Laatste nieuws
Uitspraak tuchtcollege

MC 22 - Pluim voor maatwerk

Plaats een reactie

Soms moet je als arts wel erg veel doorstaan voordat je een pluim op de hoed krijgt. Dat ondervond de gastro-enteroloog in onderstaande zaak.


Een 25-jarige vrouw heeft al enkele jaren last van aambeien en is een veel geziene ‘gast’ bij zowel de chirurg als de later aangeklaagde gastro-enteroloog. Conservatief en operatief beleid wisselen elkaar af met wisselend, maar doorgaans matig succes.


De vrouw vervoegt zich, ontevreden en met veel pijn, uiteindelijk elders voor een second opinion, alwaar een sfincterectomie (LIS) vanwege vermeende stenosering plaatsvindt. ‘Vermeend’, omdat de aangeklaagde gastro-enteroloog twijfelt aan de diagnose - en geen inzicht krijgt in haar medisch dossier.


Terwijl patiënte de arts verwijt niet nogmaals nader onderzoek te hebben gedaan, oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de gastro-enteroloog er juist goed aan deed geen nodeloos en pijnlijk herhaalonderzoek uit te voeren. Zijn keuze voor sober en afwachtend beleid werd juist gezien als een uiting van het uiterst serieus nemen van patiënte. Wat nu als de arts wel was overgegaan tot het uitvoeren van dat onderzoek? Zou het tuchtcollege hem daarvoor dan op de vingers hebben getikt?



B.V.M. Crul, arts


mr. W.P. Rijksen



Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 25 april 2006



Beslissing in de zaak onder nummer 2005/124 van: A, wonende te B, appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A. Speksnijder, als jurist verbonden aan C. te Leeuwarden, tegen D, gastro-enteroloog, werkzaam te E, verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. M.E. Oosting, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure


A, hierna te noemen klaagster, heeft op 6 augustus 2004 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen gastro-enteroloog D, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 april 2005, onder nummer G 2004/40 heeft dat college de klacht ongegrond verklaard en afgewezen.


Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 maart 2006, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. A. Speksnijder, en de arts, bijgestaan door mr. R.P.F. van der Mark namens de gemachtigde mr. M.E. Oosting. Mr. Speksnijder heeft een pleitnota aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd en gepleit conform deze nota.



2. Beslissing in eerste aanleg



2.1 Vastgestelde feiten:



‘Vaststaande feiten


Gelet op de stukken en het ter zitting verhandelde gaat het college voor de beoordeling van deze klacht uit van de volgende feiten, die tussen partijen vaststaan of door één van hen gesteld en door de ander niet of onvoldoende weergesproken zijn.


Klaagster, geboren in 1978, is sinds januari 2003 in het F behandeld wegens aambeien van welke aandoening zij al enkele jaren last had. Op 10 januari 2003 zag G als chirurg verbonden aan het F en collega van verweerder op diens spreekuur skintags en een fissura ani. Als beleid is afgesproken een behandeling met zalf gedurende 6 weken en vervolgens een proctoscopie.


Op 26 februari 2003 zag G klaagster op zijn spreekuur voor een proctoscopie en werd een aambei gezien en verzorgd met Barronligatie. Op 5 maart 2003 is in dagbehandeling een skintag verwijderd. Meteen na de operatie kreeg klaagster last van ernstige obstipatie waardoor spontane defaecatie onmogelijk was; zij leed veel pijn. Op 13 maart was toucher niet mogelijk, op 14 maart 2003 is klaagster opgenomen voor onderzoek onder spinaal anesthesie en behandeling. Zij had toen 8 dagen geen ontlasting gehad. Er zijn enkele kleine wondjes behandeld en er is gelaxeerd. Op 19 maart 2003 vond röntgenonderzoek van het colon plaats.


Op 26 maart 2003 zag G klaagster weer op zijn spreekuur. Zij had toen nog ernstige obstipatie- en pijnklachten. Rectaal toucher was niet mogelijk. G sprak van angst en schreef een laxerende behandeling voor, en verwees haar naar verweerder.


