Storing op de lijn
Plaats een reactieCommunicatie tussen medisch specialist en huisarts hapert
Er mankeert heel wat aan de brieven waarmee medisch specialisten huisartsen informeren over de ingezette therapie. De oorzaak hiervan ligt in het medische curriculum. En daar kan het probleem ook worden opgelost.
Jaarlijks worden 170.000 patiënten gedupeerd door medische blunders als gevolg van miscommunicatie tussen huisartsen, specialisten en apothekers.1 Vooral gebrekkige communicatie tussen hulpverleners over de medicatie veroorzaakt problemen (44% van de gevallen). De helft van deze gevallen betrof gebrekkige communicatie tussen artsen. In een recent rapport stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat jaarlijks honderden mensen sterven door het verkeerd voorschrijven en toedienen van medicijnen.2 Uiteraard leidden deze berichten tot onrust over de kwaliteit van de gezondheidszorg.3-5
Uit de (internationale) literatuur is bekend dat er in toenemende mate medische fouten voorkomen.6-8 Belangrijke factoren zijn de toename van het aantal geregistreerde geneesmiddelen en de druk om nieuwere, potente geneesmiddelen voor te schrijven.9-11 Patiënten ondervinden vaker bijwerkingen als ze door meer artsen worden behandeld, meer geneesmiddelen gebruiken en als mogelijke geneesmiddel-interacties niet structureel zijn geëvalueerd.12-16
Bovendien wordt in de opleiding onvoldoende aandacht besteed aan het opstellen van een onderbouwd therapieplan.17 Kennis over geneesmiddelen en het gebruik in de klinische praktijk zou een prominente plaats in het onderwijs moeten krijgen, hoewel daarmee het probleem van de miscommunicatie (nog) niet is opgelost. Er is gesuggereerd dat het elektronisch patiëntendossier een oplossing kan bieden.1 Dit is echter onwaarschijnlijk omdat de kwaliteit van de communicatie niet alleen wordt bepaald door de vorm, maar vooral door de inhoud.
Zowel vorm als inhoud van de communicatie tussen zorgverleners verbeteren door gebruik te maken van probleemgeoriënteerde medische dossiers (Problem Oriented Medical Records, POMR), waarin ook het therapieplan expliciet aan de orde komt. 18 Hoewel Nederlandse artsen een dergelijke aanpak voor het opstellen en communiceren van een behandelplan in de regel niet gebruiken, wordt verondersteld dat artsen dit op een heldere en ondubbelzinnige manier kunnen. Een methode om dit te onderzoeken, is te kijken hoe medisch specialisten de huisarts schriftelijk informeren over de behandeling van patiënten.
Geïnventariseerd is welke informatie de specialist aan de verwijzende huisarts verstrekt en of die informatie voldoende is om het voorgestelde behandelplan te volgen en eventueel te interveniëren.
Compleet, helder en duidelijk
De evaluatie is uitgevoerd door het Centre for Human Drug Research (CHDR) en een huisartsenpraktijk in de nabijheid van een opleidingsziekenhuis. Tijdens de evaluatieperiode zijn tachtig brieven (ontslagbrieven en brieven na bezoek aan de polikliniek) onderzocht, die vanuit dit ziekenhuis naar de huisartsenpraktijk zijn gestuurd.
Allereerst evalueerde de verwijzende huisarts de brief aan de hand van vragen over de volledigheid, helderheid en duidelijkheid wat betreft de volgende aspecten: diagnostische evaluatie, therapeutische evaluatie, therapeutische aanpak en een globaal oordeel over de inhoud. De huisarts scoorde zijn bevindingen voor deze vier onderdelen op een visueel analoge schaal van 0 (volstrekt onvoldoende) tot 100 (uitstekend). Deze scores zijn samengevat door de mediaan te berekenen (met de minimale en maximale score).
Daarna zijn de brieven geanonimiseerd en beoordeeld aan de hand van het POMR-beoordelingsformulier dat vijftien onderdelen bevat. Deze scores zijn in twee groepen verdeeld: onvoldoende en voldoende.
Onvoldoende informatie
Slechts in 40 procent van de verwijzingen is de huisarts binnen een maand na het bezoek van de patiënt aan het ziekenhuis geïnformeerd. De kwaliteit van de brieven wisselt sterk; over alle onderdelen variëren de oordelen van ‘volstrekt onvoldoende’ tot ‘uitstekend’. De informatie over de diagnostische evaluatie door de specialist vond de huisarts over het algemeen goed, hoewel er een grote spreiding bestaat in de oordelen (mediane score van 83; min-max: 0-100).
Uit 20 procent van de brieven blijkt niet of er verandering in de therapie is aangebracht. Dit betekent niet dat er geen verandering heeft plaatsgevonden, maar het is simpelweg niet vermeld in de brief. Van de brieven bevat 40 tot 50 procent onvoldoende informatie over de ingestelde therapie. De algemene indruk van de huisarts over de verstrekte informatie wordt samengevat met een mediane score van 74 (0-100).
