Eerstelijnsdiagnostiek dichtbij is beter

ORGANISATIE

Regionale dienstverlening houdt samenwerking tussen eerste en tweede lijn in stand

Het is beter om diagnostische faciliteiten in de directe nabijheid te hebben vanwege kortere lijnen en betere integratie in de regionale transmurale zorg, aldus zorgverleners in de regio Zwolle.

In 2010 verscheen het rapport, ‘Business Case Eerstelijns diagnostiek’, dat KPMG Plexus in opdracht van het ministerie van VWS had opgesteld over de eerstelijnsdiagnostiek. Het ministerie meende dat er flink viel te besparen op de eerstelijnsdiagnostiek door alle laboratoriumdiagnostiek van heel Nederland te centraliseren in vier à vijf laboratoria. Plexus bevestigde de veronderstelling van het ministerie, maar het rapport waarmee dat werd onderbouwd liet nogal te wensen over. Plexus kenschetste het laboratoriumlandschap met negatieve benamingen zoals ‘archaïsche structuur’ en ‘versnipperd’. En op gezag van commerciële laboratoria in Duitsland en België werd alles gezet op veronderstelde schaalgroottevoordelen. Het rapport maakte geen onderscheid tussen de vakgebieden klinische chemie, medische microbiologie en pathologie, hoewel elk zijn eigen dynamiek kent. Nu is dat misschien op te vatten als een uiting van een hoogontwikkeld abstractievermogen, maar het wordt zorgelijk als honderden miljoenen euro’s aan bezuinigingen worden gepresenteerd op onjuiste premissen.

Het Consultatiedocument Eerstelijnsdiagnostiek (NZa) in 2011, de Voorhangbrief functie eerstelijnsdiagnostiek in 2013 (VWS) en het rapport Nieuwe bekostiging eerstelijnsdiagnostiek in 2014 (KPMG Plexus) volgden. Ook in landelijke dagbladen (Financieel Dagblad, Volkskrant) verschenen artikelen over besparingen in eerstelijnsdiagnostiek. Al deze publicaties leden echter aan hetzelfde manco: ze schetsten de diagnostiek als op zichzelf staande, losse diagnostische transacties, separaat van de rest van de zorg. Een, in ieder geval in Zwolle en omstreken, obsoleet beeld dat ook blijkt te leven bij de zorgverzekeraars, die sinds 1 januari 2015 bepalen waar die eerstelijnsdiagnostiek wordt uitgevoerd. Een ongelukkige keuze, want daarmee wordt niet de patiënt en zijn huisarts, maar de zorgverzekeraar centraal gesteld.

Van oudsher
In de regio Zwolle, waar de samenwerking tussen eerste en tweede lijn van oudsher goed is, zijn sinds 1980 gezamenlijk meerdere met de diagnostiek vervlochten activiteiten in het leven geroepen. Zo is in 1990 het Medisch Coördinerend Centrum (MCC) KLIK, opgericht, met als doel: optimale samenwerking tussen de huisartsen in onze regio en de medisch specialisten van Isala. Daartoe zijn, gelijktijdig met de eerste NHG-Standaarden, de KLIK-werkafspraken gemaakt, waarin de onderlinge afstemming tussen eerste en tweede lijn geregeld is voor een aantal veelvoorkomende aandoeningen. Om de bekendheid van de werkafspraken te bevorderen heeft huisarts Dirk Branbergen, samen met de Werkgroep Deskundigheidsbevordering Huisartsen (WDH), het Interline-project ontwikkeld. Hierbij maakt een werkgroep een interactief scholingsprogramma van twee uur voor elke werkafspraak. Eén huisarts en één specialist uit de werkgroep presenteren dit programma op wisselende praktijk-locaties aan een groep van tien tot twintig huisartsen.

Complexer
Door de zorg van tweede naar eerste lijn te verplaatsen pogen we de kostenstijging in de zorg te beperken. De al vanaf 1993 door internist Henk Bilo in Zwolle en omstreken opgezette transmurale eerste-/tweedelijnszorg voor diabetespatiënten, is een voorbeeld van deze ketenzorg avant la lettre. Een vereiste voor zo’n verplaatsing van zorg is dat eerste en tweede lijn goed samenwerken. Dat de naar de eerste lijn verschoven zorg complexer is en meer en ingewikkeldere diagnostiek nodig maakt, zal ook helder zijn. Om deze doelmatig in te zetten is, naast de – zuinige – NHG-Standaarden en lokale KLIK-werkafspraken, naadloze ondersteuning van lokaal/regionaal goed ingevoerde diagnostische specialisten van essentieel belang. Dat geldt voor zowel de keuze van de juiste diagnostiek, als voor de interpretatie en communicatie van de resultaten met de behandelaar. In sommige gevallen zal verwijzing naar de specialist plaatsvinden, waarbij het essentieel is dat de specialist de beschikking heeft over dezelfde uitslagen, om dubbele diagnostiek te voorkomen. Dat het huisartsconsult voor de patiënt gratis is, maar bijbehorende diagnostiek niet, is dan niet erg behulpzaam, maar dat terzijde.