Op 2 april 2003 schreef klaagsters huisarts verweerder in kritische zin over haar bevindingen in de voorafgaande periode. De bij G werkzame arts-assistent deelde mee dat geen sprake was van stenosering. Verweerder heeft als werkdiagnose gesteld ‘anismus’ en behandelde klaagster langdurig met laxerende middelen. Klaagster is naar een fysiotherapeut doorverwezen doch die behandeling hielp evenmin.


Voor een second opinion heeft klaagster contact gezocht met de chirurg H in diens kliniek in I. Deze vond bij onderzoek een stenosering van de anus door littekenweefsel na doorgemaakte ingrepen, en een diameter van de anale ring van 2-3 mm. Rectaal toucher en procto­scopie waren niet mogelijk. Er is na incisie van het littekenweefsel een sfincter­ectomie (LIS) verricht, waarna proctoscopie wel mogelijk was. Klaagster herstelde spoedig, wel zouden naar verwachting nog enkele operaties moeten worden verricht.’

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven, het volgende in.

‘De klacht


De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt. Klaagster meent door verweerder en G niet serieus te zijn genomen. Men heeft geen oor gehad voor haar klachten. Daardoor is niet tijdig ingegrepen. Klaagster heeft hierdoor onnodig en langdurig geleden. Klaagster ziet tussen de operatie op 5 maart 2003 en de vervolgens opgetreden stenosering een causaal verband. Die stenosering is in het F niet onderkend. Bij onderzoek naar klachten als klaagster had, is een (poging tot) toucher noodzakelijk. De stenosering moet in een zeer vroeg stadium al kenbaar zijn geweest.


Vraag is of verweerder heeft kunnen volstaan met overleg met de arts-assistent chirurgie en later met G in plaats van een meer actueel onderzoek. Volgens klaagster is niet voldaan aan zorgvuldigheidseisen. Klaagster leidt uit correspondentie van verweerder af dat hij een stenosering vermoedde. Anders dan verweerder aangeeft, heeft zij wel degelijk haar onvrede geuit.



Het verweer


Het verweer luidt - zakelijk weergegeven - als volgt. Bij eerste onderzoek op 7 april 2003 vond verweerder een zeer hoge anale sfincterspanning en het rectaal toucher was zeer pijnlijk en daardoor onmogelijk. In eerste instantie werd gedacht aan een eventuele stenosering vanwege de tevoren ondergane ingreep. De conclusie luidde dat er sprake was van een functioneel obstipatiesyndroom met een rectale ontledigingsstoornis bij zeer hoge anale sfincterspanning, mogelijk het gevolg van anale fissuren dan wel laesies door recente operatieve ingrepen.  Zowel de arts-assistent van collega G als later collega G zelf gaven desgevraagd aan dat er geen stenosering was zodat is besloten tot conservatieve behandeling. Het voorgestelde beleid had klaagsters volledige instemming. Dit is ook met de huisarts besproken op 10 april 2003.



In de fase daarna trad verbetering op, dat is meermalen vastgesteld. Er is ook een verwijzing voor fysiotherapie gegeven (biofeedbacktraining), waarbij later bleek dat er sprake was van een bekkenbodemdisfunctie met een bemoeilijkte mictie; biofeedbacktraining was niet mogelijk. De afspraak met de fysiotherapeute was dat die contact zou opnemen als behandeling niet hielp, welk contact is uitgebleven.


Op 25 augustus 2003 is klaagster teruggezien (zij had eerder kunnen terug­komen als e.e.a. niet naar wens ging) en klaagster gaf toen aan tijdens vakantie in J een specialist te hebben geraadpleegd die haar had geadviseerd een collega in I te consulteren. Verweerder stelde klaagster een second opinion voor bij een in klaagsters problematiek gespecialiseerde maag-darm-leverarts en regelde voor haar een afspraak, maar zij bleek die niet te zijn nagekomen en zich toch te hebben gewend tot de aanbevolen collega in I. Verweerder heeft klaagster altijd heel serieus genomen en had altijd oor voor haar klachten.


Het onderzoek waaruit bleek van afwezigheid van een stenose was voldoende actueel en goed onderbouwd. Klaagster was het geheel eens met het beleid dat met haar is besproken. Onvrede over verweerders aanpak was ook bij de huisarts niet bekend. Er was geen organische verklaring voor de klachten en in mei ging het beter met klaagster, zodat er toen geen indicatie was om meer te doen. Over de diagnose van de arts in I. bestaat twijfel; graag had verweerder van de echo aldaar kennisgenomen en nadere informatie willen hebben, nu is er alleen een brief. De last die klaagster heeft ondervonden, betreurt verweerder zeer.’

