Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

MC 19 - Belangrijke beslismomenten

Plaats een reactie

De laatste jaren hebben tuchtcolleges enkele malen grote nadruk gelegd op het belang van een juiste verslaglegging. Een goede zaak met het oog op de kwaliteit en continuïteit van zorg, maar ook in het licht van de verantwoording voor en toetsbaarheid van het handelen als hulpverlener. Het Centraal Tuchtcollege lijkt in onderstaande zaak verrassenderwijs wat van die lijn af te wijken. De feiten: bij een patiënt ontstaat in bestraald gebied vanwege een plaveiselcelcarcinoom tien jaar later een atypisch pre-auriculair fibroxanthoom. Niet kwaadaardig, maar wel pijnlijk. De hoofd-halswerkgroep van het ziekenhuis adviseert een radicale ingreep met een uit­gebreide reconstructie. Daarvoor zou de patiënt onder algehele narcose moeten. Second best was het verwijderen van de pijnlijke zwellingen wanneer die zich voordeden. Tot vier keer toe werd de patiënt onder lokaal niet-radicaal van zijn fibroxanthoom verlost.



Pas tijdens de vierde keer zou het de patiënt duidelijk zijn geworden dat hij óók de keus had (gehad) voor een radicale excisie maar dat vanwege zijn weigering van algehele narcose die optie door de later aangeklaagde KNO-arts snel werd verlaten. Dan ontstaat een welles-nietesspel. De KNO-arts zegt dat hij het voorkeursbeleid wél duidelijk heeft besproken, de echtgenote zegt van niet. Omdat noch in het patiëntendossier noch in de brief aan de huisarts iets staat over het advies van de hoofd-halswerkgroep en evenmin iets is aangetekend over de reden om daarvan af te wijken, vindt het Regionaal Tuchtcollege de klacht gegrond en legt de KNO-arts een waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege hecht kennelijk niet zo’n belang aan het zorgvuldig vastleggen van deze gang van zaken en gelooft de KNO-arts op zijn woord. Dat oordeel roept vragen op. Wij willen best - met het Centraal Tuchtcollege - de KNO-arts op zijn woord geloven, maar de overweging om het advies van de hoofd-halswerkgroep niet op te volgen en te kiezen voor de second best oplossing, had als belangrijk beslismoment in deze zaak moeten worden vastgelegd. Misschien had ook de huisarts zijn patiënt bij het eerste recidief dan nog kunnen overhalen alsnog voor algehele narcose te kiezen.


Een ander, minder discutabel, aspect uit onderstaande casus is de bevestiging van de vrijheid die in een opleidingsziekenhuis bestaat om een niet-gecompliceerde ingreep niet door de hoofdbehandelaar, maar door een onder supervisie staande arts-assistent te laten uitvoeren.

B.V.M. Crul, arts


mr. W.P. Rijksen



Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 23 maart 2006



Beslissing in de zaak onder nummer 2005/187 van: A, wonende te B, appellante, verweerster in het incidenteel beroep, klaagster in eerste aanleg, tegen C, KNO-arts, wonende te D, in beroep verweerder, incidenteel appellant, verweerder in eerste aanleg.



1. Verloop van de procedure


A - hierna te noemen klaagster - heeft op 27 september 2004 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen C - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 juni 2005, onder nummer G2004/48, heeft dat College de klacht deels gegrond en deels ongegrond verklaard en de arts voor het gegrond bevonden deel de maatregel van waarschuwing opgelegd. (…)


De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 januari 2006, waar zijn verschenen klaagster en de arts. Klaagster heeft het beroep toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.



2. Beslissing in eerste aanleg


Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.



‘2. Vaststaande feiten
Gelet op de stukken en het ter zitting verhandelde gaat het College voor de beoordeling van deze klacht uit van de volgende feiten, die tussen partijen vaststaan of door één van hen gesteld en door de ander niet of onvoldoende weergesproken zijn.

Klaagsters echtgenoot is in 1992 door verweerder operatief behandeld in verband met een matig tot ongedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Tevens heeft hij toen postoperatieve radio­therapie ondergaan. In november 2002 is bij klaagsters echtgenoot in het eerder bestraalde gebied een atypisch fibroxanthoom links pre-auriculair geconstateerd. De aandoening van klaagsters echtgenoot is op 13 november 2002 in de zogenaamde hoofd-halswerkgroep van het ziekenhuis besproken. Aldaar is besproken dat er twee mogelijke wijzen van behandeling waren, te weten een radicale ingreep waarbij ook een uitgebreide reconstructie zou moeten plaatsvinden en een beleid van het verwijderen van pijnlijke zwellingen als die er waren. Het behandelvoorstel van de hoofd-halswerkgroep was, blijkens een kopie van het bespreek- en verslagformulier d.d. 14 november 2002, om bij klaagsters echtgenoot een radicale excisie uit te voeren met een uitgebreide reconstructie. Een dergelijke ingreep dient onder algehele narcose te worden uitgevoerd.

