Laatste nieuws
Ans Ankoné
10 minuten leestijd
huisartsgeneeskunde

Tussen droom en daad

Plaats een reactie

Zin en onzin van FTTO en EVS

De overheid wil de voorschrijvende arts zuinig en zinnig laten voorschrijven. Ook wil zij de zorgverzekeraar verantwoordelijk maken voor de inkoop van de geneesmiddelen en andere distributeurs toelaten op de markt. Maar wie controleert het voorschrijfgedrag? En wat wordt de rol van de apotheker? Leon Wever, projectleider bij het ministerie, legt het overheidsbeleid nog eens uit. Wil van den Bosch, huisarts en hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, reageert vanuit de praktijk.

In verschillende sectoren zet de overheid klemmende regelgeving overboord, ten gunste van een wat vrijere markt. Dat gebeurt in de bouw, de advocatuur, het notariaat en het taxivervoer, maar ook in de farmacie. Het kabinet en de Tweede Kamer zwengelden de discussie aan door installering van de commissie-Koopmans, de werkgroep Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit (MDW) en de commissie-de Vries.


Zorgverzekeraars Nederland bood tegenwicht met het rapport van de Boston Consulting Group (BCG) onder leiding van ex-minister Wijers, de apothekers met het KNMP-rapport ‘Farmacie in balans’. Later verzamelde minister Borst de meningen van patiënten, apothekers, huisartsen, specialisten en zorgverzekeraars nog eens in het rapport ‘Farmaceutische zorg in beleid en praktijk’.


De adviezen gaan veelal over het verbeteren van het voorschrijfgedrag, door middel van het elektronisch voorschrijfsysteem voor huisartsen (EVS) en farmacotherapeutisch transmuraal overleg (FTTO), waaraan huisartsen, specialisten en apothekers meedoen. Aan de orde komen ook de versterking van de rol van de zorgverzekeraar, aanbesteding van inkoop en distributie, een per zorgverzekeraar verschillend formularium en opname van poliklinisch voorgeschreven geneesmiddelen in het ziekenhuisbudget. Genoeg om de degens te kruisen.


Dat gebeurt dan ook. Zorgverzekeraars waarschuwen voor vrijblijvendheid van het FTTO en vinden het te vroeg om een eigen formularium op te stellen. Veel huisartsen vinden de gedachte van de LHV dat uit de besparingen door het EVS een praktijkverpleegkundige kan worden bekostigd, onzinnig. Evenmin geloven zij dat zorgverzekeraars in staat zouden zijn het medicijngebruik te monitoren. De apothekers zien in de kostenstijging van de geneesmiddelen geen reden tot ongerustheid, omdat Nederland vergeleken met andere Europese landen goed scoort, zowel in prijs als in volume. Zij vinden dat de zorgverzekeraars een zware rol niet toekomt, terwijl de zorgverzekeraars juist de toegevoegde waarde van de apotheken betwijfelen en apothekers uitnodigen bij hen in dienst te komen. En het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) meent dat minister Borst over onvoldoende informatie beschikt om budgettering van poliklinische geneesmiddelen te kunnen overwegen. Wie probeert wie een bittere pil te laten slikken?

Schrikken


Stegen de prijzen van de geneesmiddelen jarenlang met ongeveer vijf procent, de laatste drie jaren is dat percentage doorgeschoten naar tien à twaalf. Leon Wever, projectleider farmaceutische zorg bij het ministerie van VWS, zegt: ‘Het is schrikken. Honderden miljoenen kunnen daardoor immers niet worden besteed aan het verminderen van de wachtlijsten in de thuiszorg, werkdrukverlichting of nieuwe medicijnen. De oorzaak is niet de vergrijzing. De stijging is voor driekwart te wijten aan de consumptie van geneesmiddelen die korter dan vijf jaar op de markt zijn.


‘De commissie-Koopmans stelde voor de kostenstijging te remmen door de introductie van EVS, de verbreding van het FTO tot FTTO en het decentraliseren van overheidstaken naar de zorgverzekeraars. Twee jaar later pleitte ook de commissie-De Vries voor FTTO en EVS. Maar ze constateerde ook dat de overheid inconsistent beleid voert door aan het stuur van de zorgverzekeraars te blijven trekken, bijvoorbeeld door de zelfzorggeneesmiddelen uit het pakket te verwijderen en extra bijbetalingen  te introduceren in het geneesmiddelenvergoedingssysteem. De MDW-groep concludeerde dat de sturende rol van de zorgverzekeraars wordt gefrustreerd door de hechte club van de apothekers. Zij hebben weliswaar een perfect distributiesysteem opgezet, maar laten weinig ruimte voor vernieuwing en flexibiliteit, dus voor nieuwe toetreders en marktwerking. Veel initiatieven zijn daardoor doodgebloed.


