U bent nu hier:

Behandeling claim in eigen hand

Publicatie Nr. 42 - 21 oktober 2010
Jaargang 2010
Rubriek Artikelen
Auteur M.G. Roessingh
Pagina's 2102-214

Zorgvuldige schadeafwikkeling hoort ook bij goede zorg

Bij het afwikkelen van schadeclaims heeft de verzekeraar nu alle touwtjes in handen. Een slechte zaak, zo blijkt uit het rapport over de disfunctionerende neuroloog in Twente. Het eenzijdige financiële belang van de verzekeraar staat het verlenen van goede zorg in de weg.

De commissie-Lemstra II heeft onderzoek gedaan naar het bestuurlijk handelen van de raad van bestuur van Medisch Spectrum Twente (MST) omtrent het disfunctioneren van een neuroloog. Daarbij is vastgesteld dat gedupeerde patiënten jarenlang aan hun lot zijn overgelaten. Het rapport van de commissie, getiteld ‘Heel de patiënt’, geeft enigszins antwoord op de vraag hoe dat heeft kunnen gebeuren, maar niet waarom het is gebeurd.

Beeld: Getty Images Beeld: Getty Images

Het antwoord op die vraag moet worden gezocht in de definitie van ‘goede zorg’. Dat die verder gaat dan adequate medische behandeling is inmiddels breed geaccepteerd. Ook zaken als correcte bejegening, acceptabele wachttijden en bereikbaarheid tellen mee. Lemstra II toont aan dat goede zorg ook betrekking heeft op het behandelen van schadeclaims. Dit omdat de manier waarop met de gevolgen van mogelijk incorrect medisch handelen wordt omgegaan, de relatie tussen arts en patiënt beïnvloedt.

Strijdige belangen
Complicerende factor is dat het behandelen van claims niet tot de kerntaken van een zorgverlener behoort. Die besteedt dit maar wat graag uit. Hierbij worden twee dingen uit het oog verloren. In de eerste plaats dat de zorgverlener zelf verantwoordelijk is voor de manier waarop hij met schadeclaims omgaat. Het feit dat een verzekering de aansprakelijkheid voor schade van een patiënt dekt, is voor de patiënt niet relevant. In de tweede plaats wordt vaak vergeten welke functie een verzekeraar vervult, namelijk het met premies creëren van een zo groot mogelijke pot met geld waaruit zo min mogelijk schade moet worden vergoed. Het belang van de verzekeraar – zo min mogelijk uitkeren – strookt daardoor niet met het belang van het ziekenhuis – het verlenen van goede zorg.

Ziekenhuizen moeten claims behandelen
volgens de eisen van goede zorg

Dit komt in ‘Heel de patiënt’ duidelijk naar voren. Daarin staat dat patiënten de bejegening door de verzekeraar als ‘afwerend, soms agressief en/of achterdochtig’ ervaren. Dit past bij een verzekeraar die haar schadelast wil beperken. Maar het past niet bij een ziekenhuis dat goede zorg wil verlenen. De eisen van goede zorg kunnen met zich meebrengen dat actief wordt gezocht naar patiënten die mogelijk schade hebben geleden. Voor een aansprakelijkheidsverzekeraar is dit volstrekt ondenkbaar.

De verzekeringsmaatschappij heeft alleen een overeenkomst met het ziekenhuis en geen verplichting tegenover patiënten. Zorgverleners moeten zich bewust zijn van deze strijdige belangen. Voor de patiënt, en overigens ook in juridische zin, is de verzekeraar immers de vertegenwoordiger van de zorginstelling. Gedrag van de verzekeraar kan aan de instelling worden toegerekend en haar raad van bestuur is daarvoor verantwoordelijk. Het uitbesteden van de claimbehandeling verandert daar niets aan.

