MC 11 - Liegende huisarts

Kan een patiënte met dagenlang steeds heviger buikpijn berustend op een mesenteriale ischemie van ileum tot colon ascendens en die daarom een spoedresectie van de darm moest ondergaan, vier uur daarvóór nog een soepele buik hebben zonder enige aanwijzing van een acute buik? Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gelooft er helemaal niets van.

Het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven én de Klachtencommissie Huisartsenzorg waren goedgeloviger en accepteerden de verklaring van de dienstdoende huisarts die ‘soepele buik’ in het waarneembericht had genoteerd. Deze had de patiënte, die al herhaaldelijk had gebeld, vier uur voor haar verschijnen in het ziekenhuis, thuis bezocht. Waarschijnlijk was hij al van de ene buikgrieppatiënt naar de andere gereden.

Hij beweerde dat hij haar buik zowel gepalpeerd, gepercuteerd als geausculteerd had. Omstanders beweerden echter dat hij slechts zijn stethoscoop op haar buik had gezet en knorrig gedrag had vertoond. Een ‘beginnende maag-darminfectie’ was zijn diagnose en omdat hij ‘soepele buik’ had opgeschreven, woog zijn woord zwaarder dan dat van de klager.

Volkomen terecht dat het hoogste tuchtcollege iets verder keek dan zijn neus lang was en ook de uiteindelijke diagnose meenam in zijn oordeel. ‘Buikpijn’ blijft de aap in de geneeskunde. Negen op de tien keer valt het mee, maar om die ernstige pathologie van de tiende eruit te halen, moet je ook na de zoveelste patient met buikgriep toch steeds weer die buik goed onderzoeken. Dat wordt niet voor niets aan studenten zo geleerd. En natuurlijk alleen dié zaken in het dossier opschrijven die je als arts kunt waarmaken. Gewoon niet liegen. Als artsen onzin opschrijven, dwaalsporen uitzetten en er daardoor iatrogene schade ontstaat, is de strafmaat van ‘waarschuwing’ wat ons betreft nog erg mild.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 20 december 2007 - (ingekort door redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2007/032 van A, wonende te B, appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. A.L.M. Simons, advocaat te Gulpen, tegen C, huisarts, werkzaam te D, verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. A.H. Blok, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A - hierna te noemen klaagster - heeft op 12 augustus 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen huisarts C - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 december 2006, onder nummer 05126a heeft dat college de klacht afgewezen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten

‘2. De feiten

Klaagster is op 21 december 2001 thuisgekomen, nadat zij in het ziekenhuis in G aan een hernia was geopereerd. In de nacht van 22 op 23 december 2001 ontwikkelde zij klachten, waarna zij contact heeft opgenomen met de huisartsenpost te H. Daar zijn domperidon-zetpillen voorgeschreven van 60 mg, die door een taxi bij klaagster thuis zijn bezorgd. De zetpillen hielpen niet, waarna wederom contact is opgenomen met de huisartsenpost. Verweerder had op 23 december 2001 vanaf 8.00 uur dienst als visiterijdend arts en kreeg van de huisartsenpost te H het verzoek om een huisbezoek af te leggen bij klaagster. Dat heeft verweerder gedaan. Verweerder heeft later die dag, bij terugkeer op de huisartsenpost, het volgende waarneembericht opgesteld: “Pas geopereerd aan hernia, nu hoofdpijn, misselijk, vannacht recept domperidon gekregen, braken, +, geen diarree, geen temp, RR 140/70, pols 72 Perist ++ , buik soepel, meningeaal gb. (…) domperidon continueren, paracetamol supp. observeren.” Klaagster is later die dag door een kennis met de auto naar het ziekenhuis in G gebracht, waar zij rond 12.30 uur aankwam en nog diezelfde middag is geopereerd. Er werd een exploratieve laparotomie uitgevoerd, waarbij de diagnose is gesteld van een mesenteriale ischemie van het ileum en het colon ascendens. Daarna is een darmresectie uitgevoerd. Klaagster heeft op 14 mei 2002 een klacht ingediend tegen verweerder bij de Klachtencommissie Huisartsenzorg I. Deze heeft de klacht in haar uitspraak van 22 april 2003 ongegrond verklaard.’