‘Net toen de geneesmiddelenprijzen tot een Europees gemiddelde waren gezakt en we ons rijk rekenden met een relatief lage consumptie, steeg het volume. Deels komt dat door een veranderd voorschrijfgedrag bij artsen - misschien omdat ze het druk hebben, of omdat het moeilijk communiceren is met de vele allochtonen in de grote stad, of omdat de verwachtingen van de patiënt veranderen. En hoewel wij vergeleken met onze nabuurlanden een vrij jonge bevolking hebben, neemt de vergrijzing nu toch toe. De rode draad door alle rapporten is dus: wil je de geneesmiddelenkosten beheersen, richt je dan tot de dokters.’

FTTO-proeftuinen


‘Het plan-Koopmans wordt nu in praktijk gebracht in de FTTO-proeftuinen. We bestuderen hoe we huisartsen, specialisten en apothekers samen tot een doelmatiger voorschrijfgedrag kunnen bewegen. Het voorstel van de commissie om het medicatiebeleid van eerste- en tweedelijn te harmoniseren, kwam voort uit de gedachte dat veel nieuwe geneesmiddelen door de specialisten worden geïntroduceerd. De cijfers tonen dat aan. Huisartsen die zich keurig aan NHG-standaarden houden, worden vaak klem gezet tussen afwijkende opvattingen van de specialist, gevestigde verwachtingen van de patiënt en eigen professionele standaarden. Voordat we  transmuraal farmaceutisch overleg over het hele land afroepen, bekijken we eerst een jaar lang in zeven proeftuinen de slaag- en de faalfactoren. Het gaat immers om nieuwe manieren van samenwerken tussen partijen die dat volstrekt niet gewend zijn.’


De proeftuinen omvatten twaalf regio’s met 3,2 miljoen inwoners, 21 ziekenhuizen, 1900 specialisten, 1300 huisartsen, 300 (ziekenhuis)apothekers en acht zorgverzekeraars. VWS hoopt dit najaar te komen tot een regionaal beleid inzake een transmuraal formularium en prescriptieterugkoppeling, operationele poliklinische apotheken, scheiding van zorg en inkoop bij huisartsen, een gezamenlijk inkoopbeleid, incentives om doelmatiger voorschrijven te stimuleren en de opzet van een databasestructuur en kengetallen. ‘Het is een zeer ambitieus plan dat praktisch alle machtsposities doorbreekt’, zegt Wever.


Iedere proeftuin kiest een eigen aanpak. Zo beproeft de regio Eemland onder andere in welke gevallen het gebruik van geneesmiddelen klinische opname kan voorkomen en is een formularium opgesteld voor maagmiddelen en ziektemanagementprojecten voor hypertensie en hartfalen. De provincie Groningen streeft naar een formularium en transmurale afstemming voor vijftien indicatiegebieden. In Kennemerland ontwikkelt men een systeem voor toetsing en evaluatie van het formularium. De regio Maastricht en Heuvelland implementeert richtlijnen in de eerste- en tweedelijn, waarbij een computerremindersysteem signaleert in hoeverre de richtlijnen worden nageleefd. En in Zuidoost Brabant leveren de apothekers gegevens aan voor prescriptieterugkoppeling.

Intercollegiale toetsing


Leon Wever is enthousiast: ‘De mensen uit het veld vinden deze werkwijze veel aantrekkelijker dan allerlei budgettaire maatregelen. FTTO en EVS doen namelijk een appel op professionele kwaliteit: FTTO is een manier om het voorschrijven goed te organiseren, EVS om het uit te voeren. Dat spreekt meer aan dan maatregelen die de overheid, zorgverzekeraar of ziekenhuisdirecteur oplegt.’ Zorgverzekeraars zijn geen partij bij het FTTO. Dat is niet in tegenspraak met hun gewenste rol, vindt Wever: ‘Zorgverzekeraars willen dat artsen doelmatig voorschrijven, want dat betekent kostenbeheersing. Het is hun verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat een FTTO wordt gestart en ondersteund. De zorgverzekeraars merken terecht op dat het huidige FTO in de eerste lijn te vrijblijvend is, soms niet meer dan een bijeenkomst waar nieuwe geneesmiddelen worden besproken. In het BCG-rapport staat die kritiek ook. Wat voegt een FTO nog aan de NHG-standaarden toe? Standaarden zijn prachtig, maar het zou pas interessant zijn als in de FTO’s de toepassing van die standaarden wordt geëvalueerd. Ook FTTO moet formele afspraken opleveren. Het gaat niet om het overleg alleen.’


