De regisseur en de souffleur
Plaats een reactieSamenwerking in kortdurende psychische zorg
Nadat een deel van de geestelijke gezondheidszorg is verhuisd naar de Zorgverzekeringswet, moeten huisartsen meer inhoud geven aan hun regiefunctie op dit vlak. Over de huisarts als regisseur van kortdurende psychische zorg en andere GGZ-hulpverleners als souffleur.
Veel psychische problemen zijn goed te behandelen of te begeleiden met kortdurende zorg. Bovendien gaan psychische en lichamelijke problemen vaak samen. Dit zijn enkele redenen voor het overhevelen van het curatieve deel van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw) per 1 januari 2008.1 Onder het curatieve deel vallen de activiteiten die zijn gericht op het genezen of het niet verergeren van psychische stoornissen.
Zorgverzekeraars hebben door deze veranderingen een prominentere plaats gekregen bij het contracteren van zorg. Zij verlangen dat zorgaanbieders in zowel de eerste als tweede lijn hun handelen inzichtelijker maken.2 Welke klachten behandelen ze en hoe doen ze dit? Wat kosten deze behandelingen en zijn ze effectief? Welke zorgtransities vinden er plaats? Deze vragen zijn niet alleen relevant voor verzekeraars, maar zeker ook voor hulpverleners en patiënten.
Er heerst onrust onder eerstelijnshulpverleners over mogelijke consequenties van de nieuwe Zvw.3 De vrees bestaat dat gespecialiseerde GGZ-instellingen hun diensten zullen aanbieden in de eerste lijn en dat de huisarts daarmee de regie verliest. Ondersteuning vanuit de tweede lijn zou leiden tot psychiatrisering van eerstelijnsproblemen. En problemen die nu in de eerste lijn worden aangepakt, zouden eerder worden doorgestuurd naar gespecialiseerde zorgaanbieders.
Echelons
De auteurs van het artikel in Medisch Contact dat hierboven is aangehaald, beschrijven de GGZ-praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk als middel om te zorgen dat er daadwerkelijk hulp wordt geboden vanuit een generalistisch eerstelijnsperspectief.3 Maar huisartsen zouden ook samen met eerste- en tweedelijnshulpverleners uit de GGZ in één systeem kunnen samenwerken. De huisarts heeft daarbij de regiefunctie. Eerstelijnshulpverleners streven hierbij naar samenwerking en afstemming met de tweede lijn in plaats van dat een antagonisme tussen de echelons wordt gecreëerd.
Dit systeem van collaborative care garandeert continuïteit in de zorg voor GGZ-patiënten en het maakt optimaal gebruik van de expertise van de verschillende aanbieders. Om te zorgen dat de patiënt gezien zorgbehoefte en -zwaarte zo snel mogelijk bij de juiste behandelaar terechtkomt, is een eenduidig systeem van diagnostiek en uitkomstmeting essentieel (routinematige uitkomstmeting). Om dat te optimaliseren, moet het systeem inzicht geven in de behandeleffecten, doelmatigheid en patiëntenstromen. De combinatie van collaborative care en routinematige uitkomstmeting zorgt voor transparante, continue en passende zorg.
Generalistisch perspectief
Samenwerking in de GGZ-keten is prima mogelijk.4 In Canada, waar ook een sterke eerste lijn bestaat, zijn er uitstekende ervaringen met collaborative care opgedaan.5 6 Huisartsen hebben de regie en zorgen dat er vanuit het generalistisch perspectief hulp wordt geboden. Zij stellen diagnoses, behandelen en verwijzen.7 8
Soms hebben huisartsen echter behoefte aan ondersteunende behandelingen door een eerstelijnspsycholoog, het algemeen maatschappelijk werk, een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige of een praktijkondersteuner. Daarnaast willen huisartsen bij twijfel kunnen overleggen met een psychiater. Dit kan via de telefoon, maar ook door direct contact met de patiënt. Deze consultatie blijft onder de regie van de huisarts: de psychiater kijkt primair hoe de behandeling binnen de eerste lijn vorm kan krijgen en bespreekt dit met de huisarts. Ook als behandeling binnen de tweede lijn noodzakelijk is, geeft de psychiater hierover een advies.
Collaborative care houdt ook in dat de patiënt zo veel mogelijk een actieve rol krijgt door hem medeverantwoordelijk te maken voor de klachten; hij moet zijn doelen expliciet exploreren.6 Dit kan door afwegingen over de diagnose en behandeling te delen, de effecten van de behandeling inzichtelijk te maken en hem een keuze uit mogelijke behandelingen aan te bieden.
Wil samenwerking tussen hulpverleners in de GGZ slagen, dan moeten er wel barrières worden geslecht. Er zijn concrete afspraken noodzakelijk tussen de verschillende hulpverleners over taakafbakening en verantwoordelijkheden. Dat kan door op basis van bestaande richtlijnen te beschrijven wie wat onder welke condities gaat uitvoeren. In de diabeteszorg is een dergelijke zorgstandaard met succes uitgewerkt.9 Daar vormt deze standaard de basis van regionale afspraken en DBC-omschrijvingen.
Vragenlijsten
Het gebruik van vragenlijsten voor psychische klachten die door de patiënt moeten worden ingevuld, is in de huisartspraktijk nog relatief beperkt. De NHG-Standaarden Depressie en Angst ontraden dit voornamelijk vanwege de moeilijke inpasbaarheid in het consult. Zelf hebben we ervaring met webbased-vragenlijsten. De uitkomsten hiervan geven de huisarts aanvullende informatie. En op basis van het consult en de uitslagen van de meting(en) kan hij beslissen welke behandeling de beste optie is. Soms zal dat afwachten zijn, soms een minimale interventie (bibliotherapie en internettherapie, zoals Kleur je Leven).10 Een andere keer is de patiënt het meest gebaat bij zorg door de POH-GGZ of moet hij binnen de eerste lijn worden verwezen.
Huisartsen maken gebruik van bestaande en gevalideerde vragenlijsten die geschikt zijn voor gebruik in de eerste lijn en voor iedereen beschikbaar zijn. Er zijn generieke en ziektespecifieke vragenlijsten en het systeem voorziet in het maken van een persoonlijke keuze uit eerstelijnsvragenlijsten. Op basis van de uitkomsten van deze vragenlijsten, zijn artsen goed in staat om onderscheid te maken tussen personen met verschillende klachten (qua ernst en type klachten) en kan hij uitstekend klinisch relevante veranderingen oppikken.
Huisartsen kunnen de vragenlijsten ook gebruiken voor het volgen van het behandelingsbeloop (routinematige uitkomstmeting). Dit gebeurt met telkens dezelfde onlinevragenlijsten die de patiënt thuis of onder begeleiding in de praktijk invult. Huisartsen kunnen zo hun behandeling afstellen op de klachten. Bovendien ondersteunt het de huisarts bij zijn afweging of een patiënt moet worden doorverwezen. Hiermee hebben huisarts en patiënt, naast de klinische blik, een extra middel in handen om na te gaan of de behandeling het gewenste resultaat oplevert.
Routinematige uitkomstmeting is uitdrukkelijk geen vervanging van de expertise van de huisarts, maar biedt aanvullende of ondersteunende informatie. Vergelijk het met laboratoriumuitslagen: de huisarts vermoedt iets, dan krijgt hij een aantal labuitslagen en vervolgens komt hij tot een diagnose. Zo gaan de metingen ook altijd samen met de informatie die de huisarts in het consult verzamelt.
Met deze systematiek is ook na te gaan of de vrees gerechtvaardigd is dat door verandering van de bekostigingssystematiek de psychiatrische tweede lijn op het terrein komt van de eerste lijn. Het geeft zicht op patiëntenstromen naar de tweede lijn en de klachten van deze patiënten. Een patiënt met milde klachten zal in deze systematiek niet in aanmerking komen voor behandeling door tweedelijnsinstanties en zo wordt onterechte behandeling tegengegaan.
Domeindenken
De huisarts en patiënten met psychische klachten hebben belang bij transparante zorgsystemen waarmee zij op een objectieve wijze zicht krijgen op de indicatiestelling voor behandeling en resultaten van therapie. Vanuit de gedachte van collaborative care en routinematige uitkomstmeting is er een model beschikbaar dat hieraan bijdraagt. Hiervoor is een verandering in het domein- en echelondenken nodig. Wij nemen aan dat alle professionals in de eerste en tweede lijn bereid zijn te werken aan een sluitend systeem van psychische zorg.
dr. A.P.D. Jansen, onderzoeker, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC
dr. I.A. Arnold, huisarts en onderzoeker, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC
dr. H.W.J. van Marwijk, huisarts en universitair hoofddocent en lijncoördinator GGZ van de onderzoeksgroep Huisartsgeneeskunde van het EMGO-instituut van het VUmc
prof. dr. W.J.J. Assendelft, huisarts en hoofd afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde LUMC
Correspondentieadres:
; c.c.:
Belangenverstrengeling:
De afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde van het LUMC heeft een samenwerkingsverband met Rivierduinen, een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Beide partijen steven naar een betere aansluiting en meer samenwerking tussen de eerste- en tweedelijns (geestelijke) gezondheidszorg.
MC-Artikelen:
Zielenzorg in de aanbieding: marktwerking daagt GGZ uit tot vernieuwing, zeker in de eerste lijn.
J.E. de Wildt, Richard T.J.M. Janssen, Richard T.J.M. en V.J.M. Pop. MC 46 - 16 november 2007.
Concurrentie om psychologische zorg: tweedelijnsinstellingen willen eerstelijnszorg gaan leveren.
P.F.M. Verhaak, J.J.I.M. ten Have en M.M. Scholte MC 40 - 5 oktober 2007 .
Concurrentie om psychologische zorg (Brieven)
. Jos van Bemmel. MC 49 - 7 december 2007.
Concurrentie om psychologische zorg (2) (Brieven).
Katrien de Ponti en Goof van Gemert. MC 49 - 7 december 2007.
Eerstelijnsgezondheidszorg in Zeeuwse regio (Nieuwsreflex).
MC 37 - 14 september 2007.
Meer psychische problemen behandeld in eerstelijn (Nieuwsreflex).
MC 41 - 8 oktober 2004.
Lastige klanten (Hoofdredactioneel).
Joost Visser. MC 40 - 1 oktober 2004.
Op de stoel van de dokter: psychologen in de eerste lijn.
Henk Maassen MC 40 - 1 oktober 2004.
Op de stoel van de dokter (Brieven).
F. Bosch en D. Nieuwpoort. MC 49 - 3 december 2004.
Referenties
1.
www.minvws.nl/dossiers/overheveling-geneeskundige-geestelijke-gezondheidszorg
ggz/ (geraadpleegd: 31 januari 2008).
2. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dr. A. Klink; Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, onderwerp: Overheveling ggz per 1 januari 2008; kenmerk: CZ/CGG-2782401, datum: 11 juli 2007; zorgbeleid.com/2007/1284.pdf.
3. Verhaak PFM, Have JJIM ten, Scholte MM. Concurrentie om psychologische zorg. Medisch Contact 2007; 40: 1642-5.
4. Feltz-Cornelis CM van der, Oppen P van, Ader HJ, Dyck R van. Randomised controlled trial of a collaborative care model with psychiatric consultation for persistent medically unexplained symptoms in general practice. Psychother. Psychosom. 2006; 75: 282-9.
5. Collaborative patient-centered practice, Canada Health,
www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/hhr-rhs/strateg/interprof/index_e.html
.
6. Craven MA, Bland R. Better practices in collaborative mental health care: an analysis of the evidence base. Can.J.Psychiatry 2006;51:7S-72S.
7. Bower P, Gilbody S, Richards D, Fletcher J, Sutton A. Collaborative care for depression in primary care. Making sense of a complex intervention: systematic review and metaregression. Br. J. Psychiatry 2006; 189: 484-93.
8. Richards DA, Lovell K, Gilbody S, Gask L, Torgerson D, Barkham M et al. Collaborative care for depression in UK primary care: a randomized controlled trial. Psychol.Med. 2007; 1-9.
9. Nederlandse Diabetes Federatie. Zorgstandaard voor goede diabeteszorg. 2003. Amersfoort.
10. Kleur je leven.
(geraadpleegd 31 januari 2008).
- Er zijn nog geen reacties