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

‘3. Het standpunt van klaagster en de klacht
Klaagster is van mening dat verweerder op 23 december 2001 onvoldoende aandacht heeft besteed aan haar klacht, de anamnese niet voldoende heeft uitgediept en vooral volstrekt onvoldoende onderzoek heeft verricht, waardoor hij de ernst van de situatie - daarbij überhaupt weinig of geen aandacht hebbend voor de klinische situatie respectievelijk het klinische beeld hetwelk klaagster vertoonde - volkomen heeft onderschat. Nog daargelaten de misplaatste uitlatingen welke hij zich heeft laten ontvallen heeft hij naar maatstaven van normaal vereiste huisartsenzorg volstrekt ondermaats gehandeld. Klaagster verwijt verweerder niet dat hij de diagnose mesenteriale trombose heeft gemist, maar dat hij niet de hem ter beschikking staande diagnostische middelen heeft aangewend en daarbij het klinische beeld volledig heeft onderschat. De eerste hulpvraag door klaagster is kennelijk afgehandeld door een vrouwelijk persoon, niet zijnde arts. Daarbij is medicatie voorgeschreven zonder tussenkomst van de dienstdoende arts. Vervolgens zijn diverse hulpvragen door de zoon van klaagster ten onrechte niet beantwoord met een omgaand bezoek door een arts, ja werd hem zelfs voorgehouden wat hij wel niet dacht toen hij de spoedlijn gebruikte. De huisartsenpost heeft het volkomen laten afweten. Een en ander heeft geleid tot de komst van een arts ongeveer acht uur na de eerste hulpvraag. Verweerder draagt voor deze gang van zaken medeverantwoordelijkheid. Klaagster licht haar klacht als volgt toe. Na herhaalde telefoontjes met de huisartsenpost kwam uiteindelijk, om 8.30 uur, verweerder. Hij stelde zich wat moeilijk verstaanbaar voor en vroeg klaagster wat er aan de hand was. Klaagster zat voorovergebogen op de bedbank, het hoofd in de handen. De arts pakte zijn stethoscoop tilde het nachthemd van klaagster op en plaatste zijn stethoscoop op de onderbuik van klaagster. Na even op een plaats te hebben geluisterd, borg hij zijn stethoscoop weer op met de woorden: “het pruttelt goed”. Hij mat vervolgens de bloeddruk. Omdat verweerder geen thermometer bij zich had en de zoon van klaagster opperde dat zijn moeder koorts zou hebben vroeg verweerder aan de zoon/dochter of zij de koorts hebben gemeten, terwijl hij zijn spullen inpakte. Terwijl verweerder de pogingen van zoon en dochter om hun moeder de temperatuur op te nemen aanzag zei hij: “mevrouw, wordt het niet eens tijd dat u zich bij elkaar raapt? U hebt een eenvoudige buikgriep, misschien een virale infectie. U krijgt zo meteen paracetamol van mij en dan is het zo weer over.” Na uitschrijven van het recept - op receptenpapier van de arts J - wenste hij klaagster beterschap en verliet de woning.

4. Het standpunt van verweerder
Verweerder had die zondagmorgen dienst als waarnemend huisarts/visitearts bij de centrale huisartsenpost te H. Kort na aanvang van zijn dienst omstreeks 8.00 uur is verweerder door de assistente verzocht een visite af te leggen bij klaagster in verband met buikpijn, braken en het feit dat eerder gebruikte zetpillen onvoldoende resultaat hadden gehad. Verweerder heeft zich aanstonds naar de woning van klaagster begeven, waar hem bij aankomst werd meegedeeld dat klaagster enige dagen eerder was geopereerd aan een hernia en recentelijk ontslagen was uit de K in L. Ook werd aangegeven dat zij sinds enkele dagen last had van buikpijn en misselijkheid en dat zij sinds een dag ook moest braken. Er was geen sprake van diarree of koorts, wel van hoofdpijn. Er was nog geen pijnmedicatie gebruikt behoudens een domperidon-zetpil, hetgeen niet tot merkbare verbetering had geleid. Bij lichamelijk onderzoek constateerde verweerder een normale bloeddruk en een regulaire pols. Bij abdominaal vervolgonderzoek werd bij auscultatie een normale peristaltiek vastgesteld. De stethoscoop kon normaal diep in de buik gedrukt worden. Bij percussie werden geen afwijkingen geconstateerd en bij palpatie was sprake van een soepele buik zonder defense musculaire. Van meningeale prikkeling in de vorm van nekstijfheid was evenmin sprake. Verweerder heeft klaagster en de aanwezige familieleden aangegeven dat hij dacht aan een beginnende maag-darminfectie, die op dat moment in de regio veel voorkwam. Verweerder adviseerde het gebruik van domperidon bij misselijkheid voort te zetten, paracetamolzetpillen tegen de pijn te gebruiken en het beloop te observeren, waarbij ingeval van verandering of toename van de klachten opnieuw telefonisch contact moest worden opgenomen. Verweerder was niet op de hoogte van en droeg geen verantwoordelijkheid voor de organisatie van de huisartsenpost en de reactie van die post op telefonische verzoeken van de zoon van klaagster. Het lichamelijk onderzoek was voldoende. Er waren geen aanwijzingen voor een “acute buik”. Een beginnende mesenteriale trombose is een zeer moeilijk te onderkennen ziektebeeld. Verweerder herkent zich in het geheel niet in het van hem geschetste beeld. Dat op het recept de naam van J is vermeld, vloeide voort uit het feit dat verweerder diens praktijk kort voordien had overgenomen en nog van het receptenpapier van J gebruikmaakte.’

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘5. De overwegingen van het college

5.1 Het tuchtcollege dient bij de beoordeling van de klacht uit te gaan van objectief vast te stellen feiten. In dat kader is het waarneembericht relevant, dat verweerder op 23 december 2001, direct na terugkomst op de huisartsenpost, heeft opgesteld. Uit dat bericht, waarvan de inhoud hiervoor sub 2 is weergegeven, blijkt niet dat verweerder klaagster volstrekt onvoldoende heeft onderzocht. Klaagster heeft ter onderbouwing van haar klacht verklaringen overgelegd van haar man, haar zoon, haar dochter en een vriendin van haar dochter, die tijdens de visite van verweerder aan klaagster aanwezig waren. Zij verklaren allen dat verweerder de buik van klaagster niet heeft onderzocht. Dit wordt door verweerder weersproken en wordt ook niet aannemelijk geacht. In het waarneembericht van 23 december 2001 staat immers “soepele buik” en verweerder kan dit niet hebben vastgesteld zonder de buik van klaagster te hebben onderzocht. Bovendien zijn de door klaagster overgelegde verklaringen pas in januari 2005, meer dan drie jaar later, opgesteld en er is geen reden om aan deze verklaringen meer waarde te hechten dan aan het standpunt van verweerder, dat steun vindt in het nog diezelfde dag door hem opgestelde waarneembericht.

Op grond van het vorenstaande valt niet met voldoende mate van zekerheid vast te stellen dat verweerder volstrekt onvoldoende onderzoek heeft verricht en daardoor de ernst van de situatie volkomen heeft onderschat.

5.2 Klaagster beklaagt zich voorts over misplaatste uitlatingen van verweerder jegens haar. Indien verweerder echter, hetgeen hij zich overigens niet kan herinneren, al zou hebben gezegd dat klaagster “zich bij elkaar moest rapen” dan volstaat dat niet voor een tuchtrechtelijk verwijt. Dat verweerder het receptenpapier van zijn voorganger heeft gebruikt, kan bij klaagster mogelijk tot verwarring hebben geleid, maar is niet dermate ernstig, dat verweerder daarmee de tuchtnorm heeft overtreden, te meer niet nu klaagster erkent dat verweerder zich aan haar heeft voorgesteld.

5.3 Met betrekking tot de klachten over de organisatie van de huisartsenpost - wat daar ook van zij - moet worden vastgesteld dat verweerder niet betrokken is geweest bij de oprichting, inrichting en organisatie daarvan. Hij had die dag dienst als (rondrijdend) visitearts en kan ook uit dien hoofde niet (mede)verantwoordelijk worden gehouden voor de wijze waarop de huisartsenpost met telefoontjes van klaagster en haar zoon is omgegaan.

5.4 Hoewel het college begrip heeft voor de precaire situatie, waarin klaagster en haar familieleden die dag zijn komen te verkeren en de gevolgen, die dat voor klaagster met zich mee heeft gebracht, is niet komen vast te staan dat verweerder gehandeld heeft in strijd met de zorg, die hij ingevolge artikel art. 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Nu daartegen geen grieven zijn geuit, gaat het Centraal Tuchtcollege voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 staan weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Met haar beroep beoogt klaagster de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit. Klaagster concludeert - kort samengevat - tot vernietiging van de bestreden beslissing, gegrond verklaring van het beroep en het opleggen van een passende maatregel.