Volgens Wever kunnen ook apothekers zorgen voor benchmarking en spiegelinformatie, taken die nu nog vooral aan de zorgverzekeraars worden toegedicht: ‘Beide beschikken over de juiste informatie. Als de artsen zijn geïnteresseerd in eigen prestaties en zich met collega’s willen vergelijken, dan zijn de expertise en de informatie van een apotheker waardevol. Daarin ligt voor alle beroepsgroepen de uitdaging: niet alleen overleggen in de FTTO ‘s, maar ook afspreken en intercollegiaal toetsen.’


Eén faalfactor voor FTTO is inmiddels bekend, zegt Wever: ‘In de regio West-Friesland konden verzekeraars en enkele specialisten het niet eens worden over de compensatie aan specialisten voor het verlies van bijdragen door de farmaceutische industrie aan hun inkomen of aan onderzoek. Daar heeft de industrie kennelijk mee gedreigd. Zo wordt een vakinhoudelijk goede ontwikkeling gedwarsboomd, want het project is nu gestopt.’

Standaardisatie
Een opvallend plan is het voornemen om iedere zorgverzekeraar een individueel formularium te laten opstellen. Het voorstel, bedoeld om meer concurrentie te introduceren, ligt nog in de ijskast. Zorgverzekeraars vinden dat ze nog niet over voldoende knowhow beschikken en ook de politiek heeft bezwaren. Wever: ‘Deze vreest afbreuk van het evenwicht tussen kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid. Het belangrijkste is dat zorgverzekeraars medicijnen leveren over de hele therapeutische breedte van het zorgpakket. Het plan-de Vries, dat de ruim twaalfduizend geneesmiddelen tot enkele honderden wil reduceren - genoeg voor 98 procent van de gevallen - zal in de praktijk van de FTTO’s minder rigoureus uitpakken. We moeten doelmatigheid via de dokters bereiken. Standaardisatie betekent reductie van het aantal gedragsvarianten. Een formularium reduceert het aantal producten dat bij die gedragsvarianten hoort. Het FTTO reduceert het regionale pakket geneesmiddelen. De aanbieders spreken de verzekeraars erop aan om zo voordelig mogelijk in te kopen. Daarvoor heb je geen winkel nodig, maar farmaceutische expertise. Vandaar dat Wiegel zegt: apothekers, kom bij ons werken. Voor de distributie heb je wél winkels nodig. Dat mogen ook andere winkels zijn, maar wel onder dezelfde kwaliteitsvoorwaarden.’

Het Lentse model


Wil van den Bosch, hoogleraar huisartsgeneeskunde en huisarts in Lent, is het in een aantal belangrijke opzichten niet met dit overheidsbeleid eens. Hij heeft zijn eigen ‘proeftuin’ met een aantal praktijken die van oudsher onder auspiciën van de Nijmeegse universiteit met kwaliteitsprojecten experimenteren. Daarnaast biedt Nijmegen-Noord, een Vinexlocatie voor zo’n 30.000 mensen, de kans een gezondheidssysteem naar hedendaagse inzichten op te zetten. ‘Als we niet oppassen wordt het hier net als overal elders: van bovenaf bepaald.’


Van den Bosch pleit voor kleinschalige multidisciplinaire samenwerking in de nieuwe wijken, zoals dat eerder al in een voormalig klooster in Lent is gerealiseerd: ‘Zonder organisatiestructuur, maar wel met gestructureerd overleg, bijvoorbeeld over de ouderenzorg. Terwijl klassieke gezondheidscentra niet zonder subsidie kunnen bestaan, hoeft er bij ons geen cent bij. Om het Lentse model ook in de Vinexlokatie in te voeren, hebben wij een platform opgericht van eerstelijnswerkers, die in goed overleg met de gemeente en verzekeraars nóg kosteneffectiever proberen te werken. Met de ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties, Riagg, maatschappelijk werk, verpleeghuizen en seniorenbond hebben we rond vijf thema’s concrete plannen tot verbetering gemaakt. De ervaring leert dat zoiets op een hoger niveau nauwelijks van de grond komt. We willen een transmuraal steunpunt oprichten om voor bepaalde taken de samenwerking met verschillende ziekenhuizen te verbeteren, bijvoorbeeld consultatie of eerstehulp.