Op 26 november 2002 heeft klaagsters echtgenoot een poliklinisch consult bij verweerder gehad. In het verslag dat van deze bespreking is opgemaakt en dat aan de huisarts is verzonden, staat aangegeven dat klaagsters echtgenoot op de lijst werd geplaatst voor een lokale excisie. In december 2002 heeft een lokale excisie onder plaatselijke anesthesie plaatsgevonden. Op 13 januari 2003 heeft een re-excisie niet-radicaal, plaatsgevonden. Deze ingreep is niet door verweerder zelf uitgevoerd.

Op 27 januari 2003 heeft met betrekking tot de aandoening van klaagsters echtgenoot wederom een overleg plaatsgevonden in de hoofd-halswerkgroep. Toen is besproken om in verband met de leeftijd en de conditie van klaagsters echtgenoot een afwachtende houding aan te nemen. Op 10 oktober 2003 heeft opnieuw een re-excisie, niet radicaal plaatsgevonden. Op 16 oktober 2003 is binnen de hoofd-halswerkgroep het advies gegeven patiënt onder controle te houden. Binnen de werkgroep is besproken dat het alternatief voor de beperkte lokale ingrepen, een zeer uitgebreide resectie en reconstructie was, hetgeen forse complicatierisico’s voor klaagsters echtgenoot inhield. Klaagsters echtgenoot heeft zich begin januari 2004 weer bij verweerder gemeld met aanhoudende pijnklachten en om een operatieve ingreep gevraagd. Verweerder heeft daarop een cardioloog en een plastisch chirurg in consult geroepen om hun instemming te vragen voor een ingrijpende resectie en een reconstructie. Zowel de plastisch chirurg als de cardioloog hadden geen bezwaar tegen de ingreep, maar er werd wel op een verhoogd risico voor de patiënt gewezen.

Omdat klaagster en haar echtgenoot geen toestemming gaven voor een algehele narcose, heeft in februari 2004 wederom een beperkte en lokale ingreep plaatsgevonden. Bij deze ingreep is een transplantatie van een stukje huid achter het oor uitgevoerd. Omdat er een nabloeding ontstond, is klaagsters echtgenoot nog drie dagen in het ziekenhuis opgenomen geweest. Op 22 april 2004 heeft de huisarts klaagsters echtgenoot doorgestuurd naar de afdeling cardiologie onder verdenking van een hartinfarct. De cardioloog vond geen ernstige afwijkingen en adviseerde een bloedtransfusie bij een Hb van 6.0. De afdeling KNO is door klaagster verzocht dit te realiseren. In eerste instantie is door de afdeling KNO niet direct uitvoering gegeven aan het verzoek van klaagster om haar echtgenoot de bloedtransfusie te geven. Nadat klaagster hierover hevig haar ongenoegen kenbaar had gemaakt, is haar echtgenoot alsnog een zakje bloed gegeven. Klaagsters echtgenoot is op 10 februari 2005 overleden.

3. Standpunt klaagster
Klaagster vindt dat er een gebrek aan informatie is geweest over de uitslagen van de bijeenkomst van de hoofd-halswerkgroep. Een aantal artsen is blijven spreken over een goedaardige tumor terwijl E - de huidarts - zei dat het een zeer kwaadaardige tumor betrof. Er is daardoor veel verwarring rond dit onderwerp ontstaan.

Ook over de narcose is grote verwarring ontstaan. Eerst bij de vierde operatie is aan de orde geweest dat een van de behandelopties een radicale ingreep met een uitgebreide reconstructie was. Toen was de narcose echter een te groot risico. Er had eerder, toen de narcose nog wel mogelijk was, een radicale operatie met een reconstructie voorgesteld moeten worden. Klaagsters echtgenoot zou dan zeker voor die optie hebben gekozen. Vóór de vierde operatie is nooit met klaagster en haar echtgenoot over die mogelijkheid gesproken. Ook het onderwerp van de narcose is niet eerder aan de orde geweest. Verweerder heeft zelfs gezegd dat hij de plekjes zou laten zitten als het zijn gezicht was geweest. Klaagster verwijt verweerder voorts dat hij de operaties van haar echtgenoot slecht heeft uitgevoerd. De operaties zijn deels uitgevoerd door arts-assistenten terwijl het om een gecompliceerd gezwel ging en verweerder tegen klaagsters echt­genoot had gezegd dat hij de ingrepen zelf zou uitvoeren. Ten onrechte is bij de ingrepen niet de hulp van een plastisch chirurg ingeroepen zoals wel was geadvi­seerd door een plastisch chirurg.

