Laatste nieuws
epidemiologie

Buitenspel dreigt

Plaats een reactie

Buitenspel dreigt



Medische microbiologie heeft in Nederland meer om het lijf dan het verrichten van laboratorium­bepalingen en dat heeft een duidelijke meerwaarde voor de gezondheidszorg. Maar uit kostenoogpunt overwegen steeds meer instellingen laboratoriumonderzoek uit te besteden.

De voormalig directeur van de National Public Health Laboratory Service in India sprak in 1995 tijdens een internationaal congres over infectieziekten in Wenen over de ‘pestepidemie’ die zijn land een jaar eerder had geteisterd. Achteraf bleek het slechts om enkele geïsoleerde ziektegevallen te gaan. Dat het zich aanvankelijk veel ernstiger liet aanzien, was het gevolg van ondeugdelijk laboratoriumonderzoek en ondeskundige interpretatie van de resultaten ervan. De economische schade die de wereldwijde opwinding teweeg bracht, overtrof de totale jaarlijkse begroting van het Indiase ministerie van Volksgezondheid.



Bestaansrecht


Medische microbiologie is een jonge discipline. Het vak ontleent zijn bestaansrecht aan de explosieve ontwikkeling van kennis over epidemiologie en verwekkers van infectieuze aandoeningen. Ook nieuwe geneesmiddelen en vaccins om deze ziekten te behandelen dan wel te voorkomen en laboratoriumbepalingen die daarop zijn gebaseerd, hebben daarbij een belangrijke rol gespeeld.



Het uitvoeren van laboratoriumbepalingen is een belangrijk onderdeel van het vak, maar is niet los te zien van de overige taken van de arts-microbioloog.1 Deze taken omvatten onder meer laboratoriumdiagnostiek van de diverse deelgebieden, het intercollegiaal consult, het management van het laboratorium, hygiënebeleid, infectiepreventie, het vormgeven van diagnostische richtlijnen en protocollen, en het antibioticumbeleid en advisering over de toepassing van laboratoriumdiagnostiek. 



De medische microbiologie ondersteunt zowel individuele patiënten in instellingen als de samenleving als geheel. Deze domeinen hangen nauw samen. Voor het welzijn van een ziekenhuispatiënt maakt het immers niet uit aan welke kwaal de patiënt lijdt die naast hem ligt. Maar als die buurman is gekoloniseerd of geïnfecteerd met een multiresistent micro-organisme is dat wel een groot risico. Zo draagt de medische microbiologie verantwoordelijkheid voor zowel het individuele als voor het collectieve belang. Bekendheid met wat zich lokaal op infectiegebied afspeelt, is hierbij een voorwaarde.



Deze geïntegreerde taakopvatting, die met name in Nederland en Scandinavië leidend is, wordt beschouwd als de gouden standaard en heeft er onder meer toe geleid dat de Nederlandse opleidingseisen voor artsen-microbiologen in EU-verband zijn overgenomen. Deze vorm wijkt echter sterk af van de beroepsuitoefening in België, Duitsland en Frankrijk. In deze landen beperkt de medische microbiologie zich voornamelijk tot laboratoriumdiagnostiek op industriële schaal en wordt zij uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van een beoefenaar van biopathologie médicale – een specialisme dat in Nederland niet bestaat.



Aandacht


De overheid heeft in toenemende mate aandacht voor infectieziekten. SARS en nieuwe influenzavarianten hebben tot het besef geleid dat de landelijke organisatie van infectieziektebestrijding niet zou zijn opgewassen tegen dergelijke plagen. Een tiental jaren geleden werd de Landelijk Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) al opgericht.



Daarna volgde het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), waarin artsen-microbiologen en artsen infectieziektebestrijding van GGD’s samenwerken. Deze structuur voorziet in een georganiseerde aanpak van het uitbreken van lokale of mondiale epidemieën. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de bestaande, regionaal georganiseerde medisch-microbiologische laboratoria die onderdeel uitmaken van ziekenhuizen of zijn ondergebracht in regionale laboratoria.



De laatste jaren rukken Duitse, Belgische en Franse laboratoria op, evenals ‘huisartsenlaboratoria’ die zich profileren als aanbieders van laboratoriumonderzoek dat wordt gekenmerkt door de doelgroep (eerste lijn) en niet door de laboratoriumdiscipline. Zowel de laboratoria in het buitenland als de huisartsenlaboratoria beschikken over een goede infrastructuur van afnameposten. Ook productiemiddelen als pipetteerrobotten en analysers zijn up-to-date. Maar consultatieve taken zijn minder ontwikkeld en ontbreken soms zelfs helemaal. Daarnaast is er sprake van geografische expansie. Het werkterrein is veel uitgestrekter dan de regionaal georganiseerde medisch-microbiologische laboratoria.



In de huidige structuur van de Nederlandse gezondheidszorg is er meer concurrentie tussen beroepsbeoefenaren, instellingen en verzekeraars dan in het verleden en daardoor moeten instellingen meer op de kosten letten. Een gevolg is dat ziekenhuizen overwegen zorgonderdelen uit te besteden die niet tot de poortspecialismen behoren.



