Publiek huis in aanbouw

Het academisch ziekenhuis en de medische markt

Kwetsbare onderdelen van de zorg, zoals onderwijs, onderzoek en de zorg voor patiënten met zeldzame ziekten, dreigen op de vrije markt te worden vertrapt. Alle reden om de academische ziekenhuizen met deze publieke taken te beladen. Samen met de regionale partners natuurlijk.

‘Marktwerking in de medisch-specialistische zorg’ is de titel van het recente rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. De belangstelling ervoor was zo groot dat de inhoud ervan al in de krant stond voor het rapport aan de minister was aangeboden. Noodgedwongen gelastte de raad de ceremoniële openbaarmaking maar af. Het zou echter jammer zijn als daarmee de berichtgeving over het rapport beperkt zou blijven tot wat in de kranten stond. De nota is belangrijk omdat deze niet alleen maar de loftrompet steekt over de marktwerking, maar ook ingaat op de noodzaak om kwetsbare delen van de zorg daarvan te vrijwaren. Dat betreft dan vooral de traditioneel academische functies, zoals de zorg voor patiënten met zeldzame ziekten en met ingewikkelde problematiek, het ontwikkelen van nieuwe vormen van diagnostiek en therapie, en het opleiden van artsen, verpleegkundigen en paramedici. In vakjargon: topreferentie, research en development (R&D), en opleiden (zie kader). Het dilemma dat de raad aan de orde stelt, is: besluiten we deze functies toe te bedelen aan de Universitaire Medische Centra (UMC’s) of gooien we ze op de markt, met als resultaat dat ook andere ziekenhuizen delen van deze functies kunnen uitoefenen? Voor de toekomst van de zorg is de oplossing van dit dilemma van groot belang.

Gesloten netwerk

In de deelstudie ‘Anticiperen op marktwerking’ wordt het begrip ‘closed shop’ veelvuldig gebruikt. In interviews met bestuurders van het Erasmus Medisch Centrum, het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg en het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis wordt het beeld gecreëerd van een gesloten netwerk van academische ziekenhuizen, dat zich verzet tegen de toetreding van topklinische en categorale centra tot het walhalla van de academische zorg. Deze nieuwe spelers verlenen op deelgebieden topreferente zorg, begeven zich op het terrein van R & D en ontwikkelen nieuwe opleidingen op het medisch en paramedisch domein.

De vraag is of de schrijver van de deelstudie zich niet heeft laten verleiden tot generalisaties op basis van gesprekken met enkele geselecteerde partners. De constatering ‘Topklinische ziekenhuizen formuleren meer en vergaande academische pretenties en ambities en worden daarmee meer concurrerend voor academische ziekenhuizen’ gaat ongemerkt over in ‘Topklinische ziekenhuizen gaan steeds vaker taken vervullen die nu door academische ziekenhuizen worden gedaan’. In deze deelstudie wordt dat toegejuicht. In de aanbeveling komt dit terug: ‘Het uitoefenen van een functie moet niet verbonden zijn aan historisch gegroeide en geïnstitutionaliseerde (machts)posities.’ De closed shop moet worden opengebroken.

In de achtergrondstudie ‘Health Care Market Reforms and Academic Hospitals in international perspective’ worden de zaken in breder perspectief geplaatst. Gewezen wordt op de desastreuze gevolgen van de marktwerking - via managed care - op de academische geneeskunde in de Verenigde Staten. Ook de ontwikkelingen in Duitsland en België worden beschreven. De conclusies over de markt zijn helder: ‘Een aantal opdrachten van de academische ziekenhuizen vertoont nu eenmaal een publiek karakter en deze producten en diensten kunnen via een marktsysteem nooit in een efficiënte hoeveelheid worden geproduceerd.’ Dat klinkt wel economisch, maar het zegt eigenlijk dat een land er goed aan doet functies als superspecialistische zorg, onderwijs en klinisch onderzoek toe te bedelen aan een beperkt aantal instituten. Gebeurt dat niet, dan introduceert men misschien meer competitie, maar betaalt men de prijs van de waste of resources door verdunning van expertise en infrastructuur. Op meerdere plaatsen dure voorzieningen instandhouden zonder dat deze volledig worden benut, leidt tot hogere kosten. De overheid heeft de academische ziekenhuizen ingesteld om de positie van een public house te garanderen.