Volgens de POMR-methodologie geven specialisten in 89 procent van de brieven voldoende informatie over de diagnose van de patiënt. Maar als er een therapeutisch plan van aanpak in de brief staat, is dit onvoldoende gecommuniceerd (zie figuur). Zo vermelden veel specialisten niet het geneesmiddel en/of de dosering in hun brief (72%), geven ze geen indicatie over de benodigde controle op de effectiviteit van de behandeling (45%) en melden ze zelden dat het optreden van mogelijke bijwerkingen wordt gecontroleerd (9%). De brief bevat ook geen aanwijzingen dat de specialist deze controles zelf zal verrichten. In ongeveer de helft van de brieven wordt geen informatie verstrekt over de rationale achter de keuze van de ingestelde therapie.
Gestructureerd plan
Veel brieven van medisch specialisten worden relatief laat naar de huisarts verzonden en bevatten in het algemeen onvoldoende informatie. Weliswaar informeren de meeste brieven voldoende over diagnostische aspecten, maar de informatie over de therapie is zowel volgens de huisarts als op basis van de POMR-methodologie onvoldoende.
Een verklaring kan zijn dat specialisten het niet belangrijk vinden om de huisarts te informeren, maar dit lijkt onwaarschijnlijk. Plausibeler is dat artsen tijdens hun opleiding op een andere manier leren omgaan met het diagnostische proces dan met het opstellen van een behandelplan. Immers, het aanleren van het diagnostische proces heeft in het medisch curriculum een gestructureerd karakter. Enigszins plastisch geformuleerd: het afnemen van de anamnese, het verrichten van een lichamelijk onderzoek en de communicatie daarover doen artsen die in Amsterdam zijn opgeleid niet wezenlijk anders dan artsen die in Utrecht studeerden.
De plaats die het (farmaco)therapieonderwijs inneemt, verschilt hier sterk van. Dit onderwijsgebied neemt een ondergeschikte plaats in en is bij de verschillende faculteiten heel anders. 17 De POMR-methode die in de Verenigde Staten wordt gebruikt, maakt geen onderscheid in de systematiek voor het diagnostische en therapeutische proces. Voor elk medisch probleem waarmee de patiënt zich presenteert, worden alle beschikbare gegevens (zowel subjectieve als objectieve) gewogen en integraal beoordeeld (‘assessment’). Op basis hiervan wordt een plan van aanpak voor de therapie gemaakt, een zogeheten SOAP-note (Subjective, Objective, Assessment and Plan).
Beter behandeld
Deze aanpak is erg succesvol; toepassing in de Verenigde Staten leidt ertoe dat patiëntendossiers completer zijn en uitstekend kunnen worden gebruikt als basis voor de communicatie tussen hulpverleners.19 20 De volledigheid van de gegevens draagt er tevens toe bij dat patiënten beter worden behandeld.21 De belangrijkste verklaring hiervoor is dat er minder (geen) onduidelijkheden zijn over de ingestelde therapie. Dat de specialisten hun ingestelde therapie onvoldoende communiceren, lijkt dus een gevolg van het ontbreken van een systematische aanpak van het therapieplan. Een tegenwerping is dat het opstellen van een therapieplan een complex proces is, waarbij de arts allerlei impliciete en expliciete overwegingen maakt. Dat is niet gemakkelijk op een uniforme manier te structureren.
Het is inderdaad niet eenvoudig om de impliciete vooronderstellingen die worden gemaakt bij het instellen van een bepaalde therapie (bijvoorbeeld bij afwijking van therapie met een geneesmiddel van eerste keuze) helder te communiceren. Maar het is niet onmogelijk. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de behandelprotocollen die worden gebruikt op IC’s. Ook daarin zijn impliciete afwegingen expliciet gemaakt en blijkt het mogelijk aan iedere patiënt die behandeling te geven die voor hem het beste is. Als er binnen het ziekenhuis eenduidige plannen van aanpak zijn te maken over de therapie, dan kan dit ook tussen specialist en huisarts.
Landelijke standaard
Weliswaar zijn de onderzochte specialistenbrieven slechts door één huisarts geëvalueerd, ook in de praktijk is het gebruikelijk dat alleen de verwijzende huisarts de brief van de specialist beoordeelt. Een andere beperking van dit onderzoek kan zijn dat de onderzoekers die de brief beoordeelden met de POMR-methodologie a-prioriverwachtingen hadden van de uitkomst. Hiertegen pleit dat de brieven zijn geëvalueerd op de aan- of afwezigheid van informatie. Bovendien kwam de huisarts tot vergelijkbare scores.
Dit onderzoek toont aan dat specialisten de verwijzende huisarts te laat en onvoldoende informeren over ingestelde therapieën. Een en ander is te voorkomen als er in de opleiding meer aandacht is voor het maken van een overzichtelijk en goed communiceerbaar therapieplan. Dit zou bovendien de overgang naar een elektronisch patiëntendossier vergemakkelijken.
