Een prijzige stoornis

Studie naar kosteneffectiviteit therapieën hard nodig

De medische, justitiële en werkgerelateerde kosten van persoonlijkheidsstoornissen zijn hoog. Naar schatting gaat het om tussen de 3,6 en 7 miljard euro per jaar. Toch krijgen deze stoornissen bij de prioriteitstelling van onderzoek niet de aandacht die ze verdienen.

De beschikbaarheid van onderzoeksliteratuur over persoonlijkheidsstoornissen staat in schril contrast met de uitgebreide literatuur over bijvoorbeeld schizofrenie, depressie en alzheimer. Het is verleidelijk om dit te wijten aan de relatief late erkenning van dit cluster psychische stoornissen. Pas in de DSM-III, verschenen in 1980, werden formele diagnostische criteria geïntroduceerd voor verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen. Opvallend hieraan is dat waar andere stoornissen een sterke toename van de hoeveelheid onderzoeksliteratuur lieten zien na plaatsing in de DSM, deze voor persoonlijkheidsstoornissen uitbleef. Sterker nog, die groei nam zelfs af na plaatsing in de DSM.1

Dit is opmerkelijk als men bedenkt dat persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychische stoornissen. In internationale studies wordt de prevalentie bij de algemene populatie geschat op 10 tot 15 procent. In de GGZ en verslavingszorg ligt dat op 40 tot 50 procent, in de forensische psychiatrie op 60 tot 80 procent. Bovendien is het beloop, wanneer geen behandeling plaatsvindt, bij de meeste persoonlijkheidsstoornissen chronisch.

Ook gaat een persoonlijkheidsstoornis gepaard met een hoge ziektelast vanwege een aanzienlijke afname van de kwaliteit van leven. In een recent omvangrijk multicenteronderzoek wordt geconcludeerd dat de DSM-IV-diagnose voor persoonlijkheidsstoornissen vergelijkbare scores oplevert als chronische aandoeningen zoals reumatoïde artritis, de ziekte van Parkinson of zelfs kanker, en slechtere dan diabetes type 2 en seropositiviteit.2

Overlast

Naast de patiëntgebonden ziektelast veroorzaken persoonlijkheidsstoornissen ook in maatschappelijk opzicht veel overlast en economische schade, onder meer door criminaliteit, productiviteitsverliezen en intensieve zorgconsumptie. De jaarlijkse maatschappelijke kosten per patiënt met een persoonlijkheidsstoornis bedragen ruim 11.000 euro; de directe medische kosten 7.500 euro.3 De indirecte kosten, door productiviteitsverliezen ten gevolge van afwezigheid van en inefficiëntie op het werk, zijn gemiddeld circa 7.000 euro. Het gemiddelde aantal verloren werkdagen per jaar per werkende patiënt is 48.

Deze cijfers maken duidelijk dat de economische ziektelast van persoonlijkheidsstoornissen minstens gelijkwaardig aan en waarschijnlijk hoger is dan die van andere psychische stoornissen als depressie (directe kosten: 750 tot 2.000 euro, indirecte kosten 1.500 tot 3.000 euro per jaar per patiënt), schizofrenie (directe kosten: 6.000 euro) of een gegeneraliseerde angststoornis (indirecte plus directe kosten: 3.500 euro).4-6

Boterham

De maatschappelijke kosten van de totale populatie met persoonlijkheidsstoornissen in Nederland zijn nog nooit in kaart gebracht. De kosten voor zorgconsumptie worden geschat op 3,1 miljard euro en die voor productivi­teitsverliezen op 0,5 miljard euro per jaar.3 7-11 Deze laatste schatting omvat echter de volgende onzekerheden. De kosten van productiviteitsverliezen zijn namelijk alleen bekend van mensen die hulp zoeken. Het is aannemelijk dat patiënten die deze motivatie missen, meer kosten maken. Maar het omgekeerde kan ook het geval zijn, want misschien zijn mensen die hulp zoeken wel relatief aangepast en verdienen zij een betere boterham. Uit een sensitiviteitsanalyse blijkt dat de totale kosten voor productiviteitsverliezen zijn te schatten op 0,2 tot 3,6 miljard per jaar. Dat is afhankelijk van het percentage mensen dat als gevolg van de persoonlijkheidsstoornis een verminderde productie laat zien én afhankelijk van de gemiddelde kosten per persoon.

Daarnaast zijn er nog justitiële kosten. Deze worden geschat op 0,3 miljard euro per jaar en zijn gebaseerd op uit­gaven uit de Rijksbegroting van 2005 voor de tenuitvoerlegging van tbs en gevangenisstraffen en op prevalentie­cijfers van respectievelijk 35 en 20 procent voor de hoofddiagnose persoonlijkheidsstoornis in tbs-klinieken en gevangenissen.12 13

Verwaarlozing

De totale geschatte maatschappelijke kosten van persoonlijkheidsstoornissen in Nederland komen aldus uit op een bedrag tussen de 3,6 en 7 miljard euro per jaar. Hierbij hoort een aantal kanttekeningen. Om te beginnen zijn de meeste prevalentiecijfers gebaseerd op buitenlandse studies, omdat Nederlandse gegevens simpelweg niet voorhanden zijn. Ook zijn slechts enkele kostenposten meegenomen. Zo wordt zonder adequate preventie of behandeling de problematiek overgedragen op volgende generaties, bijvoorbeeld door verwaarlozing, mishandeling en misbruik. De kosten daarvan zijn niet in de schatting meegenomen. Een (justitiële) kostenpost die hierin ook buiten beschouwing blijft, zijn de kosten van materiële schade en berokkend leed aan slachtoffers van geweld.