Paradox


Ook in soa-poliklinieken die door de GGD’s worden gerund, doen zich opmerkelijke ontwikkelingen voor. Sinds de financiële afhandeling niet meer door het RIVM maar door de lokale GGD wordt verricht, brengen steeds meer gemeenten – waarvan de GGD’s financieel afhankelijk zijn – deze diagnostiek onder bij laboratoria ver buiten het werkgebied van de lokale GGD.



Hierbij ontstaat de merkwaardige paradox dat hoe verder weg de laboratoriumondersteuning wordt ‘ingekocht’, des te goedkoper zij wordt. Immers, de diensten die lokaal samenwerkende laboratoria en de GGD’s zijn overeengekomen, kan het laboratorium op afstand niet verlenen. Een en ander wordt nog eens versterkt doordat gemeentelijke inkopers met weinig tot geen affiniteit met de gezondheidszorg de onderhandelingen voeren. De animo van artsen-microbiologen voor samenwerking met de GGD zal sterk dalen als de collectieve soa-zorg wordt gescheiden van de overige soa-zorg in de regio. De ondersteuning van de openbare gezondheidstaken door artsen-microbiologen – zoals de overheid wenst en de inspectie verwacht – wordt namelijk in feite betaald uit de opbrengsten van het laboratoriumonderzoek.



Kwaliteit


Een ander probleem bij het uitbesteden van laboratoriumdiagnostiek is dat Nederland hogere kwaliteitseisen stelt dan het buitenland. In Nederland moet de arts-microbioloog MSRC-geregistreerd zijn, met de daaraan verbonden kwaliteitsvisitaties en nascholingsverplichtingen. Ook worden medisch-micro­biologische laboratoria in Nederland geaccrediteerd op basis van strengere kwaliteitseisen dan laboratoria in het buitenland.



Door het uitbesteden van laboratoriumdiagnostiek wordt de verrichting losgekoppeld van de overige taken van de arts-microbioloog. Van over de landsgrenzen is het niet mogelijk om een intensive care-bespreking te volgen, is intercollegiaal consult niet mogelijk, kan het antibioticumbeleid niet worden bepaald en kan het hygiënebeleid niet worden begeleid. Niet alleen de afstand is een beperkende factor, vooral het veel beperktere takenpakket van de buitenlandse collega’s zal leiden tot een enorm kwaliteitsverlies.



Het is niet toevallig dat binnen Europa de Nederlandse opleidingseisen voor het specialisme medische microbiologie maatgevend zijn gesteld. De feiten spreken voor zich: samen met de Scandinavische landen behoort Nederland tot de schaarse groep landen waar een restrictief antibioticumbeleid effectief in praktijk wordt gebracht, waar de verspreiding van multi­resistente micro-organismen is beteugeld en waar surveillance van infectieziekten het best is geregeld. De Nederlandse arts-microbioloog speelt daarbij een prominente rol.



Bij de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg is betoogd dat niet alleen de prijs, maar ook de kwaliteit en de organisatie van de zorg belangrijke elementen zijn bij de beoordeling van competitieve aanbiedingen. De balans dreigt wat betreft de medische microbiologie door te slaan naar een ontoelaatbare verschraling van de kwaliteit van zorg. Het evenwicht kan slechts worden bewaard als kwaliteitsmaatstaven waaraan aanbieders moeten voldoen, worden gesteld en gehandhaafd.



Impact


De situatie die in India leidde tot de pseudopestepidemie is in Nederland niet goed voor te stellen. Het is wel illustratief voor de impact die de ontkoppeling van microbiologische diagnostiek en kennis van de epidemiologie van infectieziekten kan hebben. Niet alleen voor de volksgezondheid, maar ook voor de economische ontwikkeling van een land.



Het is verheugend dat de inspectie onlangs in een rapport naar de kwaliteit van medische laboratoria in Nederland het hier beschreven beeld bevestigt en als norm zal handhaven.2 Het is aan beleidsmakers en beslissers om zich rekenschap te geven van het in verscheidene opzichten unieke karakter van de infectieziektebestrijding in Nederland. Het vakgebied medische microbiologie speelt hierbij een vooraanstaande rol die het waard is om te worden bestendigd.



Peter van Keulen, arts-microbio­loog en secretaris Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie


Gijs Ruijs, arts-microbioloog en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie

Correspondentieadres:

pvkeulen@amphia.nl

; c.c.:

redactie@medischcontact.nl

 


Geen belangenverstrengeling gemeld. 



Beeld: ANP


PDF van dit artikel



Literatuur


1. Ruijs GJHM. Het takenpakket van de medisch microbioloog. Medisch Contact 1996; 51: 451-2. 2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Medisch Microbiologische Laboratoria leveren verantwoorde zorg, maar het kan nog beter. Onderzoek naar de kwaliteit van de Medisch Microbiologische Laboratoria in Nederland. Oktober 2008.

marktwerking in de zorg
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.