Buitenspel gezet
Het ontbreken van het besef dat adequate claimbehandeling onderdeel is van goede zorg, is niet de enige oorzaak dat zorgverleners zich daarmee niet bezighouden. Op grond van de polisvoorwaarden heeft de aansprakelijkheidsverzekeraar de volledige zeggenschap over de inhoudelijke en procedurele behandeling van claims. Hiermee heeft de verzekeraar zijn eigen belangen veiliggesteld. Dit verhindert echter dat het ziekenhuis invulling kan geven aan zijn zorgverplichting jegens de patiënten. Het betreft een standaardbepaling waarmee het zorgverleningaspect volledig buitenspel is gezet ten faveure van financiële belangen. Het is begrijpelijk dat een verzekeraar volledige zeggenschap verlangt. Het is niet begrijpelijk dat zorgaanbieders dat accepteren.

De zorgvuldige behandeling van claims is een bestuurlijke verantwoordelijkheid die niet bij voorbaat door een verzekeringsovereenkomst mag worden ingeperkt, zo volgt uit Lemstra II. Raden van bestuur van ziekenhuizen moeten claims behandelen op een manier die voldoet aan de eisen van goede zorg. Hierover moeten zij verantwoording afleggen aan de raad van toezicht. Het overdragen van de behandeling van claims blijft mogelijk, mits ook dan de zorgvuldigheid in acht wordt genomen die
een patiënt van zijn zorgverlener mag verwachten.

Gedragscode
Een interessante vraag is of bij naleving van de recent vastgestelde ‘Gedragscode Openheid over medische incidenten en betere afwikkeling Medische Aansprakelijkheid’ (GOMA) automatisch wordt voldaan aan de eisen van goede zorg.1 Dit is niet het geval. Positief is dat in de gedragscode uitdrukkelijk staat dat uit de aard van de relatie tussen arts en patiënt volgt dat de zorgaanbieder verantwoordelijk blijft voor zorgvuldige en voortvarende afwikkeling van schade. Daaraan wordt echter toegevoegd dat de verzekeraar de verantwoordelijkheid heeft om een ingediende claim zorgvuldig en voortvarend te beoordelen en te behandelen.

Het verschil tussen de afwikkeling van schadeclaims en de beoordeling en behandeling ervan, is gekunsteld. Hierin komt het misverstand over de rol van de verzekeraar duidelijk naar voren. Zoals gezegd heeft een verzekeraar geen afdwingbare verantwoordelijkheid tegenover een patiënt. Door de verzekeraar toch een eigen verantwoordelijkheid toe te kennen, ontstaat ten onrechte de indruk dat de verzekeraar voorbij mag gaan aan de bijzondere relatie tussen arts en patiënt. Dat is geen winst voor de patiënt die schade lijdt en ook niet voor de zorgaanbieder die goede zorg wil leveren.

Daarnaast zijn de aanbevelingen in GOMA over de behandeling van schadeclaims puur procedureel. Ze voorkomen niet dat de verzekeraar alle touwtjes in handen houdt. De gedragscode lost het belangenconflict tussen zorgaanbieder en verzekeraar dus niet op.

Patiënt of tegenpartij
Een andere vraag is of de behandeling van schadeclaims vanuit het perspectief van de zorgverlener – waarbij zorg voor de patiënt centraal staat – tot hogere kosten leidt. Dat hoeft niet zo te zijn. Patiëntgerichte claimbehandeling betekent niet dat schadevergoeding wordt uitbetaald aan claimanten die daar geen recht op hebben, of dat er meer wordt betaald dan redelijk is. De vereiste zorgvuldigheid moet zich toespitsen op de manier waarop met de patiënt wordt omgegaan. In de kern brengt dat met zich mee dat de patiënt als patiënt wordt behandeld en niet als tegenpartij. In dat geval is de kans groter dat hij zich redelijk zal opstellen en eerder bereid is tot een compromis. Ook een afwijzende reactie zal hij dan eerder aanvaarden. Een patiëntgerichte benadering van claims kan op die manier gunstig uitpakken voor aansprakelijkheidsverzekeraars.

