Laatste nieuws
M. de Lint D. Braat R. Meijerink
8 minuten leestijd

Publiekrechtelijke beroepsorganisatie voor betere kwaliteit van zorg

1 reactie

Online publicatie

prof. dr. Didi Braat, prof. drs. Rien Meijerink, mr. Marina de Lint
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ)


In het RVZ-advies Governance en kwaliteit van zorg, dat op 10 maart j.l. door minister Klink in ontvangst is genomen, gaan wij  in op de vraag wat er in de bestuurlijke verhoudingen in de zorg moet veranderen om de kwaliteit van zorg beter te borgen, gegeven het stelsel van gereguleerde marktwerking.

Aanleiding voor het advies is de politieke en maatschappelijke onrust die is ontstaan als gevolg van verschillende incidenten, waarbij de zorg voor en veiligheid van patiënten in het geding waren en waarbij een gebrek in het bestuur en toezicht (in brede zin) aan het licht zijn gekomen. Het advies gaat zowel over de aansturing van de sector door de overheid als op wat er in het bestuur en toezicht van de instellingen zelf moet veranderen om kwaliteit van zorg beter te kunnen borgen. In dit artikel concentreren we ons op de ziekenhuizen, in het bijzonder op de relatie tussen medisch specialist en ziekenhuis (c.q. de Raad van Bestuur).

Voordat we hierop nader ingaan is het van belang aan te geven dat in onze visie een kerntaak van de overheid, die in toenemende mate verantwoordelijkheden en bevoegdheden overlaat aan instellingen die (semi-)publieke diensten verlenen, is dat zij de publieke belangen die daarmee gemoeid zijn nader duidt.
De overheid draagt immers een grondwettelijke verantwoordelijkheid voor de realisatie van deze publieke belangen. Door deze belangen nader te duiden of te operationaliseren, maakt zij duidelijk wat van de aanbieders van deze diensten wordt verwacht en waarop zij worden aangesproken. Voor het publieke belang ‘kwaliteit van zorg’ betekent dit dat de overheid basisnormen moet (laten) opstellen, deze wettelijk dient te verankeren en strikt dient toe te zien op de naleving. Over hoe dat moet komen wij in het vervolg van dit artikel te spreken.

Raden van Bestuur (RvB) zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg die het ziekenhuis levert. Dit volgt uit artikel 2 van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Om die verantwoordelijkheid te kunnen waarmaken, moeten Raden van Bestuur de processen en professionals in de organisatie centraal, vanuit de lijn, kunnen aansturen en moeten zij verantwoording afgelegd krijgen over het handelen in het primaire proces, waarbij de medisch specialist verantwoordelijk is voor de medische kwaliteit van zijn handelen. Beide elementen, centrale sturing en verantwoording afgelegd krijgen, zijn in ziekenhuizen niet vanzelfsprekend.

  • Centrale sturing: De Integratiewet (2000) had tot doel een sterkere vervlechting tot stand te brengen tussen de medisch specialisten en het ziekenhuis. Deze wet steunt op de uitgangspunten dat de inbreng van specialist en ziekenhuis niet zonder elkaar kunnen bestaan en dat ondergeschiktheid van de medisch specialisten aan het ziekenhuismanagement noodzakelijk is om de activiteiten van het ziekenhuis te kunnen coördineren.

    In de praktijk heeft de relatie tussen medisch specialist en ziekenhuisbestuur zich evenwel anders ontwikkeld dan met de Integratiewet was beoogd. In plaats van op te gaan in de ziekenhuisorganisatie hebben medisch specialisten hun positie in het ziekenhuis verzelfstandigd door zich te organiseren in de stafmaatschap en in de vereniging medische staf. In de relatie individuele medisch specialist en ziekenhuis is daarmee een derde laag geschoven; die van de collectiviteiten: de medische staf als geheel en daarnaast de belangengroepen van de verschillende geledingen (dienstverbanders, vrij gevestigden, arts-assistenten).

    De medische staf is in veel opzichten de onderhandelingspartner van de RvB geworden. De medische staf heeft een hoge mate van ‘informele’ macht, zonder formele verantwoordelijkheid te dragen. Als het tot een conflict komt tussen RvB en medische staf, trekt de RvB doorgaans aan het kortste eind, ook in gevallen waarin er van falend bestuur geen sprake is. De Raad van Toezicht (RvT) kan wel het bestuur aanspreken, maar niet de medische staf.

  • Verantwoording afgelegd krijgen: Ondanks goede initiatieven van de Orde van Medisch Specialisten (OMS), zoals  IFMS, kwaliteitsvisitaties, is het structureel afleggen van verantwoording  aan de RvB over de kwaliteit van geleverde zorg door de medisch specialist  onvoldoende geregeld.

