MC 27 - Geen behandeling zonder dossier

Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) heeft een patiënt in beginsel recht op vernietiging van (een deel) van zijn medisch dossier. Maar een arts heeft ook een dossierplicht. Dat kan dus botsen, bijvoorbeeld als de patiënt ten onrechte met een medisch schone lei bij een nieuwe arts wil binnenkomen.

Want om nu de levercirrose bij een alcoholist of - zoals in onderstaande casus - serieuze aanwijzingen van kindermishandeling uit het medisch dossier te schrappen? Als nieuwe arts zou u dan toch danig op het verkeerde been worden gezet, nog afgezien van de plicht verantwoorde zorg te leveren. De medische historie van een patiënt biedt immers regelmatig de sleutel tot de huidige diagnostiek, om andere doelen die worden gediend met een goede dossiervoering nog maar niet te noemen.

Terecht leggen de tuchtcolleges daarom grote nadruk op goede verslaglegging. Het zou dan ook op zijn minst vreemd overkomen als je zou worden veroordeeld omdat je voor de behandeling noodzakelijke verslaglegging weigert te vernietigen.

Tot dat dilemma kwam de huisarts in onderstaande casus nog net niet. Het verzoek van klaagster om het inschakelen van de vertrouwensarts van het AMK uit het medisch dossier van haar zoontje te schrappen, kwam net te laat. Hij had het dossier al opgestuurd naar de nieuwe huisarts. Deze had zich wel degelijk wat aangetrokken van de vermelding, toen het jochie zich met een hematoom op zijn balzak en later met een ‘blauw plassertje’ bij haar meldde. Ook zij schakelde het AMK in, waarvoor zij zich later eveneens bij het tuchtcollege mocht melden (zie de tegelijk behandelde tuchtzaak

CTG-2005-134

).

Het Centraal Medisch Tuchtcollege pleitte beide artsen echter vrij. De eerste huisarts kreeg daarbij het - ons inziens te voorzichtige - advies (‘verdient wellicht overweging’) om voortaan óók de uitkomst van het onderzoek van de Raad voor de Kinderbescherming in het dossier op te nemen.

‘Het medisch dossier is “eigendom” van de patiënt’, zo is de populaire geëigende uitspraak erover. Maar het wordt er niet betrouwbaarder op als uw patiënt u verzoekt op niet medisch-inhoudelijke gronden gegevens te schrappen, die voor de behandeling noodzakelijk zijn. Of de tweede huisarts de gewraakte passage over de meldingen aan het AMK uiteindelijk uit het dossier heeft geschrapt, vermelden de uitspraken helaas niet. Daarmee blijft onduidelijk hoe in deze zaak het conflict tussen de dossierplicht en het vernietigingsrecht is opgelost.

In het uiterste geval kunnen de eisen aan goed hulpverlenerschap met zich meebrengen dat de behandel­relatie zelfs moet worden beëindigd. Het behandelen van patiënten zonder over de noodzakelijke oude gegevens te beschikken, is immers niet zo verantwoord.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 30 mei 2006

Beslissing in de zaak onder nummer 2005/133 van: A, wonende te B, appellante, oorspronkelijk klaagster, tegen C, huisarts, werkzaam te D, verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

Appellante - hierna te noemen klaag­-ster - heeft op 31 augustus 2004 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen verweerder in beroep - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend.

Bij beslissing van 12 mei 2005, onder nummer 04162a, heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep gezamenlijk maar niet gevoegd met de zaak 2005/134 (A/E) behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 februari 2006, waar zijn verschenen klaagster en de arts. Tevens zijn verschenen en gehoord de door klaagster meegebrachte getuigen F en G.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende: Klaagster en haar zoontje H, geboren 16 november 1998, waren vanaf 28 december 2001 patiënt in de praktijk van verweerder. Op 26 april 2002 heeft verweerder - zonder klaagster daaromtrent vooraf te raadplegen - voor advies telefonisch contact opgenomen met een vertrouwensarts, verbonden aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) I te J in verband met de thuissituatie van H. In een telefoongesprek op 29 april 2002 heeft verweerder tegen klaagster gezegd, dat hij zich ongerust maakte en dat hij contact had gehad met de vertrouwensarts. Op 12 juli 2002 heeft verweerder aan klaagster tijdens het spreekuur medegedeeld, dat de vertrouwensarts contact met hem had gezocht. Klaagster gaf daarop aan geen enkele hulpverlening te wensen.

Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij haar ten onrechte van mishandeling heeft beschuldigd en dat hij geweigerd heeft gegevens uit het dossier van H te verwijderen.

