Laatste nieuws
epidemiologie

Hepatitiszorg beter regionaal organiseren

Plaats een reactie

EPIDEMIOLOGIE

Arnhems model laat zien dat het werkt

Er is sinds kort veel mogelijk in de behandeling van hepatitis B en C. Het probleem is echter patiënten op te sporen en te blijven volgen. In Arnhem is de zorg regionaal georganiseerd, een model dat volgens betrokkenen navolging verdient.

De behandeling van virale hepatitis is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Sinds 2012 bestaan er ruim 45 gecertificeerde hepatitiscentra die optimale zorg en behandeling kunnen aanbieden. Ook op de primaire preventie van hepatitis in Nederland is weinig aan te merken. Hét grote probleem binnen de hepatitiszorg echter is het ontbreken van een structurele aanpak van de secundaire preventie.
Het doel van secundaire preventie is het voorkomen van leverschade zoals levercirrose, leverfalen en hepatocellulair carcinoom bij patiënten met chronische hepatitis B- of C-infectie. Beide infecties kunnen over vele jaren sluimerend ver-lopen; klachten zijn meestal aspecifiek en ontstaan vaak pas als er al leverschade is opgetreden. Om patiënten zonder veel klachten, veelal met taalproblemen (migranten), op een doelmatige wijze te vervolgen en optimale zorg te kunnen verlenen, is een efficiënte zorgketen van extra groot belang.

Arnhem
Nederland heeft nog geen landelijk plan om de secundaire preventie optimaal te regelen. Na de eerste Nationale Hepatitisdag in 2014 heeft het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, het voortouw genomen en een landelijke stuurgroep samengesteld. Deze zal een plan van aanpak uitwerken. Optimale regionale samenwerking van alle spelers en organisaties betrokken bij hepatitiszorg met duidelijke afstemming tussen de eerste lijn, GGD, verslavingszorg en het hepatitiscentrum is hierbij van groot belang. In Arnhem hebben wij hiervoor een model ontwikkeld. Wij waren al begonnen met regionale samenwerking voordat de landelijke stuurgroep is ontstaan. Wij realiseerden ons dat veel knelpunten binnen de hepatitiszorgketen alleen opgelost kunnen worden door gemeenschappelijk overleg en afspraken tussen de diverse beroepsgroepen.
Tijdens verschillende bijeenkomsten |hebben we geprobeerd knelpunten op dat gebied in kaart te brengen en daarover afspraken te maken. Knelpunten werden geïdentificeerd bij:

1. vroege opsporing van personen met chronische hepatitis;

2. adequate evaluatie en doorverwijzing na positieve testuitslag;

3. adequate, veelal levenslange follow-up, zoveel mogelijk in eerste lijn;

4. heropsporing van patiënten die uit reguliere hepatitiszorg zijn verdwenen.

1 Vroege opsporing

In Nederland leven ongeveer 40.000 personen met hepatitis B en 28.000 met hepatitis C. Meer dan de helft van hen zijn eerstegeneratiemigranten uit HBV/HCV-endemische landen.1 2 Velen zijn nooit getest, en niet op de hoogte van een eventuele besmetting. Daarom hebben wij in onze regio verschillende opsporingsprojecten onder migranten en andere risicogroepen uitgevoerd.3-5 In totaal zijn met deze projecten 68 patiënten met chronische HBV of HCV opgespoord. Ook in de verslavingszorg in de regio Arnhem werd de laatste jaren veel aandacht besteed aan regionale opsporing van nieuwe patiënten. Recentelijk werden in een pilotstudie met een mogelijk drempelverlagende speekseltest op hepatitis C enkele nieuwe patiënten ontdekt. Tussen verslavingszorg en ons hepatitiscentrum bestaat een nauwe samenwerking, waardoor we verwachten ook bij moeilijke patiënten een 100 procent therapietrouw met de nieuwe middelen te kunnen bereiken.