Het Document Medische Staf (DMS), de Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (AMS) en de Model ToelatingsOvereenkomst (MTO) bevatten nagenoeg geen bepalingen die voorzien in het afleggen van verantwoording door medisch specialisten. De enige uitzondering hierop vormt de bepaling die de medisch specialist verplicht om incidenten te melden aan de Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg (MIP) (en ernstige incidenten tevens aan het bestuur) en daarbij alle feitelijke informatie te verschaffen die in het belang van de patiënt en het ziekenhuis redelijkerwijs noodzakelijk geacht kan worden.

Het algemeen deel van het DMS bepaalt wel dat nadere regelingen over o.a. het doelmatig, patiëntgericht en kwalitatief verantwoord verlenen van de medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis in overleg tussen RvB en medische staf overeengekomen (moeten) worden, maar of dit ook gebeurt en of daarin ook voorzien is in het afleggen van verantwoording, is onduidelijk, althans dit wordt geheel overgelaten aan invulling op individueel ziekenhuisniveau.

Bovendien vindt borging van de professionele kwaliteit via het visitatiesysteem van de wetenschappelijke verenigingen op vrijwillige basis plaats (met uitzondering van opleidingsvisitaties) en zijn de uitkomsten hiervan in beginsel besloten. Lokaal kunnen op ziekenhuisniveau afspraken bestaan die maken dat de uitkomsten van  kwaliteitsvisitaties wel degelijk ter inzage zijn aan de Raad van Bestuur, maar dit is sterk afhankelijk van de bereidheid daartoe van de betreffende medische staf en diens achterban.

Hiermee is onvoldoende verzekerd dat de Raden van Bestuur hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg waar kunnen maken. De kern van de problematiek is hierin gelegen: het interne kwaliteitssysteem is niet sluitend, want terugkoppeling en verantwoording zijn niet geborgd en intercollegiale toetsing is vrijblijvend en besloten. Als de RvB geen afspraken kan maken over deze terugkoppeling van verantwoordelijkheden, en hij dit moeilijk kan afdwingen, is hij niet verzekerd van inzicht in de geleverde kwaliteit. Als de RvB dit inzicht niet heeft, heeft ook de RvT dit niet en is de interne governance ondeugdelijk.

Alhoewel dit dus niet voor alle zorginstellingen geldt, vorm dit wel de kern van het probleem. Hoe is dit probeem op te lossen? Er kan worden gedacht aan een dienstverband voor alle specialisten of aan het (op landelijk niveau) aanpassen van de arbeids-/toelatingsovereenkomst. Wij denken echter dat het omvormen van de Orde tot een publiekrechtelijke beroepsorganisatie een betere optie is.

Immers, aan de huidige positie van de beroepsorganisatie van medisch specialisten, de OMS, kleeft het bezwaar dat het lidmaatschap vrij is. Leden kunnen zich verzetten tegen voorgenomen besluiten en deze bij meerderheid van stemmen afwijzen. Als een lid het niet eens is met een eenmaal genomen besluit kan hij bovendien voor het lidmaatschap bedanken. Een bezwaar dat daarmee samenhangt, is dat de Orde niet de bevoegdheid heeft om verordeningen of richtlijnen dwingend voor te schrijven.

Zo gaf de Orde in een reactie op het IGZ-rapport over de veiligheid op operatiekamers aan zelf al eerder geconstateerd te hebben dat veel richtlijnen niet worden nageleefd, maar met lege handen te staan.

Aan beide bezwaren kan tegemoet gekomen worden door de OMS om te vormen tot een publiekrechtelijke beroepsorganisatie op grond van artikel 134 Grondwet. Andere beroepsorganisaties van professionals met een hoge mate van autonomie, zijn hierin voorgegaan. Zo was tot enkele jaren geleden ‘de broederschap’ van het notariaat een beroepsvereniging, vergelijkbaar met de OMS. Met de introductie van marktwerking in het notariaat (o.a. liberalisering tarieven) is de broederschap omgevormd tot een publiekrechtelijke beroepsorganisatie met verordenende bevoegdheid. Het voornaamste doel daarvan is het interne preventieve toezicht op de beroepsuitoefening te versterken door systematische kwaliteitsbewaking- en bevordering onder verantwoordelijkheid van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (KNB). Andere bekende voorbeelden zijn de Nederlandse Orde van Advocaten (NOvA) en het Nederlands Instituut van Registeraccountants (Nivra).