‘Inzake EVS en FTTO zijn huisartsen van goede wil, maar zij hebben het vaak te druk om de afspraken na te komen. Als het gaat om geneesmiddel X of Y zijn het trouwens non-discussies. Het is veel belangrijker om te toetsten in welke gevallen onze FTTO-afspraken goed zijn en in welke gevallen niet, vooral als het gaat om chronische indicaties. Wij hebben in onze praktijk alle patiënten met hypercholesterolemie doorgenomen. Slechts 80 procent van de mensen had volgens de nieuwe NHG-standaard inderdaad cholesterolverlagende medicatie nodig, 10 procent had deze nodig maar kreeg het niet. Vroeger was het: opsporen en behandelen, nu wordt meer gekeken naar de risicofactoren en de te verwachten resultaten van behandeling. Dat kost tijd. Daarom zijn wij eerst bezig in een aantal praktijken praktijkondersteuning gestalte te geven. Dat levert meer op dan EVS en FTTO. Deze systemen zijn te veel gericht op de voordeur, op het eerste consult met de patiënt. Men gaat uit van de kortzichtige gedachte dat alleen bepalend is wat een arts de eerste keer voorschrijft. Maar als je eenmalig een duur middel voorschrijft, is dat irrelevant. Praat je over chronische medicatie, dan gaat het om 365 keer drie tabletten, die wellicht niet alleen te duur, maar ook niet geïndiceerd zijn.


‘Als je dat wilt constateren, dan vereist dat dat je systematisch registreert, per doelgroep studeert en de patiënten eventueel gezamenlijk een brief stuurt waarin staat dat je twijfels hebt over de juiste methode en ze uitnodigt voor een afspraak. Dat moeten Hagro’s gezamenlijk doen, ondersteund door een praktijkmanager op HBO-niveau, en geadviseerd door de apothekers. Als je het aan de individuele huisartsen overlaat is het te veel: vrijheid blijheid.’

Benchmarking
Anders dan de overheid verwacht Wil van den Bosch weinig nut van spiegelinformatie en benchmarking over voorschrijfgedrag, te leveren door de zorgverzekeraars. ‘De interpretatie van spiegelinformatie is ingewikkeld. Niet alleen de praktijkopbouw, ook de taakverdeling tussen huisartsen en specialisten beïnvloedt de aard en het volume van de prescriptie.’ Spiegelinformatie op basis van onderlinge kwaliteitsprojecten is directer op de huisarts gericht en zal dus meer zoden aan de dijk zetten, denkt Van den Bosch. Wel kunnen de zorgverzekeraars volgens hem een belangrijke rol spelen door deze kwaliteitsprojecten te ondersteunen. Van den Bosch twijfelt ook aan de stelling van de BCG-groep, dat zoveel huisartsen de NHG-standaarden niet naleven: ‘Dat is niet waar. Iedere standaard bestaat uit een groot aantal richtlijnen: op het gebied van opsporing, diagnostiek, voorlichting, verwijzen, medicatie en dergelijke. Van een standaard wordt de ene richtlijn volledig gevolgd en de andere voor 60 procent. Dat komt omdat de ‘evidence’ per richtlijn niet zo hard is als men soms roept. Bovendien is de werkelijkheid soms stugger dan het ideaal.’

Tijdrovend
Kunnen goede praktijkmanagers bekostigd worden uit de 580 miljoen gulden die de huisartsen door doelmatig voorschrijven via het EVS kunnen besparen? Van den Bosch gelooft er niets van. Het gebruik ervan is tijdrovend, zodat snelle invoering onwaarschijnlijk is. Hij laat zien wat er gebeurt: ‘Het EVS geeft advies over medicatiemogelijkheden volgens de NHG-standaarden, over de doses, prijzen en alternatieven. Het signaleert contra-indicaties en de aanwezigheid van folders en print de gekozen receptuur uit. Bij een bepaalde leeftijd volgt de oproep voor een griepprik. Alle adviezen zijn gekoppeld aan een ICPC-code. Eén diagnosewoord intypen, en de codekeuze verschijnt op het scherm. Er zijn niet veel handelingen nodig, maar wel méér dan als je routinematig een recept uitschrijft. Voor een goed gebruik van het EVS is het nodig dat de huisarts de relevante aandoeningen en problemen in het elektronisch medisch dossier heeft ingevoerd. In onze praktijk, met 3.000 patiënten, die gemiddeld vijf problemen hadden, moesten destijds 15.000 gegevens extra worden ingevoerd. Veel huisartsen hikken tegen deze exercitie aan. Ondersteuning is essentieel.’

Het geneesmiddelenbeleid van de overheid is vooral nog een beleid op papier, zo lijkt het. Het stelt de belangentegenstelling tussen zorgverzekeraars en apothekers op scherp. EVS en FTTO reguleren het voorschrijfgedrag en dwingen artsen tot collegiale toetsing. Maar een goed beleid is een zaak voor artsen en apothekers samen.

1. Interview met ZN-voorzitter H. Wiegel: Medisch Contact 1999; 54 (49): 1700-02

huisartsgeneeskunde zorgverzekeraars marktwerking in de zorg apothekers nhg
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.