MC 23 - Te snel van de recovery

Als de zaak niet zo’n dramatische wending had gekregen, had er zo goed als zeker geen haan gekraaid naar de tekortkomingen in deze zaak: een patiënt had op de recovery misschien wat langer en beter in de gaten gehouden moeten worden en het protocol om twee scoringslijsten voor transport naar de afdeling in te vullen, was niet opgevolgd.

Maar nu raakte de 19-jarige patiënt die aan prognathie van zijn onderkaak was geopereerd, een paar minuten na vertrek van de recovery buiten bewustzijn en overleed enkele dagen later. Daarom is publicatie van tuchtzaken zinvol. Om u scherp te houden.

Het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven heeft de casus hieronder helder en leerzaam opgeschreven. Al was de patiënt kraakhelder voorafgaand aan zijn vertrek naar een afdeling zonder bewaking, er waren toch wat kunstgrepen nodig geweest om zijn zuurstof­saturatie op te peppen. Daarnaast waren de VAS- en Aldrete-score niet ingevuld. Haastige spoed is zelden goed, zeker bij een ingreep waarbij complicaties ten gevolge van een belemmering van de luchtwegen op de loer liggen. De behandelend anesthesioloog kreeg een waarschuwing, en u bij deze eigenlijk ook.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven d.d. 12 februari 2007

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 maart 2006 binnengekomen klacht van: A, werkzaam te B, klager tegen: C, anesthesioloog werkzaam te D, verweerder gemachtigde mr. E te F.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift, het verweerschrift, de repliek, de dupliek, en een brief van mr. E met bijlagen van 4 december 2006

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 20 december 2006 behandeld. Ter zitting waren aanwezig klager en verweerder, bijgestaan door mr. E.

2. De feiten

Op 10 februari 2005 werd de heer G (19 jaar), hierna: de patiënt, vanwege prognathie van de onderkaak geopereerd. Daarbij werd een rigide fixatie van onder- op bovenkaak toegepast vanwege de stabiliteit. Tijdens de poliklinische preoperatieve screening werd de patiënt onderzocht en gezond bevonden. Er werd een bloeddruk van 100/50 mmHg gemeten en de patiënt werd in ASA-klasse 1 ingedeeld.

Voor aanvang anesthesie werd de patiënt administratief ingevoerd in Recall, een softwareprogramma voor invoer en opslag van relevante gegevens tijdens de operatie en de recoveryperiode. Het peroperatieve beloop was ongestoord.

Bij aankomst op de recovery had de patiënt een tensie van 160/80. Conform het pijnbestrijdingsprotocol werd een paracetamol suppositorium 1000 mg gegeven en 10 mg morfine subcutaan. Hierop zakte de tensie naar 130/95, doch na korte tijd was er weer een stijging naar een gemiddelde tensie van 160/70. Tijdens deze periode werd 75 mg diclofenac intraveneus gegeven en korte tijd later werd binnen 15 minuten viermaal 5 mg morfine intraveneus en 5 mg Ketensin intraveneus gegeven. De bloeddruk daalde niet. De patiënt kreeg coldpacks tegen de zwelling.

Bij aanvang van de recoveryperiode heeft een verpleegkundige in Recall een VAS (visueel analoge score, pijnscore met 10-punts schaal, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor ergst denkbare pijn), van 0 geregistreerd en een Aldrete-score van 10. De polsfrequentie bedroeg de hele recoveryperiode tussen 80 en 100. De SaO2-waarde bedroeg de eerste 55 minuten van de recoveryperiode 95 procent met af en toe een daling naar 91 procent. Na een uur zakte de waarde gedurende een klein half uur naar 90 procent, waarop de patiënt 3 liter O2 nasaal kreeg toegediend door de verpleegkundige. De SaO2 steeg hierop binnen 3 minuten naar 97 procent. Daarna is de verpleegafdeling gebeld met de mededeling dat de patiënt gehaald kon worden en werd de patiënt ontslagen uit Recall, met afkoppeling van de bewaking, echter met uitzondering van de SaO2-meting via vingerclip. De afspraak op de recovery is dat zo wordt gehandeld zodra een patiënt voldoet aan de ontslagcriteria, te weten een Aldrete-score van 8 of hoger en een VAS-score van minder dan 4. Bij einde van de recoveryperiode zijn deze scores niet, zoals de richtlijn voorschrijft, uitgevoerd.

Het verblijf op de recovery heeft geduurd van ongeveer 12.15 uur tot ongeveer 14.00 uur. Tijdens deze periode heeft verweerder de patiënt zelf verscheidene malen bezocht, voor het laatst om ongeveer 13.30 uur. Verweerder heeft toen aan de verpleegkundige toestemming gegeven om de patiënt over te plaatsen naar de verpleegafdeling.

Direct na aankomst op de verpleegafdeling raakte de patiënt buiten bewustzijn, slechts enkele minuten na het vertrek van de recovery. Na reanimatie werd de patiënt naar de IC vervoerd, waar hij enkele dagen later overleed aan irreversibele hersenbeschadiging.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a. de patiënt niet adequaat heeft voorzien in diens zuurstofbehoefte gedurende het verblijf op de recovery;

b. de patiënt onvoldoende heeft geobserveerd, waardoor de patiënt met een belemmerde (snurkende) ademhaling is ontslagen;

c. goedkeuring aan het ontslag heeft verleend, terwijl de SaO2 ongeveer 90 procent bedroeg;

d. de patiënt te snel heeft ontslagen en daarmee een onverantwoord risico heeft genomen, omdat er op de verpleegafdeling geen enkele bewakingsmogelijkheid was.

Klager stelt dat, als de patiënt een adequate recoverytijd had gehad, de crisis waarin hij geraakte, vroegtijdig zou zijn onderkend en reanimatie te voorkomen was geweest. Door zijn handelen heeft verweerder de patiënt deze kans ontnomen. Verweerder heeft naar de mening van klager gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts dient te betrachten ten opzichte van de patiënt.

Hij verzoekt verweerder te onderwerpen aan één van de maatregelen als bedoeld in art. 48 van de Wet BIG, met verzoek tot publicatie van de beslissing. 

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder had al vaker de anesthesie verzorgd bij operaties, zoals de patiënt die zou ondergaan. Het preoperatieve onderzoek was niet door verweerder verricht, maar door een collega. Op grond daarvan was de patiënt in ASA-klasse 1 ingedeeld. Zowel de preoperatieve als de peroperatieve anesthesie verliep zonder problemen. Om ongeveer 12.15 uur kon de patiënt worden geëxtubeerd en naar de verkoeverkamer worden gebracht. De patiënt was op dat moment klaarwakker en probeerde zelfs te praten. De patiënt was niet onrustig en zweette ook niet noemenswaardig. Verweerder heeft de patiënt overgedragen aan een bekwaam verpleegkundige.

De patiënt is vervolgens op de gebruikelijke wijze aangesloten op de apparatuur en door de verpleging van de recovery geobserveerd en gecontroleerd. Daarnaast heeft verweerder zelf de patiënt verscheidene malen bezocht. De patiënt was steeds klaarwakker. Van een snurkende ademhaling door de patiënt in die zin, dat sprake was van een obstructie van de luchtwegen, was geen sprake.

Omdat de patiënt bij de uitleiding Narcan had gekregen, tengevolge waarvan alle peroperatieve pijnstilling zijn werking had verloren, is op de recovery opnieuw pijnstilling toegediend in de vorm van 1000 mg paracetamol per zetpil en 10 mg morfine subcutaan. Om 12.50 uur is 75 mg diclofenac gegeven. Omdat de patiënt enige tijd later nog steeds pijn aangaf, heeft verweerder tussen ongeveer 13.00 uur en 13.12 uur viermaal 5 mg intraveneus toe laten dienen. Juist ter voorkoming van een ademdepressie heeft verweerder tot deze gefaseerde intraveneuze toediening besloten.

De zuurstofsaturatie schommelde op dat moment rond de 90 procent. De patiënt had toen nog geen zuurstof toegediend gekregen vanuit de gedachte dat een ademdepressie daardoor zou kunnen worden gemaskeerd. Later is aan de patiënt toch zuurstof toegediend; daarop steeg de saturatie naar 98 procent.

Omstreeks 13.30 uur heeft verweerder aan de verpleegkundige toestemming gegeven de patiënt over te plaatsen naar de verpleegafdeling. Dat een normale recoverytijd bij dergelijke patiënten 2,5 tot 3 uur bedraagt, betwist verweerder.

Vlak voordat de patiënt daadwerkelijk naar de afdeling zou gaan, heeft verweerder hem nog gezien. De patiënt was, net als de periode daarvoor, kraakhelder en gaf door middel van gebaren aan dat hij zich goed voelde en naar de afdeling wilde. Verweerder is niet bij de concrete overdracht van de patiënt aan de verpleegkundige die hem kwam halen, betrokken geweest.

Verweerder bestrijdt dat hij de patiënt niet adequaat heeft voorzien in diens zuurstofbehoefte. De zuurstofsaturatie bij de patiënt is gedurende de gehele periode dat hij op de recovery verbleef, acceptabel geweest.

Ook is onjuist dat er onvoldoende observatie is geweest en dat daardoor de patiënt met een belemmerde ademhaling is ontslagen. Op het moment dat verweerder de patiënt zag, was geen sprake van een belemmerde ademhaling. Verweerder bestrijdt dat hij een onverantwoord risico heeft genomen door de patiënt naar de afdeling te laten gaan.

5. De overwegingen van het college

Ad a: Het college deelt niet de mening van klager, dat verweerder de patiënt niet adequaat heeft voorzien in diens zuurstofbehoefte gedurende het verblijf op de recovery. Dat de SaO2-waarde gedurende ongeveer een half uur 90 procent is geweest, is onvoldoende om verweerder een tekortkoming te verwijten. De patiënt verkeerde immers in een bewaakte omgeving. Opmerking verdient ook, dat aan de patiënt, voordat hij de afdeling verliet, zuurstof is toegediend, waardoor de SaO2-waarde steeg naar 97 procent. Dit door verweerder gevoerde beleid is niet in strijd met enige professionele maatstaf.

Ad b: Deze klacht is alleen al daardoor ongegrond, omdat niet vast is komen te staan dat de patiënt ten tijde van het ontslag een belemmerde ademhaling had. Dat hij hoorbaar, noodgedwongen door de neus ademhaalde, is onvoldoende om tot het oordeel van een belemmerde ademhaling te komen.

Ad d: Het college stelt voorop dat het bij dit soort operaties noodzakelijk is zeer alert en zorgvuldig te zijn vanwege het risico van complicaties tengevolge van een belemmering van de ademhaling. Met name in dit geval was alertheid geboden, in de wetenschap dat de patiënt naar een afdeling ging waar geen bewaking was.

Het college is van oordeel dat de beslissing tot ontslag uit de recovery-afdeling te snel en ook onvoldoende zorgvuldig is genomen. Op het moment dat, tengevolge van het toedienen van 3 liter zuurstof, de saturatie, die geruime tijd rond (en even daarvoor zelfs onder) 90 procent was geweest, steeg naar 97 procent, was het aangewezen geweest de beslissing tot ontslag aan te houden om af te wachten, hoe de saturatie zich zou ontwikkelen in plaats van de patiënt onmiddellijk te ontslaan uit Recall en hem naar een afdeling zonder bewaking weg te brengen. Dit weegt eens te meer zwaar, nu bij het ontslag het protocol niet in acht is genomen, doordat de VAS- en de Aldrete-score niet conform protocol bij ontslag zijn uitgevoerd.

Ad c: Nu hetgeen hiervoor onder d. is overwogen, impliceert dit dat verweerder de patiënt te snel heeft ontslagen en behoeft dit onderdeel van de klacht, dat naast het onder d. genoemde klacht­onderdeel zelfstandige betekenis mist, geen verdere behandeling.

Het college is van oordeel dat een maat­regel dient te worden opgelegd; het acht de maatregel van waarschuwing in dit geval passend.

Voorts zal het college, zoals klager heeft verzocht, bepalen dat de beslissing zal worden gepubliceerd.

6. De beslissing

Het college

- verklaart de klacht gegrond als in de rechtsoverwegingen omschreven;

- met afwijzing van de klacht voor het overige;

- legt aan verweerder op de maatregel van waarschuwing.

Bepaalt dat deze beslissing zal worden gepubliceerd in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan Medisch Contact.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, mr. E.J.M. Walstock-Krens, als lid-jurist, C.W.G.M. Frenken, P.M. Netten en C.D. van Duyn, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mw. mr. J.C. Out als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 12 februari 2007 in aanwezigheid van de secretaris.