Genuanceerd advies

Het zal voor de raad niet eenvoudig zijn geweest met zulke tegengestelde meningen om te gaan. Het advies is dan ook genuanceerd. Geen marktwerking voor topklinische en topreferente verrichtingen, opleidingen en de onderzoek- en ontwikkelfunctie, dat is de duidelijke conclusie. Minder helder is hoe het met deze functies dan wél moet. Er wordt gepleit voor een vorm van planning en voor specifieke bekostiging, waarbij met een apart academisch budget wordt voorzien in een continuering van de status aparte van de academische ziekenhuizen. De opleidingsfunctie moet ook apart worden gefinancierd en voor de topklinische ziekenhuizen moet er een case-mix-toeslag komen.

Ten slotte dient de werking van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) meer te worden toegepast. Met deze beide laatste maatregelen wordt recht gedaan aan de bijzondere zorg die in topklinische ziekenhuizen wordt gegeven. Dit alles naast de invoering van de diagnose-behandeling-combinaties. De lezer bekruipt het gevoel dat we zo in het poldermodel zijn beland, inclusief de daaraan verbonden bureaucratie.

Duivels dilemma

Het is eerlijk gezegd ook een duivels dilemma. De herziening van het zorgstelsel gaat ervan uit dat de combinatie van vraagsturing en marktwerking leidt tot goede zorg voor de laagst denkbare prijs. Dat is nodig om een brede en toch betaalbare collectieve verzekering, een Nederlandse verworvenheid, te handhaven en daaraan hechten bijna alle partijen zeer. De politieke druk probeert tegen te houden dat delen van de zorg buiten de markt worden geplaatst. Tegelijkertijd weten we dat er kwetsbare onderdelen zijn die in een markt met particulier winstbejag een noodlijdend bestaan gaan lijden. Een paar voorbeelden.

Het begrip ‘weesgeneesmiddelen’ is uitgevonden voor middelen die de industrie vanuit het perspectief van de markt niet ontwikkelt. Krijgen we straks ‘weespatiënten’, die zo duur zijn dat verzekeraar en ziekenhuis er geen contracten over afsluiten?

Stel, er breekt SARS uit. Zijn er ziekenhuizen waar voldoende infectiologische en virologische kennis beschikbaar is om snel de juiste diagnostiek te stellen, protocollen te ontwikkelen en passende maatregelen te treffen zodat verdachte patiënten direct kunnen worden verwezen? Kunnen deze ziekenhuizen het zich  permitteren om enkele IC-bedden leeg, maar wel bemenst te houden?

Sommige medische handelingen lijken net zo goed door niet-artsen te kunnen worden verricht, mits dezen daar goed op worden voorbereid. Voorbeelden hiervan zijn de nurse practioner en physician assistant, beroepen die in eerste instantie zijn ontwikkeld in de academische centra. Zijn er instellingen die voldoende onderwijskundige infrastructuur en expertise paraat hebben om de nieuwe curricula te ontwikkelen en uit te proberen?

Concentratie

Academische functies zijn voor ziekenhuizen interessant. Ze vormen een uitdaging voor en verlenen status aan de professionals. Door de aantrekkelijkheid van deze functies blijven ze in een marktsituatie vanzelf overeind. Ik betwijfel dat zeer, maar áls dat zo is, dan gaat dit wel ten koste van expertise en infrastructuur en dus, zeker bij schaarste van middelen en mensen, ook van kwaliteit. Wij zouden dit als samenleving niet moeten willen. Zeer gespecialiseerde zorg, R & D en opleiden zijn het efficiëntst en kwalitatief goed te bedrijven als de verantwoordelijkheid ervoor bij een beperkt aantal instellingen wordt gelegd.

Een voorbeeld om de noodzaak voor concentratie te illustreren. Een net opgeleide chirurg in een groot algemeen ziekenhuis wil oesophaguscarcinoomchirurgie bedrijven. Zo kort na een opleiding in een gespecialiseerd centrum beschikt hij over deze vaardigheden. Het is echter de vraag of het verstandig is om dit te willen. Deze ‘jonge klare’ is misschien de enige binnen de maatschap die dit kan. De verwante specialisten en afdelingen functioneren prima, maar hebben deze ambitie niet. Een multidisciplinaire aanpak en continuïteit in het geval van complicaties zijn daardoor niet gewaarborgd.

Het publieke huis

Een Universitair Medisch Centrum is het publieke huis voor topreferente zorg, research en development, en onderwijs en opleiding. Ook in de toekomst moeten UMC’s daartoe geoormerkte middelen krijgen, waarover nadrukkelijk verantwoording wordt afgelegd. Die middelen moeten echter wel kunnen groeien. Dat gebeurt nu niet. Het academisch budget is in 2002 - behoudens loon- en prijscorrectie - niet gegroeid, terwijl in dat jaar de volumestijging in de zorg aanzienlijk is geweest. Dat betekent de facto dat Nederland nu al relatief minder aan deze publieke taken uitgeeft dan daarvoor.