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘De beoordeling van de klacht


Naar aanleiding van het verhandelde ter zitting en gelet op de overgelegde stukken overweegt het college als volgt. Het college wil beginnen met begrip te tonen voor de akelige, pijnlijke en ongetwijfeld zeer belastende toestand waarin klaagster heeft verkeerd. Het college stelt daarbij vast dat tussen alle betrokkenen in confesso is dat zich die toestand heeft voorgedaan en dat zowel uit de stukken als het verhandelde ter zitting blijkt dat ook de aangeklaagde artsen daarvoor oog hadden en hebben geprobeerd klaagster daarin tegemoet te komen. De omstandigheid dat zij klaagster niet hebben kunnen helpen op een wijze waaraan zij zeer behoefte had, maakt dit niet anders. Het uitblijven van het gewenste resultaat (volgens klaagster: uitblijven van verbetering) zal bij klaagster wel de indruk hebben kunnen wekken dat zij er alleen voor stond. Dat klaagster - toen zij voor haar door ieder als zeer onaangenaam en pijnlijk onderkende klachten niet de remedie kreeg waarop zij zal hebben gehoopt - in een gemoedstoestand kwam te verkeren waarin haar vertrouwen in een goede afloop via de gekozen behandeling niet werd bevorderd, is invoelbaar en begrijpelijk, maar dat wil nog niet zeggen dat men voor haar klachten geen oor had en de betrokken artsen haar niet serieus namen. In de behandelfase in het F bood zich op dat moment in de visie van verweerder en diens collega G geen andere oplossing voor klaagster aan dan een functionele route, en het college zal dienen te beoordelen of er toen sprake is geweest van tuchtrechtelijk relevant tekortschieten. Het college stelt vast dat de zienswijze van verweerder dat hij twijfel heeft over de diagnose van zijn collega in I en zich afvraagt of deze klaagster niet een behandeling heeft gegeven die hoort bij een anaalfissuur, dus niet een stenose, niet kan worden verworpen. Maar ook indien toen inderdaad sprake was van een stenose, dan nog is daarmee niet gezegd dat die stenose er ook al was toen klaagster nog werd behandeld door G dan wel nadien door verweerder. Een stenose kan zich op verschillende manieren ontwikkelen, maar ontstaat niet reeds binnen bij voorbeeld een week tijd. Het tijdverloop en het ontwikkelproces kan variëren en dit betekent dat - anders dan klaagster doet stellen - niet voldoende stellig valt aan te nemen dat de stenose zich al voordeed toen zij in het F werd behandeld maar toen niet is onderkend, bijvoorbeeld door onvoldoende onderzoek. De vraag op welk moment inspectie van de anus onder narcose had dienen plaats te vinden, kan dan ook door het college niet worden beantwoord, ondanks de gedegen statusvoering van zowel verweerder als van G. Verweerder heeft klaagster voldoende frequent gezien en mocht afgaan op de hem zowel door de arts-assistent chirurgie als daarna door G. gedane mededeling dat bij klaagster geen stenose was geconstateerd. Daaraan kan worden toegevoegd dat hoewel een colon-inloopfoto niet primair een middel is ter diagnostiek van een eventuele stenose, de stelling zijdens G dat zo’n foto fototechnisch gezien iets zegt over de doorgankelijkheid, niet als onjuist wordt aangemerkt.



De twijfel die verweerder en zijn collega en medeverweerder G hebben over de anatomische situatie in augustus 2003 en de aard van de ingreep die klaagster toen heeft ondergaan, mede in het licht van aangekondigde vervolgoperaties, is invoelbaar en kan hun niet worden ontzegd. Verweerder had klaagster willen voorstellen aan een collega die gespecialiseerd is op het gebied van klaagsters klachten doch klaagster heeft er de voorkeur aan gegeven een ander te raadplegen, hetwelk haar vrij stond.


Het college heeft ten aanzien van verweerder niet kunnen vaststellen dat deze tuchtrechtelijk verwijtbaar zou zijn tekortgeschoten. Aan de omstandigheid dat klaagster gedurende een aantal maanden zulke nare klachten heeft gehad, heeft ook hij niet veel kunnen doen. Wat hij wel kon doen, is naar behoren gebeurd.