Om er zeker van te zijn dat het (farmaco)therapieplan op identieke wijze wordt opgesteld, is een landelijke standaard in ontwikkeling, die momenteel wordt gevalideerd. Deze standaard, een zesstappenplan, zal vervolgens door alle medische faculteiten worden geïmplementeerd.
K.L. Franson, Pharm D., Centre for Human Drug Research (CHDR), Teaching Resource Centre
G. Duijzer, huisarts, huisartsenpraktijk Oosthout, Voorhout
M.L. de Kam, statisticus, Centre for Human Drug Research (CHDR)
prof. dr. A.F. Cohen, Centre for Human Drug Research (CHDR), Teaching Resource Centre
dr. J. Burggraaf, Centre for Human Drug Research (CHDR)
Correspondentieadres:
; cc:
Geen belangenverstrengeling gemeld.
SAMENVATTING
- Het Centre for Human Drug Research (CHDR) en een huisartsenpraktijk onderzochten hoe medisch specialisten ingestelde therapieën voor patiënten aan de verwijzende huisarts rapporteren.
- Tachtig specialistenbrieven zijn structureel geëvalueerd door de verwijzende huisarts en aan de hand van de patient oriented medical record-methodologie (POMR).
- De huisarts concludeert dat 42 procent van de brieven onvoldoende informatie over de therapie verschaft. Uit de POMR-evaluatie blijkt dat informatie zoals het voorgeschreven geneesmiddel, de dosering, de controle op de therapie en/of de rationale voor de therapie in de meeste brieven ontbreekt.
- In de medische opleiding zou meer aandacht moeten worden besteed aan het opstellen en communiceren van het therapieplan.
Klik hier voor het PDF van dit artikel
Referenties
1. Foekema H, Hendrix C. Fouten worden duur betaald. Een onderzoek naar medische overdrachtsfouten (deel 2). Rapport uit TNS-NIPO. 2004 feb: 1-31.
2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘Staat van de Gezondheidszorg 2004: Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis’. 2004 dec: 1-105.
3. Tienduizenden krijgen verkeerd medicijn. De Telegraaf. 20 jan 2005: 13.
4. Honderden doden door verkeerde medicijnen. NRC Handelsblad. 20 jan 2005: 3.
5. Peeperkorn M. Duizenden gedupeerd door fouten. de Volkskrant. 20 feb 2004: 7.
6. Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med. 2005; 165 (1): 68-74.
7. Bobb A, Gleason K, Husch M, Feinglass J, Yarnold PR, Noskin GA. The epidemiology of prescribing errors: the potential impact of computerized prescriber order entry. Arch Intern Med. 2004 Apr 12; 164 (7): 785-92.
8. Lesar TS, Lomaestro BM, Pohl H. Medication-prescribing errors in a teaching hospital. A 9-year experience. Arch Intern Med. 1997 Jul 28; 157 (14): 1569-76.
9. College ter beoordeling van geneesmiddelen. Jaarverslag. 2003: 1-37.
10. Jacoby A, Smith M, Eccles M. A qualitative study to explore influences on general practitioners’ decisions to prescribe new drugs. Br J Gen Prac. 2003; 53: 120-5.
11. Prosser H, Almond S. Walley T. Influences on GPs’ decision to prescribe new drugs-the importance of who says what. Fam Pract. 2003; 20 (1): 61-8.
12. Colley CA, Lucas LM. Polypharmacy: the cure becomes the disease. J Gen Intern Med. 1993; 8 (5): 278-83.
13. Cooper JW. Adverse drug reaction-related hospitalizations of nursing facility patients: a 4-year study. South Med J. 1999; 92 (5): 485-90.
14. Onder G, Pedone C, Landi F, Cesari M, Della Vedova C, Bernabei R, Gambassi G. Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc. 2002; 50 (12): 1962-8.
15. Tamblyn R, Huang A, Perreault R, Jacques A, Roy D, Hanley J, McLeod P, Laprise R. The medical office of the 21st century (MOXXI): effectiveness of computerized decision-making support in reducing inappropriate prescribing in primary care. CMAJ. 2003 16; 169 (6): 549-56.
16. Peyriere H, Cassan S, Floutard E, Riviere S, Blayac JP, Hillaire-Buys D, Le Quellec A, Hansel S. Adverse drug events associated with hospital admission. Ann Pharmacother. 2003; 37 (1): 5-11.
17. World Health Organization (WHO). Clinical Pharmacology: scope, organization, training. WHO report 446. Geneve: WHO; 1970.
18. Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968; 278: 593-9, 652-7.
19. Ho LM, McGhee SM, Hedley AJ, Leong JC. The application of a computerized problem-oriented medical record system and its impact on patient care. Int J Med Inform. 1999; 55 (1): 47-59.
20. Dinsdale SM, Gent M, Kline G, Milner R. Problem oriented medical records: their impact on staff communication, attitudes and decision making. Arch Phys Med Rehabil. 1975; 56 (6): 269-74.
21. Fernow LC, Mackie C, McColl I, Rendall M. The effect of problem-oriented medical records on clinical management controlled for patient risks. Med Care. 1978; 16 (6): 476-87.
- Er zijn nog geen reacties