In eigen hand
De raad van bestuur van het MST heeft inmiddels haar verantwoordelijkheid genomen. De instelling benadert ex-patiënten van de neuroloog nu actief, en handelt claims onder 10.000 euro zelf af, zonder tussenkomst van de verzekeraar. Feitelijk is voor dat deel van de schadegevallen de rol van de verzekeringsmaatschappij geëlimineerd. Kennelijk is dat nodig om de claims af te handelen op een manier die de raad van bestuur zorgvuldig acht. Dit roept de vraag op of het MST niet de behandeling van alle schadeclaims bij deze verzekeraar moet weghalen.

De commissie-Lemstra II heeft het MST aanbevolen haar aansprakelijkheidsverzekering zodanig aan te passen dat zij kleine schades zelf mag afhandelen. Het is te hopen dat ook andere zorgaanbieders deze aanbeveling overnemen. En sterker: zorgaanbieders moeten bij álle schadeclaims zorg gaan dragen voor een wijze van behandeling die past binnen de context van de arts-patiëntrelatie. Dit is het best gewaarborgd als ze de behandeling zoveel mogelijk in eigen hand houden. Zorgverlening is te belangrijk om uit handen te geven aan een aansprakelijkheidsverzekeraar.

mr. M.G. Roessingh, advocaat gezondheidsrecht, Benthem Gratama advocaten te Zwolle

Correspondentieadres: mgroessingh@benthemgratama.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.

Bij Benthem Gratama Advocaten zijn geen zaken in behandeling die direct of indirect betrekking hebben op de zaak van de disfunctionerende neuroloog in Medisch Spectrum Twente.

 vindt u bij dit artikel op www.medischcontact.nl.

Samenvatting

  • Het rapport ‘Heel de patiënt’ van de comissie-Lemstra II onderstreept dat het adequaat behandelen van schadeclaims onderdeel is van het verlenen van goede zorg.
  • Een aansprakelijkheidsverzekeraar heeft een eigenbelang waarbij goede zorgverlening niet op de voorgrond staat.
  • Zorgverleners moeten actief zorg dragen voor adequate reacties op claims. Dit mag niet door een verzekeringsovereenkomst worden ingeperkt.

Klik hier voor een PDF van dit artikel

Literatuur

1. Lutke Schipholt I. Fout toegeven betekent niet per se betalen. Medisch Contact 2010; 25: 1176.

Eerdere MC-artikelen over dit onderwerp:

  • Een systeem waarmee de patiënt openheid krijgt over een medische fout, leidt tot een daling van het aantal schadeclaims. Dat bleek in een Amerikaans universiteitsziekenhuis.
  • Jaarlijks lopen patiënten schade op door medische fouten. De afhandeling van schadeclaims kan lang duren.
  • De inmiddels beruchte Twentse neuroloog staat bepaald niet alleen. Honderden disfunctionerende specialisten worden, door onmacht van de omgeving, nog te lang ongemoeid gelaten.
  • Ondanks veel en gefundeerde kritiek stuurde het demissionaire kabinet het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg in juni naar de Tweede Kamer. De wet moet een aantal bestaande wetten vervangen, maar waarom eigenlijk? Er verandert niet veel door, en wát er verandert is een achteruitgang.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftoverzicht | Nieuwsbrief

Laatste reacties:

    Wat ziet u?

    Reactie: 'Afstaande paravertebrale lijnen thv th8-11. Paravertebraal hematoom bij fractuur th9 of 10.'     


    Kamer wil onderzoek naar zorgmijden

    Reactie: 'De reactie van Minister op het "Zorgkostendebacle"van de Groene onderzoeksredactie bevat een litanie...'  »»
    Reacties: 2 reacties


Meer op de reactiepagina »

Tweets

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd