MC 47 - Crème, lotion en zalf voor borstkanker

De alternatief werkende artsen van de aan borstkanker overleden actrice Sylvia Millecam kregen van het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam forse maatregelen opgelegd, variërend van zes maanden schorsing tot onmiddellijke schrapping uit het register. Twee van de drie artsen werd onder andere verweten dat zij haar veel krachtiger hadden moeten overtuigen om zich met haar knobbeltje in de borst tóch tot het reguliere circuit te wenden. Het had haar genezingskansen met sprongen doen stijgen. De artsen gingen echter met haar mee in de afkeer voor operatieve en chemotherapie. Uw collega’s hadden beter moeten weten.

In onderstaande zaak gaat een huisarts ook mee in de afkeer van een patiënte, maar nu voor een mammografie. De arts miskent in maar liefst vijf consulten een stevige aanwijzing voor borstkanker: persisterende schilfering of eczeem van de tepel. Hij doet niet één keer een borst­onderzoek, probeert de patiënte niet over te halen tot het maken van een mammografie en houdt ook tijdens de zitting van het regionaal tuchtcollege vol dat hij juist heeft gehandeld. Zijn smeerseltjes helpen niet, omdat de patiënte uiteindelijk een ductaal mammacarcinoom blijkt te hebben. Links van de tepel: een tumor van 2,5 centimeter. Niet te missen, zou je zeggen. Tegen deze achtergrond mag de maatregel van ‘berisping’ die hem is opgelegd, opvallend mild worden genoemd. Dat de huisarts nog steeds achter zijn handelen staat, zou een steviger aanpak veronderstellen. Zijn houding en optreden doen ons het ernstigste vrezen voor zijn andere patiënten.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 14 januari 2005 binnengekomen klacht van: A, wonende te B, klaagster, gemachtigde mr. C te B, tegen: D, huisarts, werkzaam te B, verweerder, gemachtigde mr. E te F.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van: het klaagschrift, het verweerschrift, het medisch dossier, de repliek, de dupliek. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun bij brief d.d. 22 november 2005 geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De klacht is ter openbare zitting van 29 maart 2006 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster (geboren in 1960) was vanaf 2000 patiënte bij verweerder. Op 16 juni 2003 kwam zij bij verweerder. Daarover staat in het medisch dossier het volgende aangetekend:

‘O Re mamma atheroompjes mammilla.

E Gelig korstje op tepel 2 jaar, geen jeuk, geen wijziging.

E Uitleg over eventueel mammografie bij palpabele afwijkingen of ook bij belaste familieanamnese.  Hier geen sprake, voelt zich eigenlijk al gerustgesteld. Uitleg hoe maandelijks borstonderzoek zou moeten plaats­vinden. Zou zich er nerveus om voelen.’

Op 6 februari 2004 tekent verweerder in het medisch dossier naar aanleiding van een bezoek van klaagster aan:

‘O Re tepel ontstoken geel korstje, jeuk, pijnlijk.

E Aanbod mammografie te maken, kan die spanning er nu ook niet bij hebben!

P Med: fusidinezuur creme hydrofiel 20mg/g 15 dun aanbrengen. erytro­mycine lotion 20mg/ml 60 dun aanbrengen.’

En op 21 mei 2004:

‘O Granuloom tepel rechts, chronisch ontstoken; plastiek pleisters geplakt, hierdoor vies en nattig geworden. Ontstaan na beschadiging met douche­slang.

E Betadine zalfgaas en gaasje over.

P Med: paroxetine tablet fo 20mg (als 60 hcl-0.5-water) 1x iter oxazepam tablet 10mg 10 zo nodig.’

Op 28 mei 2004:

‘S Rustig, glad, alleen nog 1 cm huid­defectje.

P Med: betadine zalfgaas 10x10cm sachet 3.’

Op 10 juni 2004:

‘S Bij rechtertepel al > een jaar een ontsteking, Fucidine crème en betadine zalfgaas gebruikt.

O  Granuloom.

E Cave!’

Op 22 juni 2004:

‘E Pro: ductaal mammacarcinoom rX76.

P Cor: Im Marin J.’

Naast de genoemde bezoeken heeft klaagster tussentijds, voor andere klachten, verweerder geconsulteerd.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

In 2001 bleek klaagster dat, naar zij meende door het dagelijks langs afglijden van een ongeplastificeerde doucheslang, de huid van de tepel van haar rechterborst geleidelijk aan weggeschaafd was.

In 2003 ging de huid open door een rulle badjas. De wond genas niet.

In juni 2003 heeft klaagster een en ander gemeld bij verweerder. Hij heeft naar de wond gekeken en vond het niet alarmerend. Hoewel in het dossier staat dat verweerder in juni 2003 uitleg heeft gegeven over mammografie, is dit volgens klaagster nooit gebeurd.

In de nazomer van 2003 begon de wond te ontsteken en had zich een korstje gevormd op de tepel. Daarmee is klaagster weer teruggegaan naar verweerder. Hij voelde even aan het plekje en had het over een melkkliertje, maar zei dat dat niets voorstelde. Verweerder heeft de borsten van klaagster niet onderzocht. Het wondje bleef ontstoken. Meerdere malen is klaagster op consult geweest. Verweerder stuurde haar naar huis met een lapmiddeltje. Hij heeft nooit gepalpeerd en nooit aangeboden een mammografie te laten maken. Klaagster zou dit met beide handen hebben aangegrepen, omdat ze al jaren ongerust was.

In juni 2004 ging zij op consult met het vaste voornemen indringend te verzoeken om een verwijskaart. Verweerder gaf aan klaagster een notitieblaadje met daarop het telefoonnummer van de specialist. Hij was nog steeds optimistisch.