2 Adequate evaluatie en doorverwijzing

Elke patiënt die positief is getest op HBV of HCV heeft recht op goede evaluatie en behandeladvies. Het mag dan niet uitmaken wie de aanvrager van de test was: een huisarts, GGD-arts, verloskundige, arts ggz, verslavingsarts, arts in penitentiaire instelling of medisch specialist. Bij de knelpuntenanalyse werd echter duidelijk dat basale kennis, goede wil en volgen van bestaande richtlijnen geen enkele garantie bieden voor een zorgvuldige analyse na een positieve testuitslag. Onduidelijkheid bestaat over huidige, soms verouderde, richtlijnen van de diverse beroepsgroepen, die ook slecht op elkaar aansluiten. Daarom hebben wij in onze regio afgesproken dat zowel de evaluatie als de verwijzing van de huisarts of GGD naar het hepatitiscentrum volgens één en hetzelfde verwijsschema plaatsvindt. Hierbij staat een kosteneffectieve benadering voorop. Ten eerste willen wij onnodige doorverwijzing naar de tweede lijn vermijden. Zo is het bij een positieve hepatitis C-antistoftest kosteneffectief om de wat duurdere HCV RNA-test in de eerste lijn uit te voeren, omdat bij 30 procent van de patiënten de infectie reeds spontaan is geklaard. Ten tweede willen wij voorkomen dat patiënten niet worden doorverwezen terwijl het wel geïndiceerd is. Bijvoorbeeld een HBeAg-negatieve HBV-patiënt met een normale ALAT (enzym in het bloed) maar hoge viruslast, of patiënten met een duidelijk risicoprofiel voor het ontwikkelen van een hepatocellulair (lever)carcinoom. Voor deze patiënten leek het ons zinvol een HBV DNA-test in de eerste lijn uit te voeren en patiënten boven een bepaalde afkapwaarde wel door te verwijzen naar het hepatitiscentrum. Hetzelfde geldt voor patiënten met een duidelijk risicoprofiel voor het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom.

3 Adequate follow-up

Bij een chronische HCV-infectie met aantoonbare virusreplicatie is de situatie vrij duidelijk: elke patiënt moet doorverwezen worden. Chronische HBV is ingewikkelder. Een eenmalige evaluatie is een momentopname, een rustige HBV kan altijd reactiveren. De interpretatie van serologische HBV-uitslagen blijkt steeds weer ingewikkeld voor wie deze niet dagelijks ziet. Hierdoor kunnen verkeerde conclusies worden getrokken. Uit ons overleg bleek hoe belangrijk hierbij de rol is van de twee regionale laboratoria, het streeklaboratorium medische microbiologie van Rijnstate en SHO Centra voor medische diagnostiek. Beide zien het als hun verantwoordelijkheid om een faciliterende rol te spelen bij de aanvragen en bij de terugkoppeling van uitslagen met een heldere interpretatie en adequate adviezen. Het laboratorium kan ook een belangrijke faciliterende rol spelen bij de organisatie van de ALAT-controles, bijvoorbeeld door een automatische halfjaarlijkse oproep. Bij het follow-upbeleid liepen wij tegen de grenzen aan van ons regionaal overleg: de regio’s van de betrokken instanties komen niet overeen, waardoor er toch hepatitispatiënten buiten de boot vallen.
Een betere onderlinge afstemming van de landelijke richtlijnen van de diverse beroepsgroepen zou dat kunnen voorkomen.

4 Heropsporing

Op de poli Infectieziekten van het Rijnstate ziekenhuis is uitgezocht hoeveel patiënten onterecht uit de follow-up zijn verdwenen. Van alle 242 patiënten met chronische HBV bleken dat er 55 te zijn. Wij proberen nu deze patiënten weer in zorg te krijgen – hetzij in de eerste lijn, hetzij in het hepatitiscentrum. De GGD heeft alle HBV- en HCV-patiënten, sinds 2007 gezien in het hepatitiscentrum Rijnstate, vergeleken met hun registratielijst. Opvallend was dat er 64 van de 230 verwezen patiënten niet in ons hepatitiscentrum zijn gearriveerd, ondanks hun woonplaats in de regio Arnhem. De GGD zal proberen deze patiënten weer op te sporen.
Tevens hebben twee huisartsenpraktijken aan onze laboratoria gevraagd om retrospectief alle positieve HBV-en HCV-screeningresultaten afkomstig uit hun praktijk uit te zoeken en terug te koppelen. Dit heeft in totaal dertig patiënten opgeleverd, waarbij bleek dat voor tien patiënten nu dringend vervolgactie nodig is.

