MC 01 - Meldplicht bij incidenten

Onderstaande uitspraak heeft betrekking op het handelen van een verpleegkundige, maar de uitspraak van de tuchtrechter bevat op onderdelen overwegingen en standpunten die ook voor artsen van belang zijn. Het gaat dan vooral om de plicht om incidenten snel te melden.

Aan de orde was een situatie waarin een verpleegkundige binnen enkele weken tijd met betrekking tot een en dezelfde patiënt tweemaal onjuiste medicatie toediende. De verpleegkundige ontdekte na korte tijd de fout, maar meldde deze niet. Enkele dagen later kwam de fout het afdelingshoofd ter ore en werden maatregelen genomen tegen de verpleegkundige.

De tuchtrechter typeert het niet (tijdig) melden van de incidenten als ‘een fout die is aan te merken als handeling die in strijd is met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg’. Dit ongeacht of er nadelige gevolgen waren voor de patiënt, aangezien het melden en analyseren van incidenten erop is gericht herhaling in de toekomst te voorkomen.

De uitspraak van de tuchtrechter sluit aan bij eerdere uitspraken waarin het melden van incidenten wordt gezien als een professionele plicht van hulpverleners. Het belang van deze jurisprudentie neemt toe nu steeds meer ziekenhuizen er in het kader van het komende veiligheidsmanagementsysteem toe overgaan op afdelingsniveau een systeem voor het melden van incidenten te ontwikkelen.

Onlangs publiceerde de KNMG een in opdracht van ZonMw uitgevoerd onderzoek naar de randvoorwaarden voor dergelijke meldings­systemen (zie MC 43/2006: 1728 en MC 48/2006: 1957). Daaruit komt naar voren dat meldingssystemen het beste werken als alle betrokkenen het belang ervan inzien en om die reden alle incidenten melden. Formeel gezien mag melden dan een plicht zijn, het is ook vooral een professionele verantwoordelijkheid.

Overigens illustreert de casus ook een ander dilemma dat bij bepaalde incidenten kan ontstaan: leggen we de nadruk op het verbeteren van de kwaliteit in algemene zin of op het bestraffen van de medewerker? Deze wegen moeten scherp worden gescheiden. Het is de vraag of het ziekenhuis in deze casus dat voldoende heeft gedaan.

B.V.M. Crul, arts

prof. MR. J. Legemaate

(Inkorting redactie MC)

Het regionaal tuchtcollege overweegt: (…)

2. De feiten

Op woensdag 16 maart 2005 heeft verweerster bij een patiënt salbutamol intraveneus toegediend in de veronderstelling dat het spuitje waarmee dat gebeurde NaCl bevatte. Zij had de sticker op het spuitje niet gecontroleerd. Zodra zij zag dat het spuitje was gevuld met salbutamol staakte zij haar handeling. Toen de patiënt rillerig werd, zich niet lekker voelde en het gevoel had dat zijn hart op hol was geslagen, heeft verweerster pols, bloeddruk en temperatuur gecontroleerd. De patiënt had een pols van 159 slagen per minuut en een bloeddruk van 110/70 mm/Hg. Hierop heeft verweerster de dienstdoende arts-assistent gewaarschuwd. Diverse maatregelen zijn genomen met als resultaat dat in de loop van de avond en nacht de bloeddruk en de pols zijn hersteld naar 100/60 en 76 slagen per minuut.

De patiënt is hersteld zonder rest­verschijnselen.

Op zaterdag 10 april 2005 kreeg verweerster van een arts-assistent de opdracht om dezelfde patiënt driemaal daags 1 gram Kefzol (cefalozine) intraveneus toe te dienen. Dit antibioticum was verweerster niet bekend; wel was zij bekend met het middel Keflin (cefalotine). Verweerster heeft in de apotheekmap gekeken of het middel Kefzol hetzelfde was als het middel Keflin. Zij heeft dit ook nagevraagd bij een collega. Een andere collega zegde desgevraagd toe dit na te vragen bij de apotheek. Verweerster heeft hierop niets meer gehoord. Verweerster heeft vervolgens samen met een collega-verpleegkundige de medicatie klaar­gemaakt en daarbij de wijze van toediening laten controleren door haar collega. Of het toe te dienen middel correleerde met het recept, is door hen beiden niet gecontroleerd. Verweerster heeft vervolgens het middel Keflin toegediend. Na toediening kwam verweerster erachter dat het toegediende middel Keflin toch niet hetzelfde was als Kefzol. Verweerster heeft de fout niet gemeld. Drie dagen later kwam de gemaakte fout ter ore van het unithoofd.

Beide incidenten zijn bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemeld.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De eerste melding heeft de inspectie beoordeeld als een incident. De tweede melding - opnieuw een medicatiefout bij dezelfde patiënt - heeft de inspectie doen besluiten een onderzoek in te stellen. Daarbij is ook de eerste melding betrokken.

De klacht tegen verweerster valt - vrijwel letterlijk weergegeven - in de volgende onderdelen uiteen.

1. Verweerster heeft nagelaten zich te overtuigen van de juistheid van de in te spuiten vloeistof. Zij heeft hiermee onzorgvuldig gehandeld en het leven van de patiënt in gevaar gebracht.

2. Verweerster heeft in de eerste casus enige tijd gewacht met het melden van haar fout totdat de patiënt daadwerkelijk klachten ging vertonen. De verpleegkundige had haar fout direct moeten melden zodat behandeling sneller kon worden ingezet en de patiënt mogelijk minder klachten had gekregen.

3. Verweerster heeft haar fout in de tweede casus niet gemeld. Hierdoor heeft zij nagelaten de patiënt de juiste zorg te bieden na een fout, zich niet toetsbaar opgesteld en de gemaakte fout bij de patiënt onbesproken gelaten.

4. Verweerster heeft, door de veronderstelling dat cefalozide en cefalotine hetzelfde zouden zijn, zich begeven op een terrein waarop zij niet deskundig is. Zij had zelf navraag moeten doen bij de arts of bij de apotheek en zich niet moeten laten leiden door een onduidelijke mededeling van een collega. Zij heeft hiermee onzorgvuldig gehandeld en is professioneel tekortgeschoten.

Wat het eerste onderdeel betreft, heeft klager nog toegelicht dat verweerster, toen zij wilde nagaan of de infuusnaald doorgankelijk was, zomaar, zonder de sticker te controleren, het spuitje pakte dat op het nachtkastje van de patiënt lag en daarmee de infuusnaald inspoot, terwijl er geen enkele aanleiding was te veronderstellen dat er NaCl in de spuit zou zitten. Klager heeft ter zitting desgevraagd toegelicht dat de fout het leven van de patiënt in gevaar heeft gebracht, getuige de onmiddellijk opgetreden bloeddrukverlaging en de reeds bestaande cardiale klachten van de patiënt.

Na het schriftelijke verweer van verweerster, heeft klager het tweede onderdeel van de klacht ingetrokken.

Wat het derde en vierde onderdeel van de klacht betreft, licht klager de klacht toe met verwijzing naar de beknopte weergave van de gebeurtenissen zoals door verweerster beschreven. Klager wijst achtereenvolgens op:

• de veronderstelling van verweerster dat generieke namen van medicijnen wel vaker op elkaar lijken, waaraan zij de indruk ontleende dat het hier om hetzelfde medicijn zou gaan;

• de bevestiging die verweerster aan een collega heeft gevraagd, die zij naar haar zeggen verkreeg terwijl de desbetreffende collega achteraf zei dat ze dacht dat het om hetzelfde middel ging;

• het feit dat een andere collega aanbood een en ander bij de apotheek te zullen verifiëren, maar verweerster zonder de uitkomst daarvan af te wachten toch het middel Keflin heeft toegediend;

• het feit dat de medicatie met een andere collega werd klaargemaakt, zonder dat het recept werd gecontroleerd.

Waar verweerster heeft aangegeven dat zij van de eerste fout heeft geleerd, stelt klager dat daarvan niet blijkt gelet op de aard van de tweede fout en het verzwijgen daarvan. Verweerster dient op 10 april 2005 wederom een medicijn toe zonder zich zorgvuldig van de juistheid daarvan te overtuigen. Verweerster heeft nagelaten om zich via de voorschrijvend arts of via de apotheek van die juistheid te vergewissen en heeft op basis van onduidelijke informatie en communicatie met collega’s, de medicatie toegediend.
Door het niet melden van de tweede fout heeft zij zich aan haar verantwoordelijkheid jegens de patiënt onttrokken.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster wijst als het gaat om de eerste twee onderdelen van de klacht op de drukte in de avonddienst van woensdag 16 maart 2005. Toen de patiënt, terug van de röntgenafdeling, weer op zijn kamer was geïnstalleerd en haar meldde dat de infuusnaald kennelijk niet meer doorgankelijk was, wilde verweerster de infuusnaald doorspuiten. Het kwam op de afdeling wel vaker voor dat een spuitje om een waaknaald door te spuiten op het nachtkastje werd gelegd, als de patiënt er even niet was, aldus verweerster.

Toen verweerster aan het spuiten was, zag zij plotseling de blauwe sticker en realiseerde zich meteen dat zij een fout maakte. Zij stopte onmiddellijk met spuiten. Zij besefte dat zij geen paniek moest veroorzaken bij de patiënt, diens aanwezige vrouw en dochter en de overige patiënten. Zij hield de patiënt van meet af aan in de gaten en zag vrijwel meteen dat hij wat rillerig werd. Zij was er direct van overtuigd dat dit het gevolg was van de toediening van de salbutamol en ging meteen tot actie over. Verweerster was op de hoogte van de bijwerking van salbutamol en van het gegeven dat de patiënt cardiaal erg slecht was. Zijis ervan overtuigd dat zij de ernst van de situatie op dat moment volledig inzag.

Verweerster stelt dat zij beseft dat ze zich had moeten overtuigen van de juistheid van de in te spuiten vloeistof. Ze stelt verder dat zij niet in eerste instantie een afwachtende houding heeft ingenomen, maar dat zij de patiënt van het begin goed heeft geobserveerd. Bij de eerste tekenen heeft zij ingegrepen volgens de haar aangeleerde werkwijze. Verder heeft zij aansluitend een MIP-formulier ingevuld.

Wat de onderdelen drie en vier van de klacht betreft, bevestigt verweerster dat zij op grond van raadpleging van de apotheekmap veronderstelde dat Keflin en Kefzol dezelfde medicijnen waren. ‘Het kwam mij voor dat beide middelen vrijwel volledig overeenkwamen.’ Om zich van de juistheid van haar veronderstelling te vergewissen, vroeg zij dit bij een collega na, conform de op de afdeling gangbare werkwijze. Deze bevestigde ‘naar de stellige overtuiging’ van verweerster haar veronderstelling. ‘Een andere collega heeft toen aangegeven dat ze navraag zou doen bij de apotheek, maar voor mij was de uitspraak van mijn collega voldoende.’

Toen ze later, op het afdelingskantoor, nog eens vroeg of Keflin en Kefzol hetzelfde medicijn betrof, zei een collega dat dat niet zo was. ‘Ik raakte compleet in paniek en er schoot van alles door mij heen: opnieuw een fout, zelfde patiënt, hoe vertel ik dit, enz.’ De andere collega, die navraag had gedaan bij de apotheek zei: ‘Doe nou eens rustig, C. Wat je gegeven hebt kent nihil verschil met Kefzol. Maak je maar niet zo druk ...’. Verweerster erkent - achteraf - dat zij anders had moeten handelen, maar bestrijdt dat zij onzorgvuldig is geweest en daardoor professioneel is tekortgeschoten. ‘Ik heb het repertorium geraadpleegd en heb verder gehandeld, zoals op de afdeling in soortgelijke situaties gebruikelijk is.’ Verweerster worstelt nog altijd met het feit dat zij van het incident geen melding heeft gemaakt. Zij geeft normaal gesproken altijd meteen aan als zij twijfelt en komt er eerlijk voor uit als zij bij zichzelf een fout constateert. Ze was nu aanvankelijk erg van de kaart omdat het weer een verkeerd medicijn betrof en nog wel bij dezelfde patiënt, en heeft zich daarna laten leiden door verzekeringen van collega’s dat deze fout niet zó erg was dat ze dit moest melden.

Verweerster geeft aan dat zij zich ernstig geschaad voelt én door de wijze waarop in het ziekenhuis op de gang van zaken gereageerd is (zij is onmiddellijk op non-actief gesteld en er is invloed op haar uitgeoefend om haar functie van verpleegkundige neer te leggen) én door de wijze waarop klager inlichtingen over haar wijze van functioneren gebruikt om haar onprofessionaliteit te onderbouwen.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt vast dat, nadat klager het tweede onderdeel van de klacht heeft ingetrokken, slechts over de resterende drie onderdelen uitspraak hoeft te worden gedaan. Het derde en vierde onderdeel van de klacht worden hier verder behandeld als het tweede en derde onderdeel.

Met betrekking tot het eerste en derde onderdeel van de klacht hecht het college eraan allereerst op te merken dat de verantwoordelijkheid voor de zorg voor een patiënt een zware verantwoordelijkheid is en dat de autorisatie voor bepaalde handelingen, zoals het toedienen van voorgeschreven medicijnen met een voortdurende en een niet aflatende grote mate van zorgvuldigheid en alertheid dient te worden betracht.

Die eigen verantwoordelijkheid brengt mee, dat men ook niet (lichtvaardig) mag afgaan op mededelingen of uitlatingen van anderen, anders dan de daadwerkelijk ter zake deskundigen, te weten de voorschrijvend arts of de uitvoerend apotheker.

Het feit dat verweerster op 16 maart 2005 de toegediende medicatie niet heeft gecontroleerd en bovendien op 10 april 2005 - wetend dat het voorgeschreven medicijn niet het toe te dienen medicijn zou zijn - is afgegaan op de mededeling van haar collega-verpleegkundige, beoordeelt het college in het licht van het hiervoor opgemerkte als een persoonlijk verwijtbaar handelen, dat tuchtrechtelijk laakbaar is.

Het college stelt evenwel vast dat in beide gevallen niet overtuigend is aangetoond dat verweerster door haar handelen het leven van de patiënt in gevaar heeft gebracht: zij heeft op 16 maart de toediening onmiddellijk stopgezet toen zij ontdekte dat het om een foutief medicijn ging en onmiddellijk de dienstdoend arts-assis­tent geïnformeerd, waardoor deskundig en efficiënt kon worden ingegrepen teneinde te trachten eventuele ernstige gevolgen van haar handelen te voorkomen of zoveel als mogelijk te beperken; van enig nadelig gevolg van de toediening voor de patiënt op 10 april heeft klager aan het college geen melding gemaakt.

De handelwijze van verweerster op 16 maart, alsmede het feit dat verweerster deze beide fouten heeft ingezien zal het college in zijn uiteindelijk oordeel meewegen ten voordele van verweerster. Het feit dat verweerster dezelfde fout begaat bij dezelfde patiënt in zo’n korte tijdspanne rekent het college verweerster echter zwaar aan.

Ten aanzien van het tweede onderdeel van de klacht overweegt het college dat het niet op de voorgeschreven wijze melden van de toediening van een verkeerd medicijn een fout is, die is aan te merken als een handeling die in strijd is met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg ook nu van nadelige gevolgen van de verkeerde toediening of het niet melden ervan niet is gebleken.

Als het al te billijken zou zijn dat verweerster, om haar moverende redenen in een eerste opwelling besloot haar foutieve handelen niet te melden, dan nog had zij, bijvoorbeeld een dag later, à tête reposée, van die fout melding moeten maken. Het feit dat onder collega’s de overtuiging heerste dat tussen beide medicijnen slechts een gering verschil bestond, doet daaraan niet af.

Klager verwijt verweerster ook dat zij de fout - door niet te melden - bij de patiënt onbesproken heeft gelaten. Het college wijst erop dat melding van fouten niet gericht is op het met de patiënt bespreekbaar maken van de gemaakte fout. Melding van incidenten beoogt onmiddellijk actie te ondernemen met als doel eventuele gevolgen te voorkomen of te beperken en om in een later stadium de toedracht en de (mogelijke) schadelijke uitkomst van het incident in kaart te brengen, teneinde herhaling te voorkomen en meer in het algemeen de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Geheel los daarvan staat de mededeling van het incident door de hulpverlener die een fout heeft gemaakt aan de patiënt en de bespreking daarvan.

Ook bij de beoordeling van dit tuchtrechtelijk persoonlijk verwijtbare gedrag zal het college laten meewegen, dat verweerster het laakbare van haar gedraging heeft ingezien.

Ten aanzien van het derde onderdeel van de klacht overweegt het college het volgende. De kwestie is hier niet zozeer, zoals klager beweert, dat verweerster zich buiten haar deskundigheidsterrein heeft begeven. Zij heeft op verkeerde gronden de indruk gehad dat het om dezelfde medicijnen ging. Na het raadplegen van de apotheekmap heeft zij nog twee collega’s geraadpleegd. De ene heeft een onduidelijk antwoord gegeven, de andere heeft toegezegd navraag te zullen doen bij de apotheek. Zonder de uitkomst daarvan af te wachten heeft verweerster het (verkeerde) medicijn toegediend.

Het had van professioneel handelen getuigd als verweerster zélf navraag had gedaan bij de voorschrijvend arts dan wel de apotheek alvorens het andersluidend medicijn dan het voorgeschrevene toe te dienen. De gebruikelijke gang van zaken op de afdeling of uitlatingen van collega’s ontslaan haar niet van die plicht. Verweerster is, zoals al bij de overwegingen ten aanzien van het tweede klachtonderdeel geformuleerd, door te handelen zoals zij heeft gedaan, in strijd gekomen met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

Het college stelt vast dat verweerster tot het inzicht is gekomen dat de wijze waarop zij is omgegaan met haar gebrek aan informatie over een aan een patiënt toe te dienen medicijn niet juist is geweest.

Het college is alles overziende van mening dat met oplegging van de maatregel van waarschuwing kan worden volstaan.

Met inachtneming van het bepaalde in artikel 71 Wet BIG besluit het college dat het algemeen belang ermee gediend is dat deze uitspraak wordt gepubliceerd. De eigen verantwoordelijkheid van een hulpverlener is bepalend voor de deugdelijkheid en zorgvuldigheid van diens professioneel handelen. De cultuur op de afdeling en de opvattingen van collega’s spelen daarbij in het algemeen slechts een rol van ondergeschikte betekenis.

6. Beslissing
Het college acht de klacht in de drie onderdelen waarover zijn oordeel is gevraagd gegrond.

Het legt verweerster de maatregel van waarschuwing op.

Het college bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en het vakblad voor verpleegkundigen en verzorgenden ‘Bijzijn’ met het verzoek tot plaatsing.
Prof. mr. F.C.B. van Wijmen, voor­zitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens, lid-jurist, A.E. Teuwissen, drs. C. van Mierlo-Renia en M. IJzerman, leden-verpleegkundigen, mr. J.C. Out, secretaris; d.d. 19 juni 2006.