Een belangrijk voordeel van deze constructie is dat hiermee ‘de angel’ uit de relatie bestuur-medische staf/medisch specialist wordt gehaald en dat het primaat nog steeds bij de beroepsgroep zélf blijft liggen. Zoals geschetst is het onderhandelen tussen RvB en medische staf over meer verplichtingen voor medisch specialisten een spel met onzekere uitkomst. Zelfs het onderhandelen hierover op landelijk niveau tussen betrokken partijen is ongewis vanwege de afhankelijkheid van de OMS van haar achterban. Door de Orde om te vormen tot een publiekrechtelijke organisatie, kan de Orde richtlijnen dwingend voorschrijven, bijvoorbeeld inzake verplichte deelname aan visitaties en verantwoording aan de RvB. Dan moet ook wel voorzien zijn in sanctie(s) bij niet-naleving. De Orde kan een zaak in ieder geval voorleggen aan de tuchtrechter, maar wellicht is het ook verstandig de Orde zelf handhavingbevoegdheid te geven; bijv. door de mogelijkheid te creëren niet-naleving te koppelen aan herregistratie.

Bijkomende voordelen zijn dat het neerleggen van de verantwoordelijkheid voor kwaliteitsbevordering bij de beroepsgroep zelf geheel in lijn is met de medische professionaliteit (voorheen professionele autonomie); dat de minister zijn ministeriële verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg beter kan waarmaken (hij kan zich rechtstreeks met de beroepsgroep verstaan over te agenderen onderwerpen) en dat een verbinding wordt gelegd tussen de besluiten van de beroepsgroep en het overheidsbeleid. Een besluit van een publiekrechtelijke beroepsorganisatie heeft rechtskracht en kan slechts bij Koninklijk Besluit vernietigd worden wegens strijd met het recht of het algemeen belang.

Wij realiseren ons dat de voorgestelde maatregel draconisch lijkt en vragen oproept over proportionaliteit. Echter, zoals ook bleek tijdens de KNMG discussiebijeenkomst op 4 maart jl, werkt de huidige regeling c.q. de Kwaliteitswet Zorginstellingen onvoldoende, alle goede bedoelingen ten spijt. Er moet dus iets gebeuren willen we  het (preventieve) beleid ter bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en van de zorg ook toekomstbestendig te maken.

Er is nog een ander, dwingend argument: zoals wij in de inleiding van dit artikel stelden zijn wij van mening dat de overheid in een stelsel van gereguleerde marktwerking de publieke belangen waarvoor zij verantwoordelijkheid draagt, nader moet duiden. Zij moet basisnormen voor de kwaliteit van zorg vaststellen en toezien op de naleving. Daarmee maakt ze duidelijk waarop zij kan worden aangesproken en waarop zij, op haar beurt, ziekenhuizen en andere zorgaanbieders, kan aanspreken.

Deze basisnormen dienen als richtsnoer voor en toetssteen van het handelen van zorgaanbieders en vormen de legitimatie voor overheidsingrijpen. Het opstellen van deze normen is geen gemakkelijke opgave en vergt gedegen inhoudelijke deskundigheid. Het is dan ook evident dat deze taak de facto door zorgprofessionals uitgevoerd moet worden. De vraag is dan hoe beide uitgangspunten verenigd kunnen worden. Het antwoord ligt volgens ons in de instelling van een publiekrechtelijke beroepsorganisatie. Een PBO biedt de mogelijkheid een verbinding te leggen tussen het publieke domein (de basisnormen) en de professionele verantwoordelijkheid. Het exclusief beleggen van de ontwikkeling van basisnormen voor kwaliteit bij de professionals, doet recht aan de professionele verantwoordelijkheid en verhoogt de slagvaardigheid en besluitvorming omtrent deze normen.

Vanzelfsprekend is dit alleen verantwoord indien voorzien is in stevige, formele waarborgen voor de belangen van andere betrokken partijen in de procedure van totstandkoming. Tegelijkertijd bewerkstelligt het voorstel de inbedding van de professionele verantwoordelijkheid in het publieke domein. De publiekrechtelijke beroepsorganisatie stelt de basisnormen vast en geeft daarmee invulling aan een publieke taak. Dit laatste pleit overigens voor een verbreding van de publiekrechtelijke beroepsorganisatie tot alle beroepsorganisaties van artsen en niet alleen van medisch specialisten.

marktwerking in de zorg patiëntveiligheid
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Theo Wiggers

    , Groningen

    Volgens het kaderbesluit van de MSRC is deelname aan de kwaliteitsvistatie een voorwaarde voor herregistratie. Het is dus niet vrijwillig. De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft in zijn reglement van de kwaliteitsvistatie opgenomen dat het ve...rslag van de visitatie naar zowel stafconvent als Raad van Bestuur gaat.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.