4.2 De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd met de conclusie klaagster niet-ontvankelijk te verklaren in haar beroep althans het beroep als (kennelijk) ongegrond te verwerpen.

Beoordeling

4.3 (…)

4.4 Kern van het verwijt dat klaagster de arts in hoger beroep maakt, is dat de arts volstrekt onvoldoende (buik)onderzoek heeft verricht en (mede) daardoor de ernst van de situatie volkomen heeft onderschat.

4.5 Bij bestudering van het waarneembericht van 23 december 2001 valt het Centraal Tuchtcollege op dat slechts hoofdpijn, misselijkheid en braken staan beschreven maar met geen woord wordt gerept over de (hevige) buikpijn van klaagster. Deze buikpijn was nu juist de aanleiding voor het dringende verzoek om een visite door de arts. Voorts blijkt niet uit het waarneembericht dat de temperatuur is gemeten.

4.6 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat uit de enkele aantekening ‘soepele buik’ op het waarneembericht van 23 december 2001 niet kan worden afgeleid dat de arts toereikend buikonderzoek heeft verricht. Gelet op het relatief geringe tijdsverloop van ongeveer 3 tot 4 uren tussen het lichamelijk onderzoek van de arts tijdens de visite en het moment waarop klaagster is beoordeeld in de Chirurgische Klinik te G in samenhang bezien met de klachten bij binnenkomst aldaar (o.m. ‘stärksten rechtsseiten Bauchschmerzen und klinische akuten Abdomen’) alsmede de bevindingen bij de spoedoperatie (‘Es fand sich eine ausgedehnte Ischämie des Ileums bis zum Colon ascendens’) zou de arts, indien hij de buik heeft onderzocht zoals hij stelt te hebben gedaan, op zijn minst hebben moeten stuiten op de ernstige buikpijn en zou hij de peritoneale prikkeling niet hebben kunnen missen.

Mede gelet op de stellige getuigenverklaringen van de bij het lichamelijk onderzoek aanwezige echtgenoot en kinderen van klaagster, acht het Centraal Tuchtcollege aannemelijk dat de arts slechts heeft volstaan met het beluisteren van de buik met de stethoscoop (auscultatie) en de buik niet heeft gepalpeerd en gepercuteerd. Mogelijk heeft de arts te snel gedacht aan een beginnende maag-darminfectie die op dat moment veel in de regio voorkwam.

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts niet al zijn diagnostische middelen aangewend en het klinische beeld onderschat. Voorts acht het Centraal Tuchtcollege, gelet op het waarneembericht en de getuigenverklaringen aannemelijk dat de arts op ontoereikende wijze de anamnese heeft afgenomen waardoor essentiële informatie (zoals onder meer de loze aandrang tot urineren en het met tussenpozen wegraken van klaagster) bij de arts kennelijk niet is doorgedrongen.

Voorts is kennelijk bij de anamnese ook niet naar voren gekomen dat klaagster na haar herniaoperatie tien dagen in het ziekenhuis had verbleven wegens bloedstollingsproblemen (antifosfolipiden­syndroom) waarvoor zij het middel Ascal gebruikte. Alles in onderlinge samenhang beschouwend heeft klaagster van de arts niet de vereiste geneeskundige zorg en aandacht gekregen waarop zij aanspraak kon maken. Dit acht het Centraal Tuchtcollege tuchtrechtelijk verwijtbaar hetgeen het opleggen van de maatregel waarschuwing rechtvaardigt.

4.7 Het voorgaande betekent dat dit klachtonderdeel gegrond is en de beslissing waarvan beroep voor dat deel moet worden vernietigd. Voorts bepaalt het Centraal Tuchtcollege dat deze beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend, op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden gepubliceerd.

4.8 Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep echter alleen voor zover het klachtonderdeel betreffende het ontoereikende onderzoek ongegrond werd verklaard;

en opnieuw rechtdoende:

- verklaart dit klachtonderdeel op de gronden zoals omschreven in rechtsoverweging 4.6 alsnog gegrond;

-  legt aan de arts deswege de maatregel van waarschuwing op;

- bekrachtigt de bestreden beslissing voor het overige.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raad­kamer door mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij en mr. M. Wigleven, leden-juristen, en B.P.M. Schweitzer en M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten, en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 20 december 2007, door mr. E.J. van Sandick, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

Volledige tekst uitspraak 2007/032