Dan is er nog een ander belangrijk punt dat maakt dat deze berekeningen aan de conservatieve kant zijn. Het merendeel van de prevalentiecijfers is namelijk gebaseerd op de aanwezigheid van een hoofddiagnose persoonlijkheidsstoornissen. In veel gevallen is echter sprake van problematiek op zowel As I (klinische stoornissen) als As II (persoonlijkheidsstoornissen).

Worden persoonlijkheidsstoornissen geclassificeerd ongeacht comorbiditeit, dan vallen verscheidene prevalentiecijfers veel hoger uit. Dan wordt bijvoorbeeld de prevalentie in de tbs-populatie geschat op 75 à 80 procent.12

Psychotherapie

De effectiviteit van verschillende behandelvormen voor persoonlijkheidsstoornissen is inmiddels betrekkelijk goed gedocumenteerd. In de nog te verschijnen multidisciplinaire richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen wordt geconcludeerd dat psychotherapie als behandelinterventie verreweg de meeste empirische steun geniet. Omdat persoonlijkheidsstoornissen chronisch zijn, zullen behandelingen echter intensiever zijn en langer duren dan bij meer acute stoornissen als angst en depressie.

Het is daarom zaak te zoeken naar de meest kosteneffectieve benadering. Helaas staat kosteneffectiviteits­onderzoek voor behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen nog in de kinder­schoenen. Dat is maatschappelijk gezien een duidelijk gemis, omdat dit inzicht zou geven in mogelijke besparingen door effectieve behandeling.

Een eerste Nederlandse kosten­effectiviteitsstudie naar twee vormen van ambulante psychotherapie bij patiënten met een borderlinestoornis laat herstelpercentages zien van 45,5 en bijna 24 procent voor respectievelijk Schema-Focused Therapy (SFT) en Transference-Focused Psychotherapy (TFP).14 De kosten van de behandeling (SFT: 12.946 euro; TFP: 10.876 euro) zijn na twee jaar terugverdiend als wordt aangenomen dat zowel het productiviteitsverlies als de zorgconsumptie na herstel normaliseert.

Budget

Momenteel worden vrijwel alle beschikbare onderzoeksbudgetten voor de GGZ besteed aan studies naar angst- en stemmingsstoornissen, schizofrenie en gedragsstoornissen, terwijl de ziektelast van persoonlijkheidsstoornissen hoger of ten minste vergelijkbaar is. Bij de huidige prioriteitstelling van onderzoek krijgen persoonlijkheidsstoornissen dus niet de aandacht die ze verdienen op basis van hun maatschappelijke relevantie. De stoornis kent immers een hoge prevalentie en gaat gepaard met hoge maatschappelijke kosten. De geringe aandacht is niet te verklaren door het ontbreken van effectieve en werkzame behandelingen. Die zijn er namelijk wel, ook al zijn ze relatief lang en duur. Er is dus onderzoek nodig naar de meest kosteneffectieve behandeling en/of dosering van behandeling om zowel de patiëntgebonden als de maatschappelijke ziektelast te verlichten. 

drs. D.I. Soeteman, psycholoog, Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders/ Afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie, ErasmusMC

prof. dr. R. Verheul, bijzonder hoogleraar klinische psychologie, Universiteit van Amsterdam/ Voorzitter Raad van Bestuur Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong 

dr. J.J. van Busschbach, psycholoog, Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders/ Universitair Hoofddocent Afdeling Medische Psychologie en Psychotherapie, ErasmusMC

Correspondentieadres:

djora.soeteman@deviersprong.nl

;

c.c.:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

PDF van dit artikel

Referenties

1. Blashfield RK, Intoccia V. Growth of the literature on the topic of personality disorders. Am J Psychiatry 2000; 157: 472-3.

2. Soeteman DI, Verheul R, Busschbach JJV. The burden of disease in personality disorders: diagnosis-specific quality of life. J Personal Disord 2007; in druk.

3. Soeteman DI, Hakkaart-van Roijen L, Verheul R, et al. The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 2007; in druk.

4. Luppa M, Heinrich S, Angermeyer MC, et al. Cost-of-illness studies of depression: A systematic review. J Affect Disord 2007; 98: 29-43

5. Rössler W, Joachim Salize H, Os van J, et al. Size of burden of schizophrenia and psychotic disorders. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15: 399-409

6. Hoffman DL, Dukes EM, Wittchen HU. Human and economic burden of generalized anxiety disorder. Depress Anxiety 2006; 0: 1-19

7. Verheul R, Van den Brink W. Persoonlijkheidsstoornissen. In: De Jong A, Van den Brink W, Ormel J en Wiersma D. (Eds). Handboek psychiatrische epidemiologie (pp. 347-378). Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen, 1999.

8. Centraal Bureau voor de Statistiek. Bevolkingsteller, augustus 2007.

9. Andrews G, Issakidis C, Carter G. Shortfall in mental health service utilization. Br J Psychiatry 2001; 179: 417-25.

10. Lim D, Sanderson K, Andrews G. Lost productivity among full-time workers with mental disorders. J Ment Health Policy Econ 2000; 3: 139-46.

11. Centraal Bureau voor de Statistiek. Beroepsbevolking 2006.

12. Emmerik van JL, Brouwers M. De terbeschikkingstelling in maat en getal: een beschrijving van de tbs-populatie in de periode 1995-2000. Rapport Ministerie van Justitie, 2001.

13. Zorg om zorg: een inventarisatie van de knelpunten rond de zorg voor psychisch gestoorde gedetineerden. Rapport Ministerie van Justitie, 2001.

14. Asselt van ADI, Dirksen CD, Arntz A, et al. Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: The cost-effectiveness of schema-focused therapy versus transference-focused psychotherapy. Br J Psychiatry; in druk.