen kiezen voor een (verpleeghuis)opname alsof ze een vakantie boeken en wordt er niet vertrouwd op het oordeel van de betrokken behandelaren over de noodzaak. Patiënten, artsen en andere professionals hebben daardoor nog jaren ‘plezier’ van de vervreemdende werkmethode van het indicatieorgaan, ondanks de toezegging dat het CIZ nu gaat ‘investeren in persoonlijke ontmoetingen’.5

Met de grote veranderingen in het zorgstelsel in het vizier en vooral de grote bezuinigingen die daarmee gepaard gaan, ook in de thuiszorg en wijkverpleging, is het niet ondenkbaar dat er veel mensen in de knel gaan komen. Het verdient aanbeveling om deze mensen te ondersteunen in hun discussies met de ambtenaren van het CIZ en de bureaucratie. Een idee zou zijn om als zorgaanbieder daar waar het CIZ afwijkt van het professionele oordeel bezwaarprocedures te voeren namens de patiënten. In veel gevallen zal de rechter oordelen dat de inschatting van de hoofdbehandelaar bij het vaststellen van de indicatie meer gewicht heeft dan die van een ambtenaar met een kruisjeslijst. De cliënt moet gezien en gehoord worden, voordat er ingrijpende besluiten ‘op afstand’ worden genomen over diens leven. We kunnen niet vaak genoeg herhalen dat de objectiviteit van het CIZ vooral op papier bestaat en dat we in de praktijk van de patiëntenzorg met mensen en hun directe omgeving te maken hebben.





Casus

Mevrouw T. (83) had al jaren klachten van algehele malaise, ongewild gewichtsverlies, meerdere wervelinzakkingsfracturen, ernstige thoracale kyfose, zware osteoporose en serieuze pijnklachten. Samen met cognitieve problemen, onderbeenoedeem (lichte decompensatio cordis), multinodulair struma, een slechte loopveiligheid en mobiliteitsbeperkingen waren dit de redenen om thuis al een multidisciplinair behandel- en zorgprogramma in te stellen. Een aangepaste elektrische
rolstoel, ergotherapie, fysiotherapie en medicamenteuze (pijn)behandeling konden het totaalbeeld niet verbeteren. Haar gewicht bleef ondanks bijvoeding en dieetadvies dalen. Het lukte niet om haar te leren omgaan met de elektrische rolstoel. Ze was intussen geheel onzelfstandig geworden en kreeg naast professionele thuiszorg (wijkverpleging en huishoudelijke hulp) vrijwel dagelijks zorg van haar dochter(s).

Na een (herhaalde) val uit haar bed werd mevrouw T. met ernstige pijnklachten en ‘niet kunnen bewegen’ in september 2013 opgenomen in het ziekenhuis. Na enkele weken ziekenhuisopname is ze met ernstige mobiliteitsbeperkingen, pijn en de eerdergenoemde problematiek begin oktober 2013 opgenomen in het verpleeghuis met een zzp-9B-indicatie, met het doel te revalideren. Na een niet-geslaagde ‘revalidatieperiode’ van bijna zes maanden bleek er sprake van een permanente grote zorgbehoefte ten gevolge van diverse somatische beperkingen, ernstige pijn, een recidiverend delier en cognitieve beperkingen. Daarom vroeg het behandelteam begin 2014 een zzp 6 aan. Het CIZ stelde begin maart 2014 als reactie op de aanvraag dat ‘uit aanvullende telefonisch onderzoek was gebleken dat er geen sprake was van een zzp-6- maar een zzp-4-indicatie’.

De familie was het hier niet mee eens en startte, gemachtigd door mevrouw T., een bezwaarprocedure en nodigde het CIZ uit een medisch adviseur naar mevrouw te laten kijken. Pas na negentien weken nam een jurist van de bezwaarunit telefonisch contact op. De inhoud van het telefoongesprek was vooral een herhaling van het CIZ-standpunt en procedurele informatie. Er werd echter ook afgesproken dat de zaakwaarnemer – zelf arts – van mevrouw T. later gehoord zou worden in een telefonische hoorzitting. Dit nadat er aanvullende informatie bij de behandelend specialist ouderengeneeskunde zou zijn ingewonnen en de medisch adviseur van het CIZ zijn visie zou hebben gegeven. Na drie weken werd de informatie bij de specialist ouderengeneeskunde ingewonnen en weer enkele weken later was de hoorzitting. In deze telefonische hoorzitting bleek dat de medisch adviseur geen duidelijke uitspraak had gedaan en ontspon zich een inhoudelijke discussie tussen de juriste van het CIZ en de arts-zaakwaarnemer van mevrouw T. De hoorzitting eindigde met de conclusie van de juriste dat ze opnieuw met de medisch adviseur zou gaan overleggen. Ruim een week later en een halfjaar na het indienen van het bezwaar werd telefonisch medegedeeld dat alsnog met het bezwaar werd ingestemd en er een zzp-6-indicatie zou worden afgegeven. Mevrouw T. is nooit door een medisch adviseur noch door een andere professional van het CIZ gezien.