Vervlochtenheid
Ook patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek van diagnostiek, op het grensvlak van eerste/tweede lijn is iets waar Zwolle een reputatie in heeft opgebouwd. Van het promotieonderzoek van Peter Remkes, Niet-invasief cardiaal functie-onderzoek op verzoek van de huisarts, waarbij de patiënt cardiologisch onderzocht werd, maar wel in de eerste lijn bleef, tot het Streptococcus pyogenes keelpijnonderzoek van huisarts Sjoerd Zwart en het recente Case Control Gastro-enteritis (CCGE)-onderzoek.^{1 2} Financiering van dergelijk onderzoek is beschikbaar vanuit de Hein Hogerzeil Stichting.

Wat de medische microbiologie betreft is de epidemiologische vervlochtenheid van huisarts, ziekenhuis, verpleeghuis én GGD in dit tijdschrift al eerder uiteengezet.³ Op het moment dat de diagnostiek van patiënten in een huisartsenpraktijk op last van de verzekeraars naar verre oorden wordt verzonden en niet naar het eigen, regionaal ingebedde microbiologisch laboratorium, raakt de kennis van de regio over de ontwikkeling van epidemieën of bijvoorbeeld voedselvergiftigingen gefragmenteerd en zal trager worden ingegrepen.

Daarnaast is de toenemende antimicrobiële resistentie actueel. Nederland doet het ten opzichte van bijvoorbeeld Duitsland en België erg goed. Een vergelijking tussen Nederland en de Duitse deelstaat Nordrhein-Westfalen (NRW), met ongeveer evenveel inwoners (circa 17,5 miljoen), leert dat het Nederlandse ‘search and destroy’ MRSA-beleid per jaar circa 1000 sepsisepisodes en 150 sterfgevallen door MRSA voorkomt, terwijl bovendien circa 195 miljoen euro per jaar aan MRSA-gerelateerde kosten wordt bespaard ten opzichte van NRW.^{4 5}

De meerwaarde van diagnostische faciliteiten in de directe nabijheid beperkt zich niet tot de intelligente toevoegingen die in de loop der jaren zijn ontstaan. Kortere lijnen betekent ook: sneller, goedkoper en minder foutgevoelig, zo is gebleken. Dit nog los van de wederzijdse kennis van de lokale prioriteiten die vanaf intercollegiale consultering tot en met beleidsplanning scherper laat aansluiten.

Dienstverlening
Het eerstelijnsdiagnostiekcentrum is eigenlijk een eerstelijnsdienstverleningscentrum. Het is het product van een fijnmazige structuur die in de loop der jaren door langetermijnrelaties tussen eerste en tweede lijn is opgebouwd. Zou de diagnostiek naar regiovreemde laboratoria worden verplaatst, dan zou veel van deze kostbare samenwerking verloren gaan. Huisartsen weten als geen ander wat dat waard is en de keuzes voor eerstelijnsdienstverlening moeten dan ook niet worden overgelaten aan zorgverzekeraars, maar aan de ter zake deskundige: de huisarts.

auteurs

Gijs Ruijs
arts-microbioloog, Isala Zwolle

Marco Bol
patholoog, Isala Zwolle

Bert Dikkeschei
klinisch chemicus, Isala Zwolle

Olof Schwantje
huisarts, Huisartsenpraktijk Assendorp, voorzitter Huisartsenvereniging Regio Zwolle

contact

g.j.h.m.ruijs@isala.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

voetnoten

1 Diagnostiek voor de huisarts en zijn patiënt: synergie door bundeling drie diagnostische vakken Klinische Chemie, Pathologie, Medische Microbiologie
2 Diagnosepunt: een zelfstandig centrum voor diagnostiek van huisartspatiënten
3 Dagelijks ophalen patiëntenmonsters: het gehele traject van patiënt tot laboratorium is geborgd
4 Bloedafname in huisartspraktijk en zo nodig bij patiënten thuis (inclusief training, en tweejaarlijkse registratie incl. bekwaamheidsverklaring van praktijkmedewerkers)
5 Al meer dan 12,5 jaar beschikking over Eridanos (EPD) met directe beschikbaarheid van (volledige historie van) alle diagnostische resultaten
6 MCC KLIK: lokale werkafspraken voor optimale aansluiting huisarts / specialist, incl. borging door Interline nascholingen ín de huisartspraktijk
7 KLIK ‘dating’; huisarts en specialist bezoeken elkaars praktijken, voor ‘een kijkje in elkaars keuken’
8 Jaarlijkse nascholing door gezamenlijke laboratoria van huisartsen en huisartsassistentes
9 Borging kwaliteit; feedbackbezoeken aan huisartspraktijken 1 keer per 2 jaar
10 Laagdrempelig intercollegiaal consult, in beide richtingen: huisarts → specialist en specialist → huisarts
11 Follow-up eradicatietraject positieve MRSA-patiënten van de huisarts (en verpleeghuis)
12 Public Health/GGD: samenwerking ‘van meldingsplichtige ziekten tot GHOR/HAROP’
13 Koppeling point-of-care-testing met HIS, LIS, ZIS en EPD (data volgen patiënt in de keten)
14 Hein Hogerzeil-fonds ter financiering van huisartsgebonden onderzoek