Bij specialistisch onderzoek bleek klaagster borstkanker te hebben; in haar rechterborst zat links van de tepel een tumor van 2,5 cm.

4. Het standpunt van verweerder

Klaagster heeft zich tot verweerder gewend met het verzoek een gelig korstje bij haar rechterborst te bekijken. Verweerder heeft het plekje onderzocht. Het bleek te gaan om een gelig korstje op de tepel dat sinds twee jaar bestond. Er was geen sprake van jeuk. Er hadden zich ook geen wijzigingen voorgedaan. Er was geen belaste familieanamnese.

Op 6 februari 2004 bracht klaagster naast andere klachten ook het ontstoken gele korstje weer ter sprake. Het was pijnlijk en er was sprake van jeuk. Verweerder heeft toen aangeboden een mammografie te laten maken, maar klaagster wilde dat niet, omdat zij die spanning op dat moment niet aankon.

Op 21 mei 2004 bezocht klaagster opnieuw het spreekuur naar aanleiding van andere problemen. Ook kwam toen het wondje op de tepel ter sprake. Klaagster deelde mede dat er een ontsteking was ontstaan na een beschadiging door de doucheslang. Verweerder zag na verwijdering van plastic pleisters een vieze ontsteking. Hij heeft deze ontsteking gedesinfecteerd en verzorgd met Betadine zalfgaas. Na een week bleek sprake van een goed herstel.

Op 10 juni zag verweerder klaagster opnieuw. De ontsteking bleek nog niet genezen. Er leek sprake van een granuloom c.q. abces palpabel. Verweerder had in zijn achterhoofd nog steeds de door de doucheslang ontstane beschadiging. Verweerder heeft klaagster toen gevraagd een afspraak te maken bij de chirurg. Daarvoor heeft hij het telefoonnummer van de polikliniek aan klaagster gegeven met het advies een afspraak te maken. Daarbij heeft verweerder opgemerkt dat klaagster contact met hem diende op te nemen als het te lang zou duren. Op de vraag wat de chirurg zou doen, heeft verweerder geantwoord dat de chirurg er waarschijnlijk in zou moeten snijden. Verdere opmerkingen heeft verweerder niet gemaakt, omdat hij klaagster niet onnodig angstig wilde maken. Bij verweerder speelde daarbij de vrees dat klaagster een bezoek aan de chirurg verder zou uitstellen. Achteraf bezien had verweerder natuurlijk een ander beloop gewenst. Echter, op het moment dat hij zijn onderzoek deed, meende hij dat het door hem uitgezette beleid op zijn bevindingen gebaseerd kon worden. Hij is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.

5. De overwegingen van het college

Toen klaagster zich op 16 juni 2003 tot verweerder wendde in verband met een huiddefect op de rechtertepel, waarop zich sedert ongeveer twee jaar een gelig korstje bevond, welk defect niet wegging en ook terugkwam nadat de tepel was beschadigd, had verweerder, volgens de NHG-Standaard ‘Diagnostiek van mamma­carcinoom’ dit moeten beschouwen als een indicatie voor verwijzing. Verweerder heeft ten onrechte niet verwezen, maar klaagster gerustgesteld.

Toen klaagster op 6 februari 2004 terugkwam, bleek de tepel ontstoken, pijnlijk, jeukte en het korstje was nog steeds aanwezig. Eens te meer bestond toen reden tot verwijzing. Ter zitting heeft verweerder ook gezegd dat hij toen een niet-pluisgevoel kreeg. De alarm­bellen rinkelden, zoals hij ter zitting heeft verklaard, maar zijn poging om klaagster ertoe te brengen naar de specialist te gaan, mislukte, omdat klaagster dat niet wilde. Hij kwam daar niet doorheen, zo stelt hij. Ook als deze, door klaagster betwiste, lezing van de gang van zaken juist is, heeft verweerder onjuist gehandeld. Het had op zijn weg gelegen klaagster klip en klaar duidelijk te maken dat en waarom er alle reden bestond voor een verwijzing.

Dat verweerder dit, ook in zijn eigen lezing, niet heeft gedaan, is (wederom) tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Het college acht het onbegrijpelijk dat, toen klaagster (op eigen initiatief) op 21 mei 2004 bij verweerder terugkwam, en de situatie weer bleek verergerd, verweerder geen enkele poging heeft ondernomen klaagster te verwijzen. Verweerder schiet hier ten derden male tekort.

Klaagster stelt dat verweerder haar borst nimmer heeft gepalpeerd. Verweerder betwist dit wel, maar uit de door hem aangetekende medische gegevens blijkt daarvan niets. Het college moet er daarom van uitgaan, dat palpatie niet heeft plaatsgevonden; ook dit levert een verwijtbare nalatigheid op.

Ter zitting heeft verweerder het door hem gevolgde beleid niet afdoende kunnen verklaren. Hij heeft er daarnaast geen blijk van gegeven dat hij inzicht heeft in zijn handelen.

Naar het oordeel van het college zijn de klachten van klaagster gegrond. Het college acht, alles bijeen genomen, bij het hiervoor omschreven meervoudig verwijtbaar handelen van verweerder de maatregel van berisping passend.

Het college zal bepalen dat deze beslissing, op de voet van art. 71 Wet BIG, zal worden gepubliceerd in de Staats­courant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- berispt verweerder;

bepaalt dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens, lid-jurist, G.B.W.M. Wensing, N.Ph. Zonneveld, A.F.A. van de Reepe, leden-geneeskundigen, in aanwezigheid van mr. J.C. Out, secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 24 mei 2006 in aanwezigheid van de secretaris.

Klik hier voor het PDF van dit artikel