Henri Plagge, arts maatschappij & gezondheid, master of change management (MCM), voorzitter raad van bestuur de Zorgboog

plagge.advies@wxs.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Voetnoten

  1. Slaghuis RJ, Plagge HWM. Het CIZ is overbodig; indicatiestelling door professionele hulpverleners is beter en veel goedkoper. Medisch Contact 2010; 65: 538-40.
  2. Kamerstuk (2014) 33.891 Regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn aangewezen op langdurige zorg (Wet langdurige zorg); Nadere memorie van antwoord. Rijksoverheid.nl, 17 november 2014.
  3. Plagge HWM. Indicatiestelling en gepast gebruik. NRV magazine, jaargang 2, nummer 1, januari 1995: 7-8.
  4. CIZ jaardocument 2013. Driebergen: CIZ, juni 2014.
  5. Inleiding Hans Ouwehand, vicevoorzitter raad van bestuur CIZ, congres Invoering Langdurige Zorg. World Forum, Den Haag 8 december.


Bekijk ook:






Reactie CIZ

Dat we collega Plagge in zijn aanhoudende strijd tegen het CIZ niet meer van mening zullen doen veranderen, accepteren wij al als een voldongen feit. Desondanks heeft de lezer van Medisch Contact recht op een repliek.

Want de heer Plagge laat onvermeld waarom in de jaren negentig is gekozen voor onafhankelijke AWBZ-indicatiestelling. Belangrijkste reden was immers dat de individuele aanspraken destijds vooral afhankelijk waren van het lokaal beschikbare zorgaanbod. We hebben dan wellicht niet aan alle politieke doelstellingen kunnen voldoen, door de onafhankelijk gepositioneerde indicatiestelling is de individuele hulpvraag wel het uitgangspunt geworden bij het vaststellen van de aanspraak op collectief gefinancierde zorg.1 In de ontwerpfase van de nieuwe Wet langdurige zorg (Wlz) zijn het dan ook met name de cliëntorganisaties geweest die erop hebben aangedrongen om deze onafhankelijke indicatiestelling te behouden.

Daarbij, in elk stelsel bestaat de mogelijkheid van perverse prikkels. Bij blind vertrouwen is het bijna onvermijdelijk dat sommige spelers daarvan onbedoeld gebruikmaken. Onafhankelijk toezicht daarop is nodig. In 2013 heeft de huidige staatssecretaris daarover de Tweede Kamer nog geïnformeerd en maatregelen aangekondigd.2

Ook wij hechten aan persoonlijk contact met de zorgvrager om een goed beeld te kunnen vormen van diens situatie. Onder het regime van de Wlz krijgen wij dan ook meer ruimte om de zorgvrager in persoon te zien en te spreken. En wel door één van onze professionals – verpleegkundigen en artsen – met ruime ervaring in de zorg.

Tot slot is het onnavolgbaar dat de heer Plagge aan de hand van één kennelijk moeizaam verlopen proces – op een totaal van bijna 900.000 per jaar – het hele instrument ter discussie wil stellen. Krachtiger hadden wij het gevonden als we ook nog in de gelegenheid waren gesteld om op de casus zelf, in geanonimiseerde vorm, te reageren. Op deze uitnodiging is collega Plagge helaas niet ingegaan.


Marcel de Krosse

arts, strategisch adviseur CIZ


  1. Indicatiestelling: Omstreden toegang tot zorg. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling. Den Haag, juni 2010
  2. Kamerbrief d.d. 2 oktober 2013 (154786-110938-LZ): ‘Onderzoek CIZ upcoding gemandateerde indicatiebesluiten’.