Dit publieke huis mag en kan geen besloten buurtcentrum zijn. Het is volstrekt duidelijk dat de algemene ziekenhuizen een belangrijke rol moeten spelen bij het onderwijs en de opleiding, een rol die naar grootte en ambitie kan variëren. Diplomafinanciering van de vervolgopleidingen via goede regionale afspraken ligt - net als een basisfinanciering - voor de UMC´s voor de hand.

Met een overigens beperkt aantal grote algemene ziekenhuizen wordt de topklinische functie gedeeld. De samenwerking op dit terrein is niet van vandaag; denk maar aan de aids-centra en de traumacentra. Financiering van deze welomschreven functies kan worden gevonden via de WBMV (indien vergunningen zinnig zijn) of de DBC’s. Dit laatste is in de Stuurgroep DBC ook afgesproken.

Ten slotte is ook voor de R & D-functie samenwerking nodig, met name voor het klinisch onderzoek. Voor het ontwerpen, analyseren en kwalitatief begeleiden van studies is een basisfinanciering voor de UMC’s noodzakelijk. Aanvullende financiering voor alle deelnemers kan worden gevonden langs de lijn van het programma Ontwikkelingsgeneeskunde, zoals dat tot voor kort goed heeft gefunctioneerd.

Blijven kiezen voor de UMC’s als public house biedt nieuwe kansen. Samenwerking groeit als de partners

helderheid hebben over elkaars positie. Het is gemakkelijker grenzen te passeren wanneer over de identiteit aan beide kanten van de grens geen fundamentele discussie meer woedt. Academische

ziekenhuizen zijn anders dan algemene ziekenhuizen en zullen dat blijven, maar dat staat een vruchtbare samenwerking niet in de weg, zoals op veel plaatsen in Nederland wordt geïllustreerd.

Essentieel is nu dat het niet bij woorden blijft. In het enthousiasme over de nieuwe zorgmarkt blijven de publieke functies nogal eens buiten beeld. De UMC’s hebben een goede regeling gemaakt: van de bekostiging van de

academische functies tot aan de ontbindende voorwaarde voor deelname aan het DBC-traject. Het is nu hoog tijd ook aan het publieke huis serieus te gaan bouwen.

prof. dr. G.H. Blijham,
hoogleraar interne geneeskunde, voorzitter Raad van Bestuur UMC Utrecht

Correspondentieadres: e-mail:

C.A.M.Visser@azu.nl

, telefoon:  030 250 6377

ZORGTYPEN

Basiszorg is de zorg die elk algemeen ziekenhuis biedt. Het gaat om relatief eenvoudige, veel voorkomende en duidelijk afgebakende problemen.

Onder de topklinische zorg valt bijzondere zorg die alleen mogelijk is in ziekenhuizen met een speciale vergunning. Meestal gaat het om dure behandelingen waarvoor geavanceerde apparatuur, bijzondere voorzieningen en specifieke deskundigheid nodig zijn.

Topreferente zorg vindt men alleen in academische ziekenhuizen. Dit is zeer specialistische zorg voor patiënten die zeldzame, moeilijk te diagnosticeren en/of moeilijk te behandelen aandoeningen hebben. Het komt regelmatig voor dat deze patiënten meerdere aandoeningen tegelijk hebben die al dan niet met elkaar samenhangen. Welke therapie in hun geval effectief is, is niet op voorhand te zeggen. Het academisch ziekenhuis is voor deze patiënten hun laatste toevluchtsoord.

SAMENVATTING

l Marktwerking is niet voor alle onderdelen van de zorg gunstig: academische functies zoals de zorg voor patiënten met zeldzame of ingewikkelde ziekten, onderwijs en het ontwikkelen van nieuwe vormen van diagnostiek en therapie zijn vooral kwetsbaar.

l Het dilemma is of deze zorg aan de Universitaire Medische Centra moet worden toebedeeld of aan de markt kan worden overgelaten.

l Omdat in een vrije markt kwaliteitsverlies op de loer ligt, is de concentratie van deze specifieke zorg in een beperkt aantal instellingen wenselijk.

l Academische ziekenhuizen zouden in een commercieel stelsel een aparte publieke status moeten houden met voldoende budget.

l Samenwerking met algemene ziekenhuizen moet blijven bestaan en zelfs worden geïntensiveerd.