Penitentiaire instellingen
Landelijk zijn er nog enkele knelpunten te noemen. Zoals de inacceptabele situatie voor mensen in veel penitentiaire instellingen. Zij hebben een duidelijk verhoogd risico op chronische hepatitis C, maar het beleid is landelijk heel verschillend en er bestaat voor hen geen richtlijn voor screening of behandeling. In onze regio kunnen wij ons gelukkig prijzen: onze regionale detentiecentra voeren wél een hepatitisscreening uit en hebben patiënten steeds doorverwezen naar ons hepatitiscentrum voor succesvolle behandeling tijdens detentie.
Verder zijn de landelijke juridische kaders bij heropsporing van patiënten, met inachtneming van privacywetgeving, onduidelijk. Bijvoorbeeld als het gaat om ex-zwangeren met chronische hepatitis B, niet meer in zorg. Regionaal hebben wij als enige oplossing kunnen bedenken dat het laboratorium nog een keer retrospectief een selectie maakt van alle ex-zwangeren met hepatitis B, de namen nogmaals doorgeeft aan de GGD, die dan vervolgens zowel de betrokken vrouw als de huisarts informeert voor eventuele vervolgactie.
Tot slot registreert de GGD sinds enkele jaren alleen nog patiënten met acute hepatitis C; er bestaan dus geen registratiegegevens over het aantal patiënten met chronische hepatitis C. Over de invoering van een uniform landelijk registratiesysteem voor alle patiënten met chronische hepatitis B en C, in zorg in ziekenhuizen, vindt momenteel overleg plaats tussen vertegenwoordigers van de betrokken beroepsverenigingen van mdl-artsen en internisten, onder leiding van het RIVM. Omdat de GGD ons inziens een centrale rol toekomt bij de organisatie van hepatitiszorg in Nederland, mag dit niet worden belemmerd door tekort aan financiële en personele middelen. Wij hopen dat hiervoor een oplossing wordt gevonden.

Best practice
Hoewel we ons ervan bewust zijn dat sommige van onze knelpunten en oplossingen mogelijk regionaal bepaald zijn en niet zomaar op andere regio ’s van toepassing zijn, geloven wij toch dat deze
‘best practice’ laat zien dat er op regionaal niveau veel opgelost kan worden, mits landelijke voorwaarden goed geregeld. Wij zijn blij met het genoemde initiatief van het CIb om een nationaal praktijkplan hepatitiszorg op te stellen. Wij denken wel dat een centrale aansturing alleen kan functioneren met een efficiënte regionale zorgketen.
Wij pleiten er dan ook voor om in alle regio’s de samenwerking op te zoeken en zorgketens te starten. Mogelijk kunnen onze ervaringen hiervoor als model dienen.


Clemens Richter
internist-infectioloog, hepatitiscentrum Rijnstate

Toos Waegemaekers
arts maatschappij & gezondheid, GGD Gelderland Midden

Ineke Polling
huisarts, huisartsenpraktijk Klarendal Arnhem

Myriam Roelofs-Thijssen
klinisch chemicus, SHO Centra voor medische diagnostiek


contact: crichter@rijnstate.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Lees ook

Voetnoten

1. Hahné SJ, De Melker HE, Kretzschmar, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiology and Infection. 2012 ;140:1469-80
2. Vriend HJ, Van Veen MG, Prins M, Urbanus AT, Boot HJ, Op De Coul EL. Hepatitis C virus prevalence in The Netherlands: migrants account for most infections. Epidemiol Infect. 2013; 141:1310-7
3. Richter C, ter Beest G, Sancak I, et al Hepatitis B prevalence in the Turkish population of Arnhem: implications for national screening policy? Epidemiol Infect. 2012 Apr;140(4):724-30
4. Richter C, Ter Beest G, Gisolf EH, et al Screening for chronic hepatitis B and C in migrants from Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and Vietnam in the Arnhem region, The Netherlands. Epidemiol Infect. 2014
5. Screening hepatitis B en C voor Chinese bewoners in Arnhem. vggm.nl/vggm/nieuwsarchief/start_screening_hepatitis_b_en_c_voor_chinese_inwoners

© ANP
© ANP
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.