Robin Utrecht /hollandse hoogte
Robin Utrecht /hollandse hoogte
Michel Porro /hollandse hoogte
Michel Porro /hollandse hoogte
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
ouderen langdurige zorg
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr. Willibrord G.M. Beemsterboer

    arts Sociaal Medisch, Maastricht

    Dat de heer Plagge (MC 26 februari 2015) de ontwikkelingen in de zorg door politiek gedraai niet goed meer kan volgen, wil niet zeggen dat hij gelijk heeft – eerder zijn hierover met hem al de degens gekruist (Beemsterboer en De Krosse, MC 3 juni 201...0). Dat de heer De Krosse er vervolgens niet in slaagt hierover uitleg te verschaffen spreekt voor zich: niet hij maar de politiek moet zich verantwoorden. Daar komt bij dat het bestaan van het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg) van de politiek afhankelijk is en zichzelf geen oordeel moet aanmatigen over de vraag of het CIZ – dixit de heer De Krosse – ‘wellicht niet aan alle politieke doelstellingen heeft kunnen voldoen’. Welke doelstellingen en in hoeverre waren die te voorzien geweest? In 1998 was de langdurige zorg decentraal georganiseerd, dus ondergebracht bij gemeenten. De politiek vond dat het centraal moest en na veel maatschappelijke inspanningen kwam in 2005 het CIZ tot stand. Toen werden de doelstellingen kennelijk ineens weer anders en de draai gemaakt volgens welke het opnieuw decentraal moest: de langdurige zorg ging terug naar de gemeenten. Dat de heer Plagge niet snapt dat de indicatiestelling voor de intramurale zorg toch onafhankelijk is gebleven, komt omdat hij er niet aan wil dat in de negentiger jaren bleek dat indicatiestelling door zorgaanbieders tot vervuilde wachtlijsten en over-indicatie leidde. Politici zullen hem dat haarfijn kunnen uitleggen. Maar wat zij niet kunnen uitleggen, en de heer De Krosse met hen, is dat in 15 jaar tijd een toer aan de trapeze is gemaakt die de langdurige zorg eerst bij de gemeenten weghaalde – centraliseerde – om dat vervolgens terug te draaien. Het wachten is op onderzoek naar deze dubieuze beleidsacrobatiek en wat te doen om ons in de toekomst van dit soort geld-, energie- en menskracht verspillend politiek gedraai te vrijwaren.

  • L.H.J. van den Hoven

    aios ouderengeneeskunde, UTRECHT Nederland

    Op onze geriatrische revalidatie afdeling doen we bijna wekelijks aanvragen bij het CIZ. Een aanvraag komt ook hier niet lichtzinnig tot stand. Er wordt multidisciplinair een weloverwogen advies aan de patiënt en zijn naasten gegeven, waarbij het pri...ncipe ‘terug naar huis, tenzij…’ leidend is. Wanneer er dan na veel overleg en vaak verdriet bij de patiënt overgegaan wordt tot de daadwerkelijke aanvraag, lopen ook wij vaak aan tegen een heleboel bureaucratie. Het kost onze verzorgende veel tijd om de aanvraag te completeren inclusief alle benodigde ingescande documenten. Daarnaast wordt nu bij iedere patiënt vervolgens een schriftelijke toelichting van de arts geëist, waarin het werk nog eens wordt herhaald. Nadat één en ander verzonden is wordt regelmatig door een CIZ-medewerker telefonisch nog nadere informatie ingewonnen bij de arts, wat neerkomt op een herhaling van de reeds aangeleverde informatie. Dit lijkt te gebeuren ongeacht de motivatie die aangeleverd wordt. Eén en ander wordt vervolgens aan de CIZ-arts voorgelegd.Ongeveer 2 weken later volgt een oordeel van het CIZ. Gelukkig hebben we (nog) geen ervaring met bezwaarprocedures.

    Als men nagaat hoeveel uren hieraan besteed worden en hoeveel vertraging hiermee opgelopen wordt, kan er een levendige discussie volgen over verkwisting in de (ouderen)zorg. Daarnaast is de sfeer van wantrouwen waarmee in de huidige maatschappij naar zorgprofessionals gekeken wordt, allesbehalve prettig. Het overgrote deel van de artsen en verpleegkundigen zal zich niet door ‘perverse prikkels’ laten leiden bij het aanvragen van een WLZ-indicatie. Enig toezicht lijkt me terecht gezien de grote hoeveelheden geld in de WLZ, echter niet een 2e poortwachter die de professionals belast met teveel bureaucratische rompslomp en wantrouwen.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.