De klacht tegen verweerder wordt daarom afgewezen.’



3. Vaststaande feiten en omstandigheden


Nu daartegen geen grieven zijn geuit, gaat het Centraal Tuchtcollege voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 zijn weergegeven.



4. Beoordeling van het hoger beroep


Procedure


4.1 Klaagster beoogt met haar grieven de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen met de conclusie dat het College de klacht alsnog gegrond zal achten.



4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd met de conclusie dat de bestreden beslissing, zo nodig met verbetering en aanvulling van gronden, voor bevestiging in aanmerking komt.



Beoordeling


4.3 De arts heeft in hoger beroep gesteld dat het beroepschrift niet (voldoende) de gronden van het beroep bevat. Dit impliceert volgens de arts dat, nu het beroepschrift niet voldoet aan de eisen die het Reglement van het Centraal Tuchtcollege aan het beroepschrift stelt, het beroep reeds daarom dient te worden afgewezen. Dit verweer faalt, aangezien klaagster voldoende duidelijk heeft gemaakt waarom zij het niet eens is met de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege. Zo heeft klaagster in haar beroepschrift (onder meer) aangevoerd dat, anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld, de arts naar de eisen van zorgvuldigheid - kort samengevat - niet had mogen volstaan met het inwinnen van telefonisch informatie omtrent de gestelde stenose bij de arts-assistent gevolgd door navraag bij G, maar reeds bij het eerste poliklinisch onderzoek op 7 april 2003 of anders op 23 april 2003 op basis van de toen voorhanden gegevens zelf nader onderzoek had moeten verrichten.

4.4 Voorts heeft de arts in hoger beroep gesteld dat, nu klaagster heeft nagelaten het gehele dossier van de behandeling van klaagster door H in de kliniek K over te leggen, hij belemmerd wordt in het voeren van een behoorlijk verweer hetgeen in strijd is met artikel 6 EVRM. Het Centraal Tuchtcollege gaat aan dit verweer voorbij, omdat de arts, gelet op hetgeen hierna wordt overwogen, daarbij geen belang heeft.

4.5 Wat het beroep van klaagster betreft hecht het Centraal Tuchtcollege eraan te benadrukken dat de arts naar het oordeel van het college zorgvuldig heeft gehandeld door de lichamelijke klachten van klaagster conservatief te behandelen. Bij onderzoek onder narcose door de afdeling chirurgie op (of omstreeks) 14 maart 2003 was gebleken dat er bij klaagster op dat moment geen sprake was van anusstenose. Dit heeft de arts geverifieerd bij de arts-assistent  L en later bij G.


Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts op deze bevinding mocht afgaan. Dat de arts op 7 en 23 april 2003 heeft afgezien van nader onderzoek (rectaal toucher dan wel nieuw onderzoek onder narcose) teneinde de vermeende anusstenose uit te sluiten, acht het Centraal Tuchtcollege alleszins verdedigbaar. Op 21 mei 2003 bleek vervolgens dat de klachten waren afgenomen. Patiënte had inmiddels minder laxantia nodig. Door af  te zien van nader, voor klaagster belastend onderzoek is de arts - gelet op de specifieke lichamelijke klachten van klaagster en haar medische voorgeschiedenis - in dit geval terecht afgeweken van de gangbare medische benadering van patiënten met soortgelijke klachten. Hij heeft door maatwerk te leveren in het gegeven geval derhalve juist en zorgvuldig gehandeld. De arts kon de oorzaak van de klachten duiden als een functioneel obstipatiesyndroom, dan wel een zeer hoge sfincterspanning door de pijn (‘anismus’), hetgeen het gevolg kon zijn van anale fissuren of wondoppervlak na de door klaagster ondergane chirurgische ingrepen.


Het geheel overziende is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts, anders dan klaagster stelt, haar juist uiterst serieus heeft genomen.

4.6 Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal College niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het college in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

verwerpt het beroep

en bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. P. Neleman, voorzitter, mr. E.J. van Sandick en mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en dr. J. Ferwerda en dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 25 april 2006, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.  n

chirurgie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.