(...)

4. Het verweer
Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

Het probleem van klaagsters echtgenoot is meermalen uitgebreid besproken in de hoofd-halswerkgroep van het ziekenhuis. De tweede ingreep had een radicale ingreep met een uitgebreide reconstructie moeten zijn, zoals ook binnen de hoofd-halswerkgroep was besproken. Het overleg binnen de hoofd-halswerkgroep is niet uitvoerig met klaagsters echtgenoot besproken, wel is besproken wat de diverse behandelmogelijkheden inhielden. Er is geen radicale ingreep uitgevoerd, omdat klaagster en haar echtgenoot geen toestemming gaven voor het ondergaan van een algehele narcose. In het verslag van het poliklinisch consult dat op 26 november 2002 heeft plaatsgevonden staat niet vermeld dat over de narcose is gesproken, doch dit is wel gebeurd. Omdat de toestemming voor een narcose niet kwam, is onder lokale anesthesie behandeld. Dit beleid werd gecontinueerd tot na de derde excisie in oktober 2003.
In januari 2004 had klaagsters echt­-genoot veel pijn en eisten hij en zijn echtgenote een operatieve behandeling. Nadat toestemming voor een radicale ingreep met een reconstructie van de cardioloog en de plastisch chirurg was verkregen, werd een radicale ingreep onder narcose door klaagster en haar echtgenoot opnieuw geweigerd. Toen is weer besloten tot een symptomatische behandeling in de vorm van een beperkte resectie. Verweerder heeft zich steeds naar eer en geweten ingezet voor optimale behandeling van klaagsters echtgenoot. Alle adviezen en behandelingen zijn na multi­-disciplinair overleg genomen en zijn uitgevoerd door bevoegde en deskundige artsen. Een deel van de ingrepen is door een arts-assistent, onder supervisie van verweerder uitgevoerd. Het betreft hier relatief kleine ingrepen die prima door een basisarts verricht kunnen worden. Een dergelijke operatie is niet voorbehouden aan een staflid.
Voor zover verweerder weet, is aan klaagsters echtgenoot niet doorgegeven dat een deel van de operaties door een arts-assistent uitgevoerd zou worden. Nu er niet was gekozen voor de radicale behandeling was de assistentie van een plastisch chirurg niet noodzakelijk. Het betrof poliklinische ingrepen. Verweerder heeft een bloedtransfusie niet tegengehouden. De indicatie voor een bloedtransfusie is niet door de afdeling KNO gegeven en een Hb van 6,0 is voor de afdeling KNO geen indicatie voor een bloedtransfusie. Het was aan de afdeling cardiologie om de bloedtrans­fusie te geven.
5. De beoordeling van de klacht
Naar aanleiding van het verhandelde ter zitting en gelet op de overgelegde stukken overweegt het College als volgt.

5.1 Vast staat dat bij klaagsters echtgenoot sprake was van een atypisch fibroxanthoom. Het betreft hier een goedaardige tumor die bij oudere mensen kan ontstaan in huidgebieden die langdurig aan de zon zijn blootgesteld of zijn bestraald, zoals bij klaagsters echtgenoot begin van de jaren negentig is gebeurd. Het is betreurenswaardig dat er bij klaagster en haar echtgenoot kennelijk enige tijd onduidelijkheid heeft bestaan over de aard van de aandoening - goedaardig of kwaadaardig - doch dit kan aan verweerder niet worden verweten. Niet is gebleken dat verweerder klaagster en haar echtgenoot op dit terrein een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven. Dat anderen dat mogelijk wel hebben gedaan, maakt het vorenstaande niet anders.

5.2 Met betrekking tot het atypisch fibroxanthoom waaraan klaagsters echtgenoot leed, waren er twee mogelijke opties voor behandeling: de radicale ingreep met de uitgebreide reconstructie die onder algehele narcose zou moeten plaatsvinden, alsmede de beperkte locale ingreep die onder lokale anesthesie kon plaatsvinden. Verweerder heeft gesteld dat hij de beide opties reeds voor de tweede ingreep met klaagster en haar echtgenoot heeft besproken en dat de radicale ingreep - die de voorkeur van de hoofd-halswerkgroep genoot - door klaagster en haar echtgenoot is verworpen omdat de narcose voor hen onbespreekbaar was. In de patiëntenstatus en ook in de overige correspondentie heeft het College echter niet kunnen vinden dat verweerder de beide behandelopties aan klaagster en haar echtgenoot heeft voorgelegd en evenmin valt daarin terug te lezen dat de klaagster en haar echtgenoot de radicale ingreep hebben verworpen vanwege de narcose. Ook uit de nadien door verweerder op het verzoek van het College toegezonden informatie blijkt dat niet. Nu de patiëntenstatus er mede toe dient om belangrijke beslissingen die genomen zijn betreffende de behandelmogelijkheden vast te leggen alsmede hetgeen daaromtrent tussen de arts en de patiënt is besproken, moet dit - nu de juistheid van de stelling van verweerder ook niet uit andere stukken blijkt - in het nadeel van verweerder uitvallen en ervan uit worden gegaan dat de betreffende keuzemogelijkheid in de behandeling door verweerder niet met klaagster en haar echtgenoot is besproken. De door verweerder aangevoerde omstandigheid dat het behandeladvies van de hoofd-halswerkgroep in eerste instantie was om een radicale ingreep uit te voeren - die niet is uitgevoerd - impliceert op zichzelf nog niet dat verweerder de beide behandelopties ook met zijn patiënt heeft besproken.
Dit onderdeel van de klacht is derhalve gegrond. Het College is van oordeel dat verweerder in dit opzicht tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.3 Het is voorts niet gelukkig dat klaagsters echtgenoot tegen zijn verwachting in niet steeds door verweerder zelf - in wie hij lange tijd groot vertrouwen had - is geopereerd, doch dit kan verweerder niet als tuchtrechtelijk verwijt worden aangerekend. Het betreft hier een opleidingsziekenhuis en de betreffende operaties waren - anders dan de radicale ingreep met een uitgebreide reconstructie - niet van dusdanig gecompliceerde aard dat deze waren voorbehouden aan verweerder als specialist. Deze konden ook worden uitgevoerd door een arts-assistent die onder de supervisie van een bevoegde arts stond.
In dit geval had verweerder - zoals onvoldoende is betwist - de supervisie over de operaties die hij niet zelf uitvoerde. Dit deel van de klacht is derhalve niet gegrond.

5.4 Het verwijt van klaagster dat verweerder de operaties niet goed heeft uitgevoerd treft evenmin doel. Er hebben diverse malen niet-radicale excisies plaatsgevonden. Dat deze ingrepen op zichzelf niet goed zijn uitgevoerd is door klaagster onvoldoende onderbouwd en ook overigens is zulks onvoldoende gebleken. Dat zich na de laatste ingreep in het gebied achter het oor van waar de huid voor de transplantatie was verwijderd, een bloeding heeft voorgedaan, is onvoldoende om enkel op grond daarvan aan te nemen dat de operatie niet juist is uitgevoerd. Het optreden van een bloeding is een risico dat inherent is aan iedere chirurgische ingreep.

5.5 Ook het verweer dat ten onrechte geen plastisch chirurg in consult is geroepen bij de uitgevoerde ingrepen treft geen doel. Het inroepen van dit specialisme was niet noodzakelijk gelet op het feit dat er enkel sprake was van beperkte lokale ingrepen. Bij dergelijke ingrepen is de aanwezigheid van een plastisch chirurg niet vereist. Deze was alleen vereist in het geval van de radicale ingreep omdat in dat geval wegens de ingrijpendheid van de ingreep, ook een reconstructie was aangewezen.

5.6 (...)

5.7 Zoals onder r.o. 5.2 is overwogen, acht het College de handelswijze van verweerder voor wat betreft één klachtonderdeel gegrond en tuchtrechtelijk verwijtbaar. Het College is van oordeel dat in dit geval met de lichtst mogelijke maatregel kan worden volstaan en zal derhalve aan verweerder de maatregel van waarschuwing opleggen.’



3. Vaststaande feiten enomstandigheden


Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze door het Regionaal Tuchtcollege zijn vastgesteld en hiervoor zijn weergegeven onder 2. ‘2. De feiten’.



4. Procedure in beroep


Beoordeling van het principaal beroep


4.1 In eerste aanleg heeft klaagster de arts kort gezegd verweten:


I. dat er een gebrek aan informatie is geweest over de conclusies van de hoofd-halswerkgroep;


II. dat er voor de vierde operatie nooit met klaagster en haar echtgenoot (verder de patiënt te noemen) is gesproken over de behandelopties van een radicale operatie met een reconstructie onder narcose;


III. dat hij de operaties van de patiënt slecht heeft uitgevoerd;


IV. (...)



4.2 Het beroep van klaagster richt zich tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege dat de klachtonderdelen I, III en IV ongegrond zijn.


Hetgeen klaagster aan haar beroep ten grondslag heeft gelegd komt neer op een herhaling van de door haar reeds in eerste aanleg geuite stellingen.



4.3 De arts heeft geconcludeerd tot verwerping van het principaal beroep.



4.4 De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven om over de klachtonderdelen I, III en IV anders te beslissen dan het Regionaal Tuchtcollege heeft gedaan, hetgeen betekent dat het beroep van klaagster wordt verworpen.



Beoordeling van het incidenteel beroep


4.5 De arts is in beroep gekomen van het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat ervan uit moet worden gegaan dat hij voorafgaande aan de tweede ingreep de optie van een radicale ingreep met een uitgebreide reconstructie, welke ingreep onder algehele narcose zou moeten plaatsvinden, niet met klaagster en de patiënt heeft besproken. Volgens de arts heeft het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte aangenomen dat het gesprek over de behandelopties niet heeft plaatsgevonden omdat het niet in de patiëntenstatus wordt vermeld. De arts stelt dat er wel degelijk met klaagster en de patiënt is gecommuniceerd, maar dat vanwege de weigering van narcose de uitgebreide behandeloptie niet meer in detail ter sprake is gebracht en dit ook niet in het dossier is vastgelegd.



4.6 Klaagster heeft geconcludeerd tot verwerping van het incidenteel beroep.



4.7 Zoals onder de feiten staat vermeld is, nadat bij de patiënt in november 2002 in het eerder in 1992 geopereerde en daarna bestraalde gebied een atypisch fibroxanthoom links pre-auriculair was geconstateerd, de aandoening van de patiënt op 13 november 2002 besproken in de zogenaamde hoofd-halswerkgroep van het ziekenhuis. In het verslag van 14 november 2002 van de werkgroep staat als behandelvoorstel/-beleid ‘Excisie + reconstructie wrsch VHT’. Uit de brief d.d. 26 november 2002 van de arts aan de huisarts van klaagster en haar echt­genoot blijkt dat er op 21 november 2002 een vervolgconsult met klaagster en haar echtgenoot heeft plaatsgevonden en dat de echtgenoot van klaagster op de lijst voor lokale excisie is geplaatst. Die excisie is uitgevoerd op 3 december 2002.



4.8 Het Centraal Tuchtcollege heeft geen twijfel over de verklaring van de arts waarom van het behandelvoorstel van de hoofd-halswerkgroep is afgezien en besloten is tot een lokale excisie. De arts heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat hij over de behandelopties met klaagster en de patiënt heeft gecommuniceerd maar dat hij, omdat klaagster en/of de patiënt kenbaar maakten geen algehele narcose te willen, niet verder op een radicale ingreep met uitgebreide reconstructie, als voorgesteld door de hoofd-halswerkgroep is ingegaan en heeft besloten tot een lokale excisie. De uitgebreide reconstructie kan immers alleen onder algehele narcose worden uitgevoerd. De arts heeft aangegeven dat de patiënt slechts lokaal aan de pijnlijke plekken geholpen wilde worden en dat hij, de arts, zich in deze keuze, gelet op de leeftijd en matige conditie van de patiënt, kon vinden. Dat de arts onder deze omstandigheden niet in het dossier heeft aangetekend dat een operatieve ingreep onder narcose ter sprake is gebracht doch is verworpen, hoeft de arts onder de geschetste omstandigheden tuchtrechtelijk niet verweten te worden. Het voorgaande betekent dat het beroep van de arts slaagt en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover het desbetreffende klachtonderdeel gegrond is verklaard, moet worden vernietigd.



5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:



In het principaal beroep van klaagster:



verwerpt het beroep;

In het incidenteel beroep van de arts:



- verklaart het beroep gegrond,


- vernietigt de beslissing voorzover daarbij het tweede klachtonderdeel gegrond is verklaard en aan de arts de maatregel van waarschuwing is opgelegd, en


- verklaart dit klachtonderdeel alsnog ongegrond.



Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. A.J.M. Kaptein en mr. P.J. Wurzer, leden-juristen, en dr. J.H. Hulshof en F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 23 maart 2006, door mr. H.S. Pruiksma, in tegenwoordigheid van de secretaris.

kanker cardiologie ouderen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.