Het standpunt van verweerder

Verweerder geeft vier redenen aan voor zijn contact met de vertrouwensarts:

- klaagster gaf aan dat de spanning thuis te groot was en dat zij zichzelf niet in de hand kon houden als ze haar zoontje sloeg;

- er waren opvoedkundige problemen;

- H was van de trap gevallen en daarbij 15 minuten bewusteloos gebleven;

- verweerder was ongerust dat klaagster geobsedeerd bezig was met een nieuwe zwangerschapswens.

Verweerder voelde zich ten aanzien van het verdere beleid van de familie ongerust.

De overwegingen van het college

Het college is van oordeel dat de door verweerder aangedragen redenen voldoende grond vormden voor de melding bij de vertrouwensarts van het AMK. Bij zijn melding heeft verweerder het belang van H vooropgesteld. Nadat het dossier van H naar de nieuwe huisarts is gestuurd, heeft klaagster verzocht hierin wijzigingen aan te brengen. Aan dat verzoek kon verweerder geen gevolg geven, omdat hij niet meer beschikte over het dossier.

Ten overvloede overweegt het college dat er geen redenen aanwezig waren die tot wijziging noodzaakten. Op deze gronden zal de klacht worden afgewezen.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in bovenstaande beslissing van het Regionaal Tuchtcollege onder 2, nu daartegen in hoger beroep geen bezwaren tegen zijn aangevoerd.

4. Beoordeling van het hoger beroep

In het beroepschrift heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht en daartoe - kort weergegeven - aangevoerd dat de arts onvoldoende redenen heeft aangedragen voor een melding bij het AMK en heeft geweigerd wijzigingen aan te brengen in het medisch dossiervan het zoontje van klaagster. De arts heeft verweer gevoerd en verwezen naar hetgeen hij in eerste aanleg heeft betoogd.

Ter zitting van het Centraal Tuchtcollege heeft klaagster erop gewezen dat zij en haar gezin nog immer van de melding en met name van de aantekeningen daaromtrent in het dossier van de arts te lijden hebben. Voornaamste doel van het instellen van beroep was dan ook het verwijderen van de daarop betrekking hebbende aantekeningen uit het dossier van de arts, aldus klaagster.

Het Centraal Tuchtcollege is op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat er voor de arts voldoende aanleiding is geweest voor het inwinnen van advies van de vertrouwensarts en het doen van een melding bij het AMK. De arts is daarbij binnen de jegens klaagster in acht te nemen grenzen van zorgvuldigheid gebleven door de situatie waarin H zich bevond op 26 april 2002 geanonimiseerd voor te leggen aan de vertrouwensarts. Ook kan het niet anders dan als zorgvuldig worden bestempeld dat hij klaagster op 29 april 2002 mededeling heeft gedaan van zijn contact met de vertrouwenarts.

Voor wat betreft het klachtonderdeel met betrekking tot het wijzigen, c.q. verwijderen van gegevens uit de medische verslaglegging wijst het Centraal Tuchtcollege op artikel 7: 455 Burgerlijk Wetboek (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) waarin is bepaald dat de patiënt in beginsel recht heeft op vernietiging van (een gedeelte van) zijn dossier. In het onderhavige geval is het Centraal Tuchtcollege evenwel van oordeel dat dit onderdeel van de klacht geen doel treft nu de arts ten tijde van het indienen van de klacht niet meer over het dossier beschikte en daardoor in de feitelijke onmogelijkheid verkeerde om aan het verzoek van klaagster te voldoen.

Het Centraal Tuchtcollege merkt nog op dat het wellicht overweging verdient om in een geval als het onderhavige, waarbij in de medische gegevens van de huisarts melding wordt gemaakt van een melding bij het AMK, en nadien uit onderzoek door de Raad voor de Kinderbescherming is gebleken dat geen directe ontwikkelingsbedreigende factoren zijn geconstateerd, dit onderzoeksresultaat eveneens in het medisch dossier te vermelden.

Gelet op het vorenstaande dient het beroep te worden verworpen.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal worden bepaald dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact, het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Gezondheidszorg Jurisprudentie met verzoek tot plaatsing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep

en bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en Gezondheidszorg Jurisprudentie met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. H.S. Pruiksma, voorzitter, mr. G.P.M. van den Dungen en mr. A.H.A. Scholten, leden-juristen en H.J. Blok en M.A.P.E. Bulder-van Beers, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 30 mei 2006, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Klik hier voor